极超低出生体质量儿临床转归及危险因素分析

王国琴 范家莉 卢林阳 王 燕 王宏琴 芦玮玮 胡晓静 方继红

极低出生体质量儿(very low birth weight,VLBW)是指出生1 h内体质量<1 500 g的新生儿，其中体质量<1 000 g的新生儿又被称为超低出生体质量儿(extremely low birth weight,ELBW)，统称极超低出生体质量儿。近年来，由于临床实践的变化、产妇年龄增加以及辅助生殖技术的应用等，VLBW与ELBW的数量急剧增加[1-2]。VLBW与ELBW并发症是世界各地新生儿死亡的主要原因[3-4]，此类新生儿的生存率及其预后是目前业界关注的关键问题。为此，本研究回顾性分析安徽省儿童医院NICU近年收治的VLBW、ELBW的一般情况及临床转归，探讨影响VLBW、ELBW临床转归的相关因素，以期为提高VLBW与ELBW救治水平、降低病死率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年9月安徽省儿童医院NICU 收治的138例VLBW与ELBW，其中ELBW 15例(放弃治疗8例、转院2例、好转或治愈5例)、VLBW 123例(放弃治疗27例、转院5例、好转或治愈91例)，后期追踪显示，7例转院患儿最终均治愈出院。回顾性分析VLBW、ELBW的临床资料。纳入标准：符合第5版《实用新生儿学》[5]中VLBW、ELBW的诊断标准；排除标准：①先天性畸形患儿，②遗传代谢性疾病患儿。

1.2 临床治疗与护理 所有VLBW和ELBW均予以保暖、呼吸管理、加强喂养、预防感染等治疗措施，并给予早产儿发育支持护理。①住早产儿室，置暖箱。鸟巢式卧位，让患儿有回到妈妈怀抱的感觉。②减少强光刺激，用深色布遮盖暖箱，给患儿提供安静舒适的环境。③减少疼痛刺激，各项操作轻柔集中进行，减少对患儿的不良刺激。④注意保暖，维持患儿中性温度。⑤合理喂养，根据需要记录出入量，每日或隔日测体质量1次，评估患儿体质量情况。⑥在情况允许的条件下，模仿袋鼠的方式将患儿置于父母胸前的皮肤上，给患儿创造与父母密切接触的机会，减少陌生环境对患儿造成的不良影响。

1.3 观察指标 观察VLBW、ELBW并发症发生情况，包括：颅内出血、视网膜病变、呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、呼吸衰竭、新生儿肺炎、新生儿贫血等。资料收集内容包括：VLBW、ELBW的性别、胎龄、出生体质量、是否试管婴儿、是否双胎或多胎、临床结局，以及母亲年龄、围产期病史、既往病史等。

1.4 临床结局 好转或治愈、转院、放弃治疗。好转或治愈指患儿经临床治疗后各项实验室指标达到早产儿出院标准；转院指患儿未达到出院标准但临床建议或家长要求转至其他医院就诊者；放弃治疗指患儿家长经考虑决定不继续治疗(其中包括死亡患儿)。

2 结果

2.1 一般资料比较 本研究138例患儿中，胎龄25～36周，平均(29.42±2.08)周；患儿体质量740～1 650 g，平均(1 244.25±193.87)g；住院天数1～140 d，平均(49.34±29.19)d。96例(69.57%)患儿好转或治愈，7例(5.07%)患儿转院，放弃治疗35例(25.36%)。

2.2 VLBW与ELBW临床转归危险因素的单因素分析 经单因素分析，患儿临床转归与胎龄、体质量、双胎或多胎、母亲围产期病史以及母亲既往病史有关(P<0.05)。见表1。

表1 不同临床转归患儿危险因素的单因素分析[例(%)]

续表1

2.3 影响VLBW与ELBW临床转归的多因素logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，自变量赋值见表2，以患儿临床转归为因变量(治愈或好转及转院=0，放弃治疗=1)，赋值为0的自变量作为对照。经logistic回归分析，母亲围产期病史是危险因素(P<0.05)，患儿体质量、双胎或多胎为保护因素(P<0.05)。见表3。

表2 logistic回归分析自变量赋值

表3 VLBW与ELBW临床转归危险因素的logistic回归分析

3 讨论

ELBW与VLBW是NICU诊治和护理的重难点。本研究显示，ELBW和VLBW的生存率不容乐观，患儿易合并患有多种并发症。因此，需要了解影响ELBW、VLBW负性临床转归的多重因素，降低ELBW、VLBW的发生率，减少负性临床转归的高危因素，以增强患儿家长救治信心，减少放弃治疗率，促进积极临床转归。

随着围产医学和新生儿医学的迅速发展，ELBW与VLBW的救治及护理有了极大的提高，患儿生存及预后情况也备受关注。唐文燕等[6]研究显示，患儿好转和出院存活率仅为18.18%、66.07%，而香港VLBW存活率高达79%[7]。我国妇幼保健监测系统显示，2003～2008年共有598例ELBW与VLBW死亡[8]。本研究显示，ELBW与VLBW放弃治疗率为25.36%，其中ELBW为5.80%，低于李爱月等[9]ELBW的研究结果。

本研究结果显示，患儿体质量是其负性临床转归的保护因素，可以认为随着患儿体质量增加，其临床预后越好。相关研究[10]也证实，随着胎龄和出生体质量的增加，患儿各方面生长发育较为成熟，存活率上升，不易发生影响患儿负性临床转归的危险因素。患儿为双胎或多胎是负性临床转归保护因素的作用机制有待后续研究。

本研究结果显示，ELBW与VLBW易合并患有多种并发症，其中呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、呼吸衰竭、新生儿肺炎、新生儿贫血、颅内出血、视网膜病变为常见并发症。早产儿极易感染和患有颅脑疾病，本研究中，患病率较高的3项分别为新生儿肺炎(90例)、颅内出血(85例)以及视网膜病变(78例)。另外，有101例患儿还合并患有其他疾病，如电解质紊乱、新生儿低血糖症和心脏相关疾病等，与国内研究[11-12]结果相类似。母亲围产期病史是影响患儿临床转归的危险因素，母亲围产期病史中患病率较高的一项为胎膜早破，另有胎盘早剥、前置胎盘、妊娠高血压等其他疾病史。据多因素logistic回归分析显示，患儿放弃治疗这一负性临床转归与母亲围产期病史(胎膜早破)有关，研究[13-14]也证实，胎膜早破会造成胎儿死亡、宫内窘迫等疾病发生风险，严重影响母婴健康及预后。

值得一提的是，患儿负性临床结局除了与上述影响因素以及其生长发育成熟度、机体机能及医疗护理水平有关外，也可能与家长的抉择有关。部分家长选择放弃治疗，一方面是难以负担昂贵的治疗费用，另一方面，可能担心救治成功后患儿的远期生存质量低，因而失去继续救治信心。因此，加强此类患儿家长健康宣教以及社会关注，给予此类患儿家长一定的支持将有利于促进患儿积极临床转归。

ELBW、VLBW的生存及预后是目前业界关注的重点，改善此类患儿的生存和预后情况，需要系统地提高NICU中ELBW与VLBW的医疗护理技术水平以及改变危重患儿家长的就医理念。此外，还需加强孕前知识普及、孕期健康宣教及随访管理，减少高危因素，降低ELBW、VLBW的发生率。