肝血管平滑肌脂肪瘤诊治分析

唐均成，周渝阳，代国华，董晓灵

(重庆江津区中心医院肝胆外科，重庆 江津 402260)

血管平滑肌脂肪瘤多发生于肾，而肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)是一种罕见的间叶组织来源的良性肿瘤，临床尚缺乏对该病的诊治经验，术前误诊率高。5%～10%的HAML与肾血管平滑肌脂肪瘤同时发生，且伴有结节性硬化。HAML发病隐匿，多数患者无特殊临床表现，影像学表现差异较大，给临床诊治带来较大困难。本研究通过回顾分析我科收治的5例HAML患者的临床资料，并查阅相关文献，分析其术前误诊原因、治疗及预后情况等，旨在提高对HAML的认识，减少术前误诊并明确其诊治特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2013年2月至2019年7月我科经术后病理确诊为HMAL的5例患者临床资料。患者均为女性，年龄30～67岁，平均50.8岁，均无肝肿瘤家族病史。其中3例患者无明显症状，均为体检时行腹部B超发现肝肿瘤；1例患者因输尿管结石就诊，行腹部CT发现肝占位；1例患者因右上腹反复隐痛行腹部B超发现肝肿物。4例患者肿瘤标志物均正常，1例甲胎蛋白轻度异常(13.4 ng/mL)。5例患者术前谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素均正常；4例无病毒性肝炎病史，1例为乙肝病毒携带者。本研究经我院伦理委员会批准，患者均对治疗方式知情并签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前影像学检查 5例患者术前均行常规腹部二维超声检查。5例患者中，行超声造影检查2例，行上腹部增强CT扫描4例，行上腹部增强MRI扫描2例，使用钆塞酸二钠注射液造影剂行MRI检查1例。

1.2.2 手术方式 3例患者术前诊断考虑为肝肿瘤，1例患者考虑可能为肝腺瘤，1例患者考虑可能为肝局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia,FNH)。5例患者均在全身麻醉下行肝肿瘤切除术，根据肿瘤大小及位置，选择腹腔镜下手术或开腹手术；根据肿瘤位置选择行肝肿瘤局部切除或部分肝叶切除；根据术中情况选择是否行肝门阻断。术中均使用超声刀离断肝组织，肝切除线距肿瘤边缘至少2 cm，使用缝线或结扎夹结扎离断后肝组织断面的管道结构。术中彻底止血，观察术区无活动性出血及胆漏后，常规于肝断面放置引流管。

1.3 术后病理及免疫组化检查

所有术后标本均使用10%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，常规HE染色后于显微镜下观察。免疫组织化学采用SP两步法，高压抗原修复，DAB显色。一抗HMB45、Melan-A、CD34、SMA、S100、Ki67均购自福州迈新生物技术开发公司。结果以显微镜下观察到的棕黄色颗粒附着细胞数来判定，小于10%为阴性(-)，10%～30%为弱阳性(+)，31%～50%为阳性(++)，大于50%为强阳性(+++)。

1.4 随访

5例患者均通过电话随访，术后1个月、6个月行腹部B超及CT检查，术后1年行腹部B超检查，之后每年行腹部B超检查，观察肝肿瘤有无复发转移。

2 结果

2.1 影像学结果

5例患者肿瘤均为单发，直径2.5～8 cm，平均5.3 cm。其中2例患者包块位于左肝外叶(S2/S3)，1例位于肝S4，1例位于肝S8，1例位于右肝后叶(S6/S7)，见表1。常规二维超声检查结果显示，2例患者包块呈高回声，1例包块呈中强回声，2例包块呈低回声。超声造影提示病灶动脉期迅速增强，门脉相呈稍低增强影，延迟相呈低增强，超声造影支持肝癌诊断。上腹部增强CT检查呈典型“快进快出”影像，考虑为肝癌(见图1)，其中1例考虑为FNH，1例考虑为肝良性肿瘤(腺瘤？)。经上腹部增强MRI检查1例考虑为良性肿瘤，1例考虑为肝腺瘤，不排除有肝癌的可能。

a：S3肿瘤动脉期，可见强化明显，箭头标记处为提前强化的引流静脉；b：S3肿瘤门脉期，可见强化明显消退图1 肝S3肿瘤CT图像

2.2 手术情况

2例患者肿瘤位于左肝外叶，行经腹腔镜左肝外叶切除术；1例患者肿瘤位于肝S4，行经腹腔镜肝肿瘤切除术；另2例中1例肿瘤位于S8，1例肿瘤位于S6/S7，且肿瘤较大，考虑行腹腔镜切除困难，采用开腹肝肿瘤切平均除术。所有患者术中均行肝门阻断，手术时间98～186 min，平均(144.6±35.7)min(表1)，术中出血量50～300 mL，术后均恢复顺利，无胆漏、腹腔感染、急性肝衰竭等并发症发生。

