小切口微创手术治疗跟骨关节内骨折的疗效探讨

肖义敏

[摘要] 目的 探究小切口微创手术治疗跟骨关节内骨折的疗效。 方法 方便选取2017年1月—2018年12月该院收治的跟骨关节内骨折患80例，依据手术方式不同分为研究组和对照组，每组40例，对照组进行外侧 L 型切口的常规手术治疗，研究组则进行小切口微创手术治疗。观察对比两组患者的手术情况、疼痛程度以及并发症的发生情况。结果 研究组的手术时间（63.8±6.2）min、术中出血量（72.4±8.7）mL以及骨折愈合时间（11.5±1.4）周均短于对照组（94.2±8.8）min，（93.5±12.7）mL、（13.3±1.5）周（t=18.269、15.918、9.127，P<0.05）;研究组的AOFAS评分（86.7±12.4）分高于对照组（73.5±10.3）分（t=15.915，P<0.05），且VAS评分（3.1±0.3）分低于對照组（5.3±1.4）分（t=10.183，P<0.05）;研究组的并发症发生率（2.5%）少于对照组（20.0%）（χ2=4.935，P<0.05）。 结论 将小切口微创手术应用于跟骨关节内骨折的临床治疗中，治疗效果较为理想，缓解了患者的疼痛程度，促进了患者踝关节的功能，降低了患者的并发症发生率。

[关键词] 小切口微创手术;跟骨关节;骨折;治疗效果

[中图分类号] R683          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）06（b）-0079-03

[Abstract] Objective To explore the effect of minimally invasive surgery on the treatment of intra-articular calcaneal fractures. Methods Eighty patients with intra-articular calcaneal fractures treated in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected and divided into a research group and a control group according to different surgical methods， with 40 cases in each group. The control group performed a lateral L-shaped incision conventional surgical treatment; the study group was treated with minimally invasive surgery. Observe and compare the operation， pain and complications of the two groups of patients. Results The operation time of the study group （63.8 ± 6.2） min， intraoperative blood loss （72.4±8.7）mL and fracture healing time （11.5±1.4）weeks were shorter than the control group （94.2±8.8）min， （93.5±12.7）mL， （13.3±1.5） weeks （t=18.269，15.918，9.127，P<0.05）; the AOFAS score of the study group （86.7±12.4）points was higher than that of the control group（73.5±10.3）points（t=15.915，P<0.05）， and the VAS score （3.1±0.3）points was lower than the control group （5.3±1.4）points （t=10.183，P<0.05）; the incidence of complications （2.5%） in the study group was less than the control group （20.0%） （χ2=4.935，P<0.05）. Conclusion The application of minimally invasive minimally invasive surgery in the clinical treatment of intra-articular calcaneal fractures is ideal. It relieves the patient s pain， promotes the patient s ankle function， and reduces the patient s complication rate.

[Key words] Minimally invasive surgery with small incision; Calcaneal joint; Fracture; Treatment effect

在临床上对跟骨骨折患者主要是进行切开复位内固定治疗方法，普遍使用的经外侧 L型切口的方式，手术切口可在直视视野下观察前外侧骨折块和距下关节之间的情况，有效使得患者骨折部位进行有效复位，但因为创口较大，使得术中出血量较多，同时提高了术后切口出现感染的几率。外侧L型切口的疤痕在愈合期间对患者的踝关节内翻产生影响[1]。现阶段，在临床上微创手术得到广泛的应用。小切口微创手术得到骨科医生的持续关注和患者及家属的青睐，其可减少创口的暴露面积，减少了患者的创口周围皮瓣血运的影响，有效的降低了并发症发生率。该文研究分析了2017年1月—2018年12月该院收治的40例跟骨关节内骨折患者进行小切口微创手术治疗的治疗效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的跟骨关节内骨折患80例，依据手术方式不同分为研究组和对照组。研究组40例，其中男26例，女14例;年龄为18～59岁，平均年龄为（38.5±1.5）岁;包括交通事故造成的12例，高处坠落患者28例。对照组40例，其中男25例，女15例;年龄为 20～61岁，平均年龄为（40.5±1.5）岁;包括交通事故造成的15例，高处坠落患者25例。 两组患者的基础资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。经伦理委员会批准且经其进行监督，患者和家属均知情同意。

