日本医保经办管理机构两次改革的比较及启示

马艺方

（中国社会科学院大学研究生院 北京 102488）

2020年2月25 日，中共中央，国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，其中对医保经办管理提出了多项要求。比如，在筹资机制方面，要求巩固提高统筹层次，并全面做实基本医疗保险地市级统筹，推进省级统筹；在管理服务方面，要求加强经办能力建设，推进经办机构法人治理。日本的医疗保险制度是世界上建立时间较早、发展较为成熟的社会保险制度之一，并在医保经办管理方面进行了多次机构改革。整体而言，当前日本医疗保险以自治机构经办为主、政府经办为辅，强调“保险人”的身份与职能以及法人化的治理模式。在我国进一步深化医保制度改革的过程中，有必要对日本医保经办管理机构的改革经验进行研究与借鉴。

1 日本医保经办管理机构总览

明治维新后，日本民间逐渐兴起了医疗互助的风潮，在纺织、铁路、钢铁等行业自发建立了医疗互助基金，工人缴纳一定的费用，以便在患病、受伤和丧亲时能互相提供财务帮助。这便是日本医保经办管理机构的早期雏形。

在类型上，当前日本医保经办管理机构可归为地方政府与自治组织两大类，共六种。一是全国健康保险协会，负责由中小企业职工参加的协会健康保险（下文简称协会健保）和船员保险；二是健康保险组合，负责由大企业职工参加的组合健康保险；三是共济组合，负责由公务员和学校教职员参加的共济组合保险；四是地方政府，负责由农民、退休人员、非正式雇员等居民参加的市町村国民健康保险（下文简称市町村国保）；五是国民健康保险组合，负责由自雇人员参加的组合国民健康保险；六是广域联合，负责75岁以上老年人参加的后期高龄者医疗保险。其中，市町村相当于基层地方政府，而下文将出现的都道府县则属于介于中央政府与基层政府之间的地方政府。

在数量规模上，由于日本医保经办管理机构源于自发形成的互助基金，因此机构数量较多，平均规模较小，呈现出碎片化的特征。随着一些机构的解散与合并，机构数量已从20世纪60年代的5万个降至2018年的3378个。其中，规模最大的是全国健康保险协会，参保人数为3893万。此外，1716个地方政府负责了2870万人的市町村国保，其他1394个健康保险组合、85个共济组合、47个广域联合以及135个国民健康保险组合的参保人数分别为2938万、865万、1722万以及300万左右。

在性质上，除地方政府外，其他经办管理机构均为自治组织，属于非特定独立行政法人。其职员不是公务员，聘用及薪酬待遇由法人自行决定，但最高负责人由中央政府主管大臣任免。这些自治组织拥有较大的自主权，可以灵活聘用员工、安排业务，并强调社会力量参与，参保人、雇主及专家代表都能参与到组织的决策管理中。

在职能上，日本的医保经办管理机构被称作“保险人”，其职能包括计划与预算制定、参保资格审核、保费设置与征缴、医疗费用支付与控制等内容，为医保基金的运营管理负责。值得注意的是，经办机构无须与医疗机构签约谈判，因为在日本，无论公立还是民营，所有医疗服务供给者都被纳入医保体系之中，参保人可以自由选择、公平享受基本医疗服务。而在医保支付方面，日本实行诊疗报酬支付管理制度，诊疗报酬价格由中央社会保险医疗协议会统一制定与管理，经办机构并非将费用直接给付给医疗服务供给者，而是经由第三方支付审查机构——国民健康保险团体联合会或社会保险诊疗报酬支付基金进行给付。

从以上几点可以看到，日本的医保经办管理模式是与其历史渊源以及整个医疗制度体系密不可分的。由于所有医疗供给者都被纳入医保体系，且医保支付由其他部门负责管理，因此日本的医保经办管理机构能够较为纯粹地扮演着保险人的角色。这样的职能使得大部分日本经办管理机构仍旧延续早期互助基金的规模特征，整体呈现碎片化的特点，并能够得以维持其自治组织的独立性，实现法人化治理。

在碎片化程度较高的日本医疗保险制度中，协会健保和市町村国保的参保人数多、覆盖面较广、模式更统一，而且改革前均由政府直接经办管理，更具有典型性和可比性。因此，本文将选取协会健保和市町村国保这两种医保类型，进一步研究其经办管理机构改革。

