结合圆运动浅谈痛风论治

赵衍振，樊冰

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学第一附属医院，山东 济南）

0 引言

“痛风”是由于体内嘌呤代谢障碍、尿酸的生成太过或排泄不及，血中尿酸浓度过高，致使单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和或皮下等部位，引起急慢性炎症和组织损伤，属于代谢性风湿病范畴。属祖国医学“历节”“痹证”“白虎病”等范畴。临床上以高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石形成为特点，病程缠绵难愈，严重者可致关节畸形及功能障碍、急性梗阻性肾病或痛风性肾病。流行病学研究显示，痛风在美国的发病率为3.9%，英国发病率为1.4%-2.5%，法国发病率为0.9%，新西兰发病率为6.1%，由于生活质量的提高，饮食结构的改变，世界范围内痛风的患病率逐年上升，且有年轻化趋势[1]。

西药有促进尿酸排泄、抑制尿酸生成及抗炎镇痛等不同作用，但大多数药物的副作用较大，不宜长期服用，在一定程度上较难控制复发。中医药治疗痛风有一定的优势，尤其在慢性缓解期稳定尿酸和防止复发方面具有较好作用。

民国白族名医彭子益独创性的提出圆运动，并著述《圆运动的古中医学》。该学说将天地看做一个大宇宙，人身看做小宇宙，天地间包括人在内的所有生物都是圆运动的气机升降出入孕育而生。作为万物之灵的人，生活在天地的大环境，只有顺应天地气机的运转，才能生生不息。在医理上，该学说以人身“中土如轴，四维如轮”为核心，只有轴轮配合协调、有序，人体的气机才能正常运转。若中土或者四维中的任何一个环节出现问题，均可导致运动不圆，气机不调，则百病因此而生。在治疗上，注重修复圆运动中失常的环节，使运动复圆，促进人体恢复健康。

1 圆运动学说的沿革

（1）圆运动学说起源于河图、洛书。《易经·系辞上传》指出“是故天生神物，圣人则之；天地变化，圣人效之；天垂象，见吉凶，圣人象之；河出图，洛出书，圣人则之。”河图洛书作为中国文化的根源，河图为体，洛书为用。河图象征着先天天地未分之前的浑然一气状态，洛书象征着后天五行逆运、阴阳变化的规律。清代素朴散人所著《周易阐真》曰“河图者，五行顺行，自然无为之道也[2]。”又曰“洛书者，阴阳错综，五行逆运，有为变化之道也[2]。”（2）萌芽于先后天八卦和《周易》，先后天八卦源于河洛，河洛为体，先后天八卦为用。伏義氏受“图”“书”之启发，而创阴阳以宗天地，造八卦以类万物群情[3]。《周易说卦传》指出“帝出乎震，齐乎冀，相见乎离，致役乎坤，说言乎兑，战乎乾，劳乎坎，成言乎艮。”放置一年重来看，只是夏季太阳的热，经秋降入地面之下的水中，又经春由水中升出地面上来，复为夏热，再次经秋降入地下水中，升极而降，降极而升，升降不已，以成为圆运动。（3）发展于《黄帝内经》、《伤寒论》。内经既探讨自然又探讨人体气机的运转，自然界的圆运动主要体现在人类观察天体的圆周运动及气候转变中，人体内的圆运动则为气机升降出入的有序进行、十二经气升降的正常运转。（4）完善于清代，黄元御[4]从中土圆运动来论述人体整个脏腑的气机运转。《四圣心源》指出“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣。”名家郑钦安立足水火圆运动，其《医理真传》指出“子时一阳发动，起真水上交于心，午时一阴初生，降心火下交于肾。一升一降，往来不穷，性命于是乎立[5]。”（5）成熟于清末民初彭子益著成的《圆运动的古中医学》，该书中将圆运动作为中医学术语被正式提出，且用该理论解释内经、难经、神农本草经、伤寒、温病等中医典籍，同时使得头绪纷繁复杂的中医各家学成为一个系统的有机整体。

2 圆运动理论精髓

概括为以下几点：（1）宇宙大气的圆运动，即天地宇宙阴阳五行六气、二十四节气升降浮沉的圆运动，是该理论的基础。（2）以“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”为基本原则，注重一气周流。指出中气是斡旋升降的根本，中气左旋化己土，右转生戊土；血生于脾，藏于肝，肝脾左温升；气化于胃，收于肺，肺胃右凉降；在外为营卫的圆周流动，在内则为脾胃中土的斡旋升降。（3）指出人体生病，并非邪气致病，而是人体自病，邪气只是作为诱发因素存在。倘若不是人体气机自有偏颇，邪气也不易侵犯人体而致病，即“两虚相得，乃客其形”。（4）注重体质，如《伤寒杂病论》“尊荣人”“虚劳家”“失精家”。当人体出现气血阴阳的偏颇之后，对于六气有不同的易感性，即“同声相应，同气相求”。偏于阳热之人对于属于热性的邪气有易感性，感受寒冷邪气也有热化的倾向；偏于阴寒的人亦是如此；（5）治病注重对气机的把握。注重双手脉诊法，细审阴阳气血之虚实，气机之升降之顺逆，逆者反之，顺者从之，降者升之，升者降之，注重对气机的调整，随证治之。（6）将中医学诸多学说以圆运动的理论贯通起来，在圆运动气机运转的不同方位象征着不同的各家学说，因时因地因人制宜，具体问题具体分析，不单推崇某一家。