1.2  方法

对照组，对患者进行常规外侧L型切口治疗，切口的垂直部分应该和患者的跟腱相平行，其主要是从腓骨尖近端约2 cm，到患者跟骨体中部和足底以及足背皮肤的红白交界处，弧形朝向前方，使得其和跟骨跖面相平行，直到第五跖骨的基底部。用手术刀将跟骨外侧部从下到上的骨膜下对全层皮瓣进行剥离。分别利用3枚克氏针从皮瓣下方向患者的骰骨和距骨以及腓骨方向，由此向上進行折弯，利用NO-touch技术对软组织皮瓣进行牵开，使得跟骰关节和跟距关节以及跟骨外侧壁暴露在医生的视野中。利用1枚直径为3.5 mm的斯氏针，其主要沿跟骨的纵轴方向往前方钻入，撬拨关节面下的骨块，对跟骨内翻的畸形状况进行有效纠正。用宽骨刀将跟骨外侧薄层的皮质骨进行剔除，可将患者的骨膜剥离子融入骨折缝中，将关节恢复到正常的角度。利用闭合复位器对患者的跟骨内外侧壁进行挤压，使得跟骨宽度得到回复。经C型臂X线机进行检查，结果显示为复位满意后，随后利用钢板螺钉进行固定。

研究组，对患者进行小切口微创手术治疗，手术切口从踝尖到第4跖骨的基底部为止。将皮肤切开，牵开患者腓肠神经以及腓骨肌腱，将切口中的趾短伸肌进行暴露。在切口的远端处，剥离由趾短伸肌为起点，将其牵开，将距下关节面暴露出。应先利用1～2枚的克氏针从患者的跟骨结节进行钻入，对复位部分进行撬拨，对跟骨结节产生的内翻畸形进行纠正，有效恢复患者跟骨高度，将克氏针有效固定在比较完整的上内侧骨块，并使用约7.3 mm直径的空心钉，然后将距骨下关节面部位作为骨折复位的标识，利用克氏针将后关节面进行撬拨复位移位后，同时利用克氏针和上内侧骨块进行有效固定，沿逆时针方向将直径为4.0 mm的空心钉拧入固定，最后如出现前外侧骨块，且极易出现关节面脱位或者移位情况，应在复位后利用克氏针和载距突骨块进行有效固定，并利用直径为4.0 mm的空心钉进行固定。最后利用闭合复位器对患者的跟骨内外侧壁进行挤压， 使得患者的跟骨宽度得到恢复，利用约为4.5 mm的空心钉加垫圈进行固定。从切口内放入橡皮片或较窄的负压引流管，逐层将切口关闭。应注意在患者外踝下放下加压垫，一定进行加压包扎。在术后的第2天将橡皮片或者引流管拔出，消除伤口内的残余淤血，将患肢垫上棉垫，并且进行加压包扎。术后进行常规性的X线片检查。在术后2周进行拆线。

1.3  观察指标

①观察对比患者的手术时间、术中出血量和骨折愈合时间等手术情况。

②观察对比患者术后踝关节功能和术后疼痛程度，术后踝后足评分（AOFAS）。其标准为：超过90分（优），75～89分（良），50～74分（一般），低于50分（差）。疼痛评分（VAS）标准为：0分（无痛）;1～3分（轻度疼痛）; 4～6分（中度疼痛）;7～10分（重度疼痛）[2]。

③观察对比患者在术后皮瓣坏死和皮肤部分坏死、皮肤麻木以及腓肠神经损伤等并发症的发生情况。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，进行t检验;计数资料采用频数和百分比（%）表示，进行χ2检验;P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

研究组的手术时间、术中出血量以及骨折愈合时间均短于对照组（P<0.05），见表1。

研究组的AOFAS评分高于对照组（P<0.05），且VAS评分低于对照组（P<0.05），见表2。

研究组的并发症发生率少于对照组（P<0.05），见表3。

3  讨论

经临床实践表明，跟骨骨折患者在骨折后如未及时有效地进行手术治疗，最终使得患者跟骨畸形和出现创伤性关节炎症状[3]。现阶段对跟骨骨折患者进行切开复位内固定术成为临床上普遍使用的手术治疗方式，经证明患者的治疗效果高于保守治疗[4]。现阶段，跟骨关节内骨折患者普遍使用外侧切口和内侧切口以及内外侧联合切口的多种治疗方式，内侧切口可直接有效的对患者内侧跟骨结节进行复位，对患者的跟骨内翻进行纠正，但仅对患者移位后关节面或者前外侧骨块进行间接性的复位，使得患者的关节面复位效果难以达到理想效果[5]。