2.3 病理及免疫组化结果

5例患者手术切除标本体积2.3 cm×2.7 cm×3.2 cm～6.5 cm×6.5 cm×8 cm，肿瘤多为类圆形，边界清楚，均无完整包膜结构，肿瘤切面呈灰黄色、黄白色、褐色(图2a)，质地中等，可见不同程度坏死或出血灶。显微镜下可见肿瘤由分化成熟的脂肪细胞、不规则的厚壁血管、平滑肌细胞按不同比例组成。免疫组化检查见肿瘤内HMB45、Melan-A、CD34、SMA表达呈不同程度的阳性；4例患者S100表达呈不同程度阳性，但1例患者为阴性；Ki67表达均较低，均为阴性。5例中HMB45、Melan-A强阳性表达各有3例(图2b、c及表1)。

表1 患者一般资料及病理特点

a：HMAL术后肝S2/S3标本；b：免疫组化示HMB45表达呈强阳性(×100)；c：免疫组化示Melan-A表达呈强阳性(×40)图2 HAML病理结果

2.4 随访结果

随访8～53个月，5例患者均按时随访，行腹部B超及腹部CT均未见肝及腹腔内肿瘤复发或转移，其中1例患者末次随访时因脑出血死亡。

3 讨论

Ishak[1]于1976年报道了第1例HAML患者，HAML多发生于中年女性，男女比例约为1∶5，且多数患者无明显临床症状，部分患者可出现腹痛或腹胀等不适，但也有突发肿瘤破裂导致腹腔内出血的病例报道[2]。本研究中5例患者均为女性，3例无明显症状，均通过体检发现，1例因输尿管结石就诊发现，1例有右上腹隐痛症状，与该病已报道的发病及临床特点相符。HAML由平滑肌细胞、脂肪细胞及畸形的血管组成，有学者按HAML的不同构成比例将其分为混合型、平滑肌型、脂肪型和血管瘤型，其中以混合型最为常见[3]。HAML组织构成的多变性导致其影像学表现呈多样性，术前诊断正确率较低，误诊率较高。

HAML的影像学诊断依据是在实质性肿瘤中发现成熟的脂肪细胞，而HAML的脂肪细胞比例为5%～90%，当脂肪细胞比例较高时，通过CT或MRI诊断较容易；当肿瘤中脂肪细胞比例较低时，CT和MRI通常无法显示出确切的脂肪信号，因此诊断较困难。在本研究中，1例患者病理检查S100呈阴性表达，提示脂肪细胞比例较低，其余患者肿瘤中脂肪细胞含量稍高，但术前通过影像学仍难以确诊。HAML在增强CT扫描的动脉期常可见明显强化，多数呈不均匀强化，这与其肿瘤成分的多样性有关。

HAML在B超下常表现为高回声或不均质的混合回声包块，在超声造影的动脉期常表现为明显的高强回声，这与原发性肝癌在超声造影动脉期的表现相似。而部分HAML在超声造影的门脉期和延迟期表现为快速出现的低回声，这与原发性肝癌在超声造影中表现为典型的“快进快出”相同，所以常被误诊为原发性肝癌。本报道中有2例患者术前行超声造影检查也被误诊为肝癌。同样，HMAL在增强CT或MRI下也可能存在与肝癌相似的影像学表现，所以容易被误诊为肝癌。本研究5例患者CT或MRI在动脉期的强化均较显著，在静脉期强化减退也较为明显，提示肿瘤的血供较为丰富，且以肝动脉供血为主，这可能是其易误诊为肝癌的原因之一。有报道显示，HMAL术前误诊为肝癌的比例甚至高达50%[4]。有学者认为，多数HAML在强化早期可发现肿瘤的引流静脉，且多数引流进入肝静脉，这也是HAML的一项特征性表现[5]。在本研究中，1例患者的CT检查可见提前强化显影的引流静脉。