3 圆运动与痛风

《医学六要》[6]曰“痛风，即内经痛痹，上古多外感，故云三气合而为痹。今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火，留滞经络……痛不可当，一名白虎历节是也”。《丹溪心法》[7]中朱丹溪言“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也，大率有痰、风热、风湿、血虚”。

圆运动理论则认痛风患者一气周流的状体被打破，运动不圆。原其摄入的高热量饮食不能被脾胃正常的运化吸收，反而变痰浊存于体内。影响气机升降，脾不升清，湿气下流，脾陷肝郁，郁而乘脾，则其人可出现腹痛、腹胀、腹泻、阴囊潮湿、下肢困浊、大便粘腻、小便黄浊等湿性下趋或热化之象；胃不降浊，燥热上泛，胃逆胆壅，胆胃相逼，可出现胃脘胀满、恶心呕吐泛酸、胸胁胀满、心烦易怒、口干口苦等不适。其湿热下注于筋骨之间，多流注第一跖趾关节，其次为踝、膝等。第一跖趾关节为脾经循行之分野，木陷于脾湿，郁而不升，冲击作痛，则关节红肿热痛明显，木气稍有流通则疼痛暂缓。有时则会伴随发热、乏力等症状，因脾胃乃营卫气血化生之源，脾胃不和，则营卫不和，故发热，气血不能顺利生化，则乏力。湿重着粘腻，湿热相结，如油入面，湿热难祛，关节肿痛反复发作，可由急性发作迁延为慢性关节炎，亦可出现由跖趾向上蔓延到踝、膝等关节，后期可因湿浊化形，出现痛风石，进一步郁闭气机，出现一系列的复杂症状。

4 治疗

痛风的基本病机为本虚标实，急性期湿浊毒邪郁闭木气，圆运动因实邪阻碍运行不畅，则关节红肿热痛明显；疾病进入缓解期，脾胃周运不灵，则圆运动因动力不足运行不畅，代谢废物不能及时排出体外，影响气机的运行，亦可出现关节肿痛发作。

急性期，关节红肿热痛明显，活动受限，“急则治其标”可选方如当归拈痛汤，或四妙散，四妙勇安汤等清热利湿、通络解毒等方或药物加减；亦可根据六经辨证，适当应用大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、桂枝茯苓丸、大黄牡丹汤等之类。

慢性期，关节红肿热痛几无，此时生活饮食宜寡欲清淡，同时配合中药的调整，健其脾胃，恢复升清降浊之功能，可应用参苓白术散、补中益气汤等运脾行气化湿等方或药物加减，长期小剂量饮用。

5 医案

李某，2019-07-23

主诉：左足第一跖趾关节反复肿痛2月，加重3天。

患者自述2月前因食海鲜饮啤酒后于当天夜间出现左足第一跖趾关节红肿热痛伴活动受限，自服戴芬等抗炎止痛药缓解。3天前因饮食不注意，关节肿痛发作，于当地门诊查血尿酸为460umol/L。现患者左足第一跖趾关节肿痛色红肤温高，活动受限，余关节无异常，口干口苦，脘腹胀满，面色潮红，纳眠可，大便粘腻，小便可。舌红苔黄腻，脉弦滑数。

诊断：中医诊断：痛风

湿热痹阻证

西医诊断：痛风性关节炎

治以清热利湿、活血止痛为原则，以当归拈痛汤加减：

黄芩15g 茵陈20g 苦参15g 土茯苓20g

苍术12g 白术15g 猪苓20g 泽泻20g

羌活12g 防风12g 忍冬藤20g 大血藤20g

威灵仙12g 甘草9g

7付，水煎200mL,分早晚两次饭后温服

双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75mg BID

复诊 2019-08-03

今日患者复诊，病史同前，药后症减。现患者关节疼痛几无，活动可，近日查血尿酸为400 umol/L，脘腹胀满减轻，口干口苦缓解，大便成形无粘腻感，舌质淡苔薄白，脉弦。

治疗上以四君子汤加减，固后天之本。

党参9g 白术20g 茯苓20g 陈皮15g

麦芽15g 山楂15g 神曲15g 防风12g

羌活12g 甘草9g

14付，水煎200mL,分早晚两次饭后温服案：患者面色潮红，大腹便便，嗜好肥甘厚味，同时不喜运动，则高热量饮食不能被人体正常的消化吸收,变为痰浊存留体内，影响脾胃的斡旋，木陷于土湿，郁而不舒，冲击作痛，故而关节红肿热痛。治疗上以清热利湿，活血止痛为原则,以当归拈痛汤加减，方中黄芩、茵陈、苦参、土茯苓清热燥湿；苍术、白术健脾燥湿；猪苓、泽泻利水渗湿；羌活、防风畅达木气，且风胜湿；大血藤、忍冬藤、威灵仙活血通络止痛，甘草调和诸药，同时加用抗炎止痛药物。患者复诊来时，反馈服药后腹泻较多，但无腹痛、乏力等不适，反而自觉身体比较轻松，该是体内运化不及的代谢废物通过大便排除体外，其血尿酸已经正常，痛风进入慢性缓解期，则以四君子汤加减，加用山楂、麦芽、神曲消积化滞，少佐防风、羌活祛风胜湿。