2 协会健保经办管理机构改革

2.1 改革前：政府管理经办

协会健保的前身是政府管理的健康保险（下文简称“政管健保”），其实际运营机构是社会保险厅，是日本厚生劳动省的外部机关。就政管健保而言，其职能包括制订年度业务计划和预算、设置并征收保险费、收取滞纳金、审查和支付医疗费用等。

随着日本社会老龄化程度日趋加深、医疗费用不断上涨，政管健保的财务收支状况不断恶化。为此，日本政府从90年代末起采取了一系列措施，包括提高保险费率、提高个人自付比例、扩大缴费基数等。这些措施在一定程度上改善了医保基金的收支状况，但效果有限，基金的当期结余乃至累积结余仍反复出现赤字。

除此以外，还有几点原因引发了政管健保的经办机构改革。第一，尽管社会保险厅在各地设立了分局及派出机构，但仍不能很好地与当地政府密切合作开展经办服务，并在业务划分、员工雇用及配置等方面缺乏灵活性。第二，全国保费设置相同，各地社会保险厅无需为上涨的保费和医疗费负责，在控费上缺乏激励机制。第三，名人年金信息泄露、五千万份年金数据丢失等丑闻相继发生，政府管理水平遭到公众质疑，成为改革导火索。因此，日本政府决定废止社会保险厅，成立新的经办机构。

2.2 改革后：独立机构自治管理

2.2.1 改革内容

2008年10 月，全国健康保险协会正式成立，并在47个都道府县设立分支机构，健康保险自此由政府管理经办转变为独立机构自治管理。

在内部组织方面，协会总部的高级管理人员包括理事长、理事和监事。为了充分反映各利益方的意见，协会总部设立运营委员会，每个分支机构设立评议会，成员由被保险人、雇主和专家学者组成。在涉及重大事项时，需先由运营委员会或评议会讨论通过。此外，分支机构还要委托有威望的社会人士担任健康保险委员，配合开展宣教活动，以提高公众对健康保险的了解。

在职能划分方面，除了原有的基本经办职能外，新增了健康促进业务，包括健康检查和保健指导等。此外，协会还需要深度参与当地医疗事业规划的制定、推进仿制药研发等工作，以提高对当地医疗服务体系建设及政策制定的影响力，从而助力于基金财务的费用控制。

在保费设置方面，原来全国统一的保费被废除，筹资层级降低至都道府县一级。在满足3%—13%法定费率区间的基础上，协会将根据每个地区的参保人年龄结构和收入水平等因素，设定反映当地医疗费用的费率，实现保费的差异化设置。

2.2.2 改革效果

首先，基金收支状况在初期继续恶化，但后期得到改善。协会成立初期，由于业务转接工作的开支较大，加上正逢金融危机，许多中小企业职工工资降低，保费收入大幅减少，同时又遇到流感暴发，医疗费用攀升，这些因素都导致了财务负担有所加重。随着协会连续提高保费，政府提高财政补贴比例，再加上经济逐渐走出金融危机的阴影，从2010年起，医保基金的年度结余转为正，累计结余也连年攀升。

其次，各地经办管理水平有了一定提高。由于职权增加、用人管理更灵活等新变化，各地经办管理机构不再局限于简单的基本业务处理，而是深入到对医保基金的运营管理之中。不仅从供给方的角度对医疗服务加强控费，还从需求方的角度对被保险人进行疾病预防工作。随着被保险人、企业主、医疗机构等利益方都参与到自治管理之中，各地机构在履行职能时更加积极主动。可见，无论是医保基金的管理权下沉至都道府县，还是将利益方也纳入到管理机制，都激励着经办管理机构提高责任意识，促进经办管理水平改善。

最后，尽管经办管理水平得到了提高，但费用支出呈现上涨趋势。协会成立后，管理费用不断增加，2018年为1698亿日元，是2009年的1.7倍。需要指出的是，该增长主要来自保健事业投入的大幅增加，保健事业经费从2009年占全部管理费用的1.7%增加至2018年的70.1%。换个角度来说，除保健事业经费外的其他管理费用降低了460亿日元，协会的经办管理效率是有所提高的。从医疗费用来看，尽管采取了一系列控费措施，但医疗费用仍不断提高，与2008年相比，2018年人均医疗费增长了24%，而人均工资仅增长1%。因此，尽管自治管理的经办管理机制提高了医保服务的效率与质量，但不可否认的是，这需要不断提高管理费用以支持，且医保服务对于控制医疗成本的作用是有限的。