现阶段外侧L型切口是治疗中普遍使用的一类手术切口，其可较为清晰和显露患者跟骨骨折的情况，以有效确定患者的骨折和复位情况。均将背侧皮瓣内所包裹的腓骨肌腱和腓肠神经，可降低对患者腓肠神经的伤害，其显露部位较大，进行螺钉和钢板固定的空间较充足。但在术中患者的跟距关节面未得到完全暴露，在术中对软组织进行长时间的牵拉和压迫，极大地损伤了患者的腓肠神经。在剥离期间，因为剥离面积较广造成患者跟骨外侧血供情况发生破坏[6]。皮瓣和皮瓣极易发生坏死情况，而现阶段另外，小切口微创手术治疗方法在手术中的手术时间相对较短，降低了患者在术中的出血量，缩短了患者骨折愈合的时间，该次结果显示，研究组的手术时间（63.8±6.2）min、术中出血量（72.4±8.7）mL以及骨折愈合时间（11.5±1.4）周均短于对照组（94.2±8.8）min，（93.5±12.7）mL、（13.3±1.5）周（P<0.05），说明进行小切口微创手术时对患者的跟骨外侧动脉进行保护，避免了在术中对患者跟骨外侧血供情况的破坏，有效恢复了患者的踝关节功能。张斌[1]学者的研究结果与该文研究结果相差无几，证实了上述结果的有效性，即研究组的手术时间（64.5±5.8）min、术中出血量（70.4±8.5）mL以及骨折愈合时间（11.2±1.3）周均短于对照组（95.2±8.5）min，（92.4±12.5）mL、（13.5±1.2）周（P<0.05）。另外，小切口微创手术的应用可有效使得患者的距下关节面处于完全暴露状态下，使得医生进行关节面复位时处于直视视野下，在此期间，利用空心螺钉固定骨折块和钢板，可有效使得距下关节面撞击现象消除，有效的缓解了患者的疼痛[7]。研究组的AOFAS评分（86.7±12.4）分高于对照组（73.5±10.3）分（P<0.05），且VAS评分（3.1±0.3）分低于对照组（5.3±1.4）分（P<0.05），说明表明患者在进行不同手术后，其都可以对跟骨解剖结构进行恢复，但小切口微创手术可改善患者的术后情况，较大程度上改善了患者的踝关节功能和有效缓解了患者在术后所产生的疼痛程度。蔡国雄等学者[2]的研究结果：研究组的AOFAS评分（86.5±12.7）分高于对照组（74.5±11.4）分（P<0.05），且VAS评分（3.0±0.2）分低于对照组（5.5±1.2）分（P<0.05）正好印证了该文的研究结果。在此过程中小切口微创手术治疗跟骨关节内骨折，因为其切口较小，减少了患者切口的感染发生率，使得患者皮瓣坏死、皮肤部分坏死和皮肤麻木以及腓肠神经损伤的并发症发生率得到较大程度降低[8]。该结果显示，研究组的并发症发生率（2.5%）少于对照组（20.0%）（P<0.05），说明将小切口微创手术治疗方法应用于跟骨关节内骨折的临床治疗中，其具有极高的安全性。正好与相关学者的研究组的并发症发生率（2.3%）少于对照组（21.0%）（P<0.05）的结果相符合。

综上所述，将小切口微创手术应用于跟骨关节内骨折的临床治疗中，治疗效果较为理想，缓解了患者的疼痛程度，促进了患者踝关节的功能，降低了患者的并发症发生率。

[参考文献]

[1]  张斌，杨晓斐，杨志刚，等.跗骨窦和纵行入路治疗移位关节内跟骨骨折的疗效及安全性比较[J].中国组织工程研究， 2017， 21（35）：5661-5667.

[2]  蔡国雄， 曾意荣， 曾建春，等. 跗骨窦入路与外侧扩大入路治疗跟骨关节内骨折的疗效比较[J].实用医学杂志， 2017， 33（16）：2736-2739.

[3]  尚林， 王翔宇， 王爱国，等. 跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱滑脱的手术治疗[J]. 中华创伤骨科杂志， 2019， 21（7）：614-617.

[4]  施忠民， 顾文奇. 跟骨关节内骨折的手术治疗：可能的误区在哪里[J]. 中华医学杂志， 2019， 99（21）：1604-1607.

[5]  李杰， 郑健雄， 卓灵剑， 等. 外固定支架用于跟骨关节内骨折的治疗进展[J]. 中华创伤骨科杂志， 2019， 21（4）：333-337.

[6]  毕若杰， 李军， 杨春艳，等. “八”字微创入路结合改良Donati-Allgower缝合法治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果分析[J]. 解放军医学杂志， 2017， 42（4）：358-360.

[7]  王军强， 赵春鹏， 韩巍，等. 基于损伤控制理论结合骨科机器人微创手术治疗合并骨盆骨折的多发伤[J].中华创伤骨科杂志， 2017， 19（4）：293-298.

[8]  陈康武， 王根林， 张洪涛，等.单轴与多轴锁定钢板治疗复杂跟骨关节内骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志， 2017， 19（3）：198-202.

（收稿日期：2020-03-17）