某三甲医院8年耐碳青霉烯革兰阴性杆菌院内感染特征分析

张 静 张 琪 李肖晓 叶 青

随着碳青霉烯类抗生素在临床的使用增加，国内外陆续出现了耐碳青霉烯类抗生素革兰阴性杆菌(carbapenem-resistant organism，CRO)引起感染的报道[1-2]，且呈逐年升高趋势[3]。耐碳青霉烯革兰阴性杆菌主要包括产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌和非发酵革兰阴性杆菌细菌，其中，以耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(caebapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA)、耐碳青霉烯大肠埃希菌(carbapenem-resistant Escherichia coli，CREC)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)为主。这类细菌引发的高致病率、高死亡率困扰着临床，也成为全球公共健康领域的重大挑战 ，世界卫生组织和美国疾控中心已把CRO的危险级别定为首要等级[4]。本研究旨在分析2011年至2018年淮北市人民医院 CRO的检出情况和院内感染流行病学特征，以期为持续改进耐药菌院内感染预防与控制水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 淮北市人民医院微生物室收集 2011年至2018年347 347例住院患者留取的各类送检标本包括痰、血液、尿液、分泌物、脓液、导管尖端、胸水、引流液、腹水等进行菌株鉴定，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为目标菌株。1 名患者住院期间同一部位多次送检相同标本分离出的同种菌株视为重复菌株，只计算1次。

1.2 细菌鉴定和药敏试验 微生物室对收集的临床送检标本，转种于血平皿、巧克力平皿、麦康凯平皿纯培养后，使用法国生物梅里埃VITEK 2compact全自动细菌鉴定分析系统进行菌种鉴定，目标菌株对碳青霉烯类抗菌药物中的一种耐药即可判定为耐碳青霉烯菌株，质控菌株大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，铜绿假单胞菌ATCC27853来自国家卫健委临检中心。

1.3 院内感染判定标准 根据2001年版《医院感染诊断标准》[5]判定住院患者各个系统的感染是否属于院内感染，且感染部位致病菌为CREC、CRKP、CRAB、CRPA，即判定为CRO医院感染病例。

1.4 评价指标[6]以CRO检出率评价医院CRO感染的总体情况，计算公式：CRO检出率=CRO检出菌株数/同期同种病原体检出菌株总数×100%。以CRO院内感染发病率评价2011年至2018年住院患者中新发生CRO院内感染的情况，计算公式：CRO院内感染发病(例次)率=CRO院内感染患者例(例次)数/同期出院患者总数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计分析，计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，趋势性进行linear by linear association分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRO检出情况 共分离出CRO 596 株，总检出率9.14%(596/6521)。CRO检出率从2011年至2015年持续升高，2015年检出率最高，从2016年起开始下降 ，8年来总体呈先升高后下降，经趋势性分析，差异有统计学意义(P<0.05)。2011～2018年CRPA、CRKP均呈先增长后略有下降，CRAB、CREC呈增长趋势，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2011～2018年住院患者耐碳青霉烯革兰阴性杆菌检出率%

2.2 院内感染发病率 347 347例住院患者中发生CRO院内感染223例，CRO院内感染发病率为0.06%。2011～2018年CRO院内感染发病率呈先升后降趋势，经趋势性分析，差异有统计学意义(χ2=21.416，P=0.000)。见图1。其中男性患者和年龄≥65岁患者的感染率高于女性患者和年龄<65岁的患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

图1 2011～2018年CRO院内感染发病率变化趋势

表2 不同性别、年龄患者耐碳青霉烯革兰阴性杆菌院内感染发病率比较

2.3 院内感染分布特点 CRO院内感染患者主要分布在重症医学科，占比58.74%(131/223) ；非ICU科室占比41.26%，以脑外科为主，占比27.80%(62/223)，其次是胸心小儿外科7例(3.14%)，神经内科6例(2.69%)，骨科4例(1.79%)，消化内科和普外科各3例(1.35%)，肝胆外科2例(0.90%)，其他科室共计5例(2.24%)。

2.4 院内感染患者主要部位 223例患者发生院内感染部位229例次，依次是呼吸道85.59%(196/229)、手术切口(4.04%)、血流(2.62%)、皮肤软组织(2.62%)、泌尿系统(2.18%)、颅内(1.79%)和腹盆腔组织(1.31%)。其中呼吸机相关肺炎占呼吸道感染的86.73%(170/196)，导管相关血流感染占血流感染的50.00%(3/6)，导尿管相关尿路感染占泌尿系统感染的60.00%(3/5)。

2.5 不同种类CRO菌株构成 院内感染病例中共计分离出 CRO菌株240株，占全部CRO的40.27%(240/596)，其中CRAB 检出185株，占比77.08%，CRPA、CRKP和CREC分别占比9.17%、9.58%和4.17%。

3 讨论

本研究回顾性分析了2011～2018年淮北市人民医院CRO的监测动态变迁，连续8年CRO检出率呈先增长后下降趋势(P<0.05)。其中CREC、CRPA、CRKP和CRAB检出率分别为2.02%、6.64%、7.8%和47.22%，与中国细菌耐药监测网(CHINEI)的监测结果[3]基本一致。而8年间CRO院内感染发病率先升后降，差异有统计学意义(P<0.05)。表明自2012年起实施的多措并举多重耐药菌防控策略是有效的，包括院感人员对每例多重耐药菌患者进行现场核查防控措施落实情况，2015年起多重耐药菌报告由电话报告改为参照危急值报告[7]，每年反复培训，加强了督查和反馈等措施。本研究发现CRAB在全院住院患者病原菌的总检出率居首，也是院内感染主要致病菌，占比77.08%。虽然CRKP数量不及CRAB，但其在2015年呈现迅速增长，提示其具有传播速度非常快的特点[8-9]。而有文献[10-11]证实CRKP的治疗药物有限、患者死亡率高 ，因此对CRKP应高度重视，今后应重点防控CRAB、CRKP。

通过对CRO科室分布、高发感染部位和高危人群进行分析，CRO多分布在重症医学科和脑外科，可能与脑外科收治的病情危重患者通常先在重症医学科治疗一段时间，在病情稳定后再返回脑外科有关，提示应规范转科多重耐药菌患者的管理。院内感染高发部位主要有呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、手术部位感染等，与文献[12]报道一致；可能与老年患者、男性、入住ICU、病情危重、侵入性操作较多，比如机械通气、中心静脉置管、导尿管等高危因素和高风险人群有关[13-15]。因此，明确本院CRO的主要分布及院内感染高危因素、高风险人群、主要病原菌种类，可以为今后针对性的制定院内感染防控策略提供循证依据，建议临床应根据本医院本科室最新的CRO流行病学数据，结合细菌培养与药敏结果合理使用抗生素，以减少CRO的产生；同时应开展侵入性操作及手术部位的感染防控措施依从性监测 ，以促进措施落到实处，降低CRO在院内传播的风险。