3 市町村国保的经办管理机构改革

3.1 改革前：仅市町村政府管理经办

市町村国保的参保具有强制性，以家庭为单位，由户主缴纳保险费或保险税（以下统称“保险费”）。其经办业务由市町村政府中的专门科室负责，包括参保资格审核与管理、保费设置与征缴、基金运营与管理、医疗费用审核与给付等方面。相比于其他医疗保险类型，市町村国保的基金财务问题更为严重，这主要由以下几点因素导致。

3.1.1 参保人结构不理想

参保对象主要包括农民、非正式雇员、退休人员和其他非就业人员。一方面，这些参保人的整体年龄偏大，患病风险较高，医疗费支出相对较大；另一方面，此类人群收入较低，对他们来说保费是一项较重的负担，部分低收入家庭会逃避缴费，应缴未缴的保费占比将近1/10。因此，相比于其他职工保险，市町村国保的基金财务状况较差，整体上一直处于赤字状态，每年的实际年度赤字能够达到3000亿至4000亿日元。

3.1.2 统筹层级过低

首先，许多市町村的医保基金规模很小，约有1/4的机构参保人数不足3000人。而在参保人结构不理想的情况下，小规模的基金池会加剧医保基金的财务风险，加大运营经办的难度，更无力应对一些突发状况。其次，各个市町村政府在具体的业务标准、信息系统建设等方面存在一定差异，在异地就医结算、异地审核稽查等跨区域事务方面存在着不小的经办阻碍。

3.1.3 保费在不同地区有较大的差距

首先，在保费计算方面，各地政府有权选择不同方法来确定保费数额，可以根据家庭收入、家庭资产、人均分摊、户均分摊的不同比例组合进行计算。其次，在医疗费用方面，由于参保人结构和医疗水平不同，各地支出差异较大。这两个因素导致了各地保费金额的巨大差距，比如2017年，人均保费最高的地区是最低的4.7倍。这样的保费差距，在一定程度上损害了社会医疗保险的公平性。

3.2 改革后：都道府县政府成为基金财务运营主体

3.2.1 改革内容

2018年4 月，都道府县正式成为市町村国保的经办主体，负责财务运营管理等职责，市町村则保留资格管理、税费征收等其他职能。

在资金筹集方面，都道府县政府成为基金财务运营的责任主体，通过辖区内各市町村上缴的国保事业费来筹集资金。都道府县将根据各市町村的参保人年龄结构、参保人数和收入水平，加权调整该地的实际医疗支出额，从而确定该地国保事业费的金额。各市町村政府需按照该金额将国保事业费存入都道府县设立的国保特别账户中，一般而言，收入越高的地区，其国保事业费的负担越重。

在保费设置方面，都道府县政府会根据各市町村的收入水平、医疗支出等情况，计算并公布每个市町村的标准保费数额。但该金额不具备强制性，市町村政府会将其作为参考值，再根据各地财政状况等其他因素，确定当年该地区的实际保费。

在其他职能方面，都道府县政府需要制定都道府县内统一的政策方针，并负责将医保基金应承担的医疗费用划拨给市町村政府。而市町村政府则仍负责参保人的资格审核与管理、保费征收、医疗费用报销等基本经办业务，并对被保险人进行有关疾病预防与保健的宣教工作。

3.2.2 改革效果

改革后，同一都道府县中的市町村能够共同分担医疗费用，以维持财务平衡。这种做法相当于在原有经办机构的基础上，建立了一个医保基金筹资再分配机构，是一种基于风险管理与评估的提高统筹层次的模式。与2016年相比，2018年约有六成的市町村的人均标准保费不变或减少，整体有所下降。可见，保费确定方法的调整促进了保费水平的均等化，尤其能够减轻低收入参保人群的负担。

此外，统筹层级的提高，有利于都道府县内部各项医疗保险业务和系统的标准化、统一化，有助于异地就医结算、异地审核稽查等跨地域工作的顺利开展。尤其对参保人而言，医疗费报销计算提升至都道府县一级，假若参保人在同一都道府县内多地都有医疗支出，其费用认定与结算方式会比原来更简便，也更容易满足高额费用的报销要求，能减轻一定的经济负担。同时，市町村一级保持了原有的各项窗口服务，参保人依旧能够在居住地办理业务，保证了基本经办服务的可及性。