HAML较为罕见，目前术前确诊率也普遍较低。本研究5例患者术前均未确诊，可能与以下方面有关：①临床医生对HAML的认识不足，缺乏临床诊治经验。术前未充分结合HAML的临床特点，如肝癌患者为男性多发，而HAML为女性多发；HAML多无特殊临床症状、病毒性肝炎病史、肝癌家族史等。因此，对HAML充分认识，熟悉其临床诊治特点，是降低其术前误诊率的首要条件。②未充分结合相关影像学检查。结合多种影像学检查，综合分析肝占位的影像学特征，如注意肿瘤周围提前强化显影的引流静脉、肿瘤假薄膜等特点可降低其误诊率[6]。在本研究中，5例患者术前以上腹部增强CT检查为主，仅2例进行了腹部增强MRI，其中仅1例应用肝特异性造影剂。其术前误诊率高可能与影像学检查不全面也有一定关系。③对肝肿瘤未行术前穿刺活检。多项回顾性研究认为，尽管结合多种影像学检查，HAML的术前确诊率仍然较低。Klompenhouwer等[2]的一项国际多中心研究显示，HAML的术前确诊率为28.2%，但术前对肝肿瘤行穿刺活检，HAML的术前确诊率可达84%，因此穿刺活检对HAML的术前确诊十分重要。在本研究中，术前考虑5例患者均为单发肝肿瘤，手术方案与肝恶性肿瘤相同，且均可通过一期手术切除，因此均未行术前穿刺活检。这避免了穿刺活检引起出血、针道转移等发生，但同时也明显降低了术前确诊率。

目前术后病理检查是确诊HAML的金标准，HMB45对HAML的确诊具有重要意义[3]。本研究免疫组化结果提示HMB45及Melan-A呈不同程度阳性表达，其中3例HMB45或Melan-A呈强阳性。此外，肿瘤中含有可表达肌动蛋白和肌间线蛋白的纺锤样及多边形细胞，因此SMA也可能为阳性。在肾血管平滑肌脂肪瘤的研究中发现，Ki67的高表达与肿瘤的恶性程度有关[7]。本研究中5例患者术后未见复发转移，可能与Ki67的表达均较低有一定关系。

手术切除是目前治疗HAML的主要方式。随着微创外科的发展，肝肿瘤腹腔镜下切除越来越普遍。洪杰海等[8]的研究表明，腹腔镜肝切除术治疗HAML安全可靠且具有微创优势。本研究中3例患者采用腹腔下肝肿瘤切除，取得了满意效果，且预后良好。但目前，已有HAML患者出现术后复发转移的报道。Dalle等[9]报道了首例HAML患者在肿瘤切除术后5个月出现复发伴肝内多发转移和门静脉癌栓形成。Klompenhouwer等[10]在一项多中心的回顾性分析中随访发现，38例HAML患者有2例在术后1年左右复发，术后复发转移率高达10%。Wang等[11]报道了1例HAML患者在切除术后3年复发，最终行肝移植治疗并取得了较好的效果。因此，HAML有一定的潜在恶变可能。本研究中，5例患者均未发现复发转移，可能与随访时间有限和病例数量相对较少有关。目前也有对HAML行经肝动脉化疗栓塞治疗、射频消融、化疗等的报道[10，12]，但治疗效果有一定争议。也有研究认为对于穿刺活检已明确、瘤体直径小于5 cm且无病毒性肝炎的HAML患者可行随访观察[13]。当然，由于HAML的潜在恶性特性，不管采取哪种治疗手段，患者都应该进行严格的随访和复查。

综上所述，HAML患者多为女性，无明显症状，发病较隐匿，多通过超声或CT检查发现肝肿物。但其术前影像学检查的差异较大，导致术前诊断困难，误诊率较高。病理及免疫组化检查仍是HAML的主要确诊手段，穿刺活检是降低术前误诊率的重要手段。对于诊断明确的HAML及术前难以确诊的肿瘤，目前仍建议行积极手术治疗，且大多数HAML的预后良好；但由于其潜在恶性的特点，在积极手术治疗的同时，术后随访也非常重要。