4 日本医保经办管理机构改革的比较与启示

4.1 两次改革的比较

协会健保与市町村国保的改革在缓解财务压力、加强医保基金稳定、提高经办水平上都取得了一定的效果。虽然两者在改革前都由政府经办运营，但改革路径是完全不同的。

对于协会健保而言，其前身是政管健保，由社会保险厅经办。其参保人是有较稳定收入的中小企业职工，年龄结构偏小，在其他职业保险均为自治管理的背景下，又遇数据丢失事故后政府的管理水平遭到质疑，这些因素共同促成了其改革方向是建立自治经办机构。因此，政管健保经过改革转变为自治管理的协会健保，协会能够自主决定保费设置、员工聘用等事务，更灵活高效地进行经办管理。

与协会健保相反，市町村国保并没有改为自治机构经办管理，而是选择了渐进式的改革道路。这是因为，第一，虽然市町村国保与原政管健保皆由政府经办管理，但与社会保险厅不同，市町村在日本政治体制上属于“地方公共团体”中的“基础自治体”，本就具有一定的自治性，需要为当地群众负责，能够贴近基层提供经办服务。第二，市町村国保在性质上兼具兜底性和强制性，其参保对象是那些没有参加其他社会医疗保险的人员，法律规定这些人群必须参保，甚至部分地区因此设置保险税，故不能通过自治组织进行征收。第三，多数低收入群体没有固定收入来源，属于市町村国保的参保对象，地方政府会根据其家庭收入财产情况，及时将符合资格的人群转入到医疗救助制度（政府经办）之中，二者都由政府经办，在转接上更为便利。第四，市町村国保参保人的收入水平和年龄结构存在根本性劣势，更依赖于财政补贴，自治管理也难以有效控制或减少支出，反而可能会更大幅度提高保费，有损社会保险的公平性。第五，在正式改革之前，市町村国保已经进行了一些较为成功的试验，诸如将大额医疗费提升至都道府县一级共同筹资支付。因此，市町村国保的改革没有建立自治经办机构，而是将基金筹集与管理等职能提升至都道府县一级，保留市町村的其他基本职能。

4.2 启示

如日本一样，我国的医保经办管理模式也是与其历史渊源以及整个医疗制度体系密切相关的。尽管法人化治理是我国医保经办机构的发展方向，但从我国医保治理体系的历史发展和医疗供给体系的现状来看，当前我国以公立医院为主体的医疗供给体系尚未真正去行政化，还不适合马上转为法人化治理阶段。但是，日本医保经办管理机构的改革经验仍能够为我国进一步完善医保经办管理体系带来一定启示。

4.2.1 在职能划分层面

无论是自治组织还是地方政府，日本都始终强调经办机构的“保险人”身份。中央政府负责制定法律规范和监管经办机构，经办机构则负责具体的经办运营活动，实现了监管与执行职能的分离。尤其是自治组织被赋予了独立的法律地位和充分的自主权，能够通过自治管理和专业化分工提高服务效率。对我国医保经办机构改革而言，有必要进一步推行管办分开的管理模式，加强医保经办机构的职业化、专业化和法人化，加强“保险人”的身份与职责，对机构内部可以给予一定的自治权利，并引入社会力量的参与，以增强经办机构对医保基金运营管理的责任意识和激励作用，提升经办机构的主观能动性。

4.2.2 在资金统筹层面

日本原政管健保的筹资层级过高，市町村国保过低，通过医保经办管理机构改革，都变为都道府县一级的统筹，实现了医疗保险适当的筹资层级。也就是说，通过调整筹资层级，基金管理和保费设置能够更加适应当地的人口结构与收入状况，实现医保基金的精算平衡，加强基金的抗风险能力，同时，保费的差异化设置也保证了区域间有一定竞争性，以调动各地经办机构的能动性，保证具体经办服务的可及性。目前，我国医保的整体统筹层次较低，大部分地区实行的是地市级统筹，部分省份正在探索省级统筹方案。可以参考同样统筹层次较低的市町村国保的改革，省级经办管理机构设立省级统筹基金，并为各地市提供指导性的保费方案，各地市仍保留基本经办职能，加强责任意识，保证服务紧贴基层。

4.2.3 在费用控制层面

日本逐渐加强医保经办管理机构在费用控制上的职权。除了保险给付进行严格审查等事后控费外，还特别重视事前控费，包括开展健康检查和预防保健工作，以及推进仿制药研发等措施。我国可以考虑参照日本的经验，加大医保经办机构在开展预防保健工作方面的相关职能，并通过医保基金给予一定补贴优惠，这既能够在一定程度上控制医疗费用支出，还能同时提升国民健康水平。■