外周血T细胞亚群及NGAL与RA动脉粥样硬化的关系

王雪燕 冯 跨 梁志强 赵 蕾 常晓华 刘艳伶 姜凤云

(承德医学院附属医院风湿免疫科，承德 067000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是以慢性关节滑膜炎症为主要表现的自身免疫性疾病，主要发生于中老年人群，随着疾病的进展可引起关节破坏、骨质疏松等，最终导致关节畸形以及功能丧失[1,2]。RA患者本身的炎症反应可导致机体动脉粥样硬化，从而严重影响RA患者预后，增加死亡风险，CD4+T、CD8+T、Th17 细胞通过分泌炎症因子加重炎症反应，引起内皮细胞损伤，导致动脉血管收缩舒张异常、血栓形成，从而引起动脉斑块、狭窄等[3,4]，马信文等[5]报道显示RA患者Th17细胞相对升高促进RA的发生发展。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)作为一种新发现的炎症标志物，参与机体多种病理生理过程(如血管内皮功能紊乱、糖脂代谢异常等)，研究显示NGAL是颈动脉粥样硬化的危险因素，2型糖尿病患者随着颈动脉内膜厚度的增加，其血清NGAL水平显著升高，即与颈动脉中膜厚度存在相关性[6，7]。目前对于NGAL是否可导致RA发生动脉粥样硬化的报道较少，因此本文将通过实例进一步探讨，指导RA早期预防，降低动脉粥样硬化发生风险。

1 资料与方法

1.1资料 选取2017年1月～2019年6月我院收治的114例RA患者为研究组，选取同时段于我院体检的60例健康志愿者为对照组。受试者入组前的年龄、性别具有可比性(P<0.05，表1)。RA患者纳入标准：①美国风湿病学会于2010年颁布的RA诊断标准，至少1个关节肿痛，存在RA骨破坏影像学表现，伴随滑膜炎等[8]；②动脉粥样硬化患者经影像学和临床检查结果证实，入组前3个月内均未接受过动脉粥样病变相关治疗；③患者病历资料完整，依从性好，且均知情同意。排除标准：①伴随其他风湿性疾病、甲状旁腺功能亢进或减退症等，严重皮肤疾病、胃肠疾病者；②入组前3个月内接受糖皮质激素、雌激素治疗，或接受输血、手术等干扰外周血T细胞水平的相关操作；③骨质疏松、肿瘤、感染、骨折等引起关节损伤。

1.2方法 研究对象入组后抽取清晨空腹静脉血5 ml，采用流式细胞仪检测T细胞亚群CD4+T和CD8+T 细胞水平以及 Th17 细胞比例。采用全自动生物化学分析仪分析血清总胆固醇 (total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白胆固醇 (highdensity lipoprotein cholesterol,HDL-C)以及NGAL水平。动脉粥样硬化指数(atherogenic index,AI)=(TC-HDLC)/HDLC。

表1 基线资料比较

根据颈动脉内膜中层厚度(IMT)将114例RA患者分为无斑块组(40例)、有斑块组(74例)。颈动脉斑块判断标准：局部IMT超过1.5 mm，局部IMT增厚超过周边IMT的50%；局限性隆起凸入管腔超过0.5 mm[8]。

2 结果

2.1研究组、对照组外周血CD4+T、CD8+T细胞、Th17细胞水平 研究组患者CD4+T、Th17显著高于对照组，而CD8+T水平显著低于对照组(P<0.05，表2)。

2.2有斑块组、无斑块组各指标水平比较 无斑块组患者CD8+T水平显著高于有斑块组，而CD4+T、Th17、NGAL、AI水平显著低于有斑块组(P<0.05，表3)。

2.3血清指标与动脉硬化指数的相关性 Pearson相关性分析结果显示AI与CD4+T、Th17、NGAL呈现正相关性，与CD8+T呈现负相关性(P<0.05，表4)。

2.4RA患者发生动脉粥样硬化的危险因素分析 经对 RA患者是否发生动脉粥样硬化进行因素Logistic回归分析，结果显示，CD4+T、Th17、NGAL、CD8+T均是影响动脉粥样硬化发生的危险因素(P<0.05，表5)。

表2 两组患者外周血CD4+T、CD8+T细胞、Th17细胞水平

表3 有斑块组、无斑块组各指标水平

表5 RA患者发生动脉粥样硬化的危险因素分析

表4 血清学指标与AI指数的相关性

3 讨论

RA作为慢性炎症性疾病，是引发患者发生心血管疾病的独立危险因素，死亡RA患者中50%是由心脑血管疾病而引起，因此需要引起重视[9]。颈动脉粥样硬化作为常见的心脑血管疾病，主要特点为颈总动脉管壁内膜增厚、脂质沉积以及斑块生成，可导致血管管腔变窄、硬化，最终引发缺血性脑卒中，因此对于早期RA患者，需做好预防动脉粥样硬化的工作，降低其发生风险，从而提高患者生活质量和生命安全[10]。RA患者体内免疫反应异常，T、B细胞异常活化，其中B淋巴细胞可转化为浆细胞从而产生大量自身抗体(RF、CCP抗体)，CD4+、Th17细胞可导致机体炎症因子(IL-6、17、23等)异常分泌，从而引发异常炎症反应，引起机体内皮细胞损伤和血脂代谢紊乱，同时受损关节组织中的滑膜细胞可产生促炎因子(TNF-α、IL-1等)，从而加剧机体炎症反应，最终导致动脉粥样硬化[11]。本次研究结果显示研究组患者CD4+T、Th17水平显著高于对照组，而CD8+T水平显著低于对照组(P<0.05)，与李智伟等[12]报道一致，即RA患者CD4+T、Th17处于高水平状态，CD8+T处于低水平状态，其中CD4+T细胞可分化为Th1细胞、Th17细胞，前者可分泌IL-1、IFN-γ、TNF-α，导致动脉粥样硬化发生和发展，后者可分泌IL-6、IL-17，进一步介导多种炎症反应从而引发动脉粥样硬化，以及上调滑膜成纤维细胞上的RANKL信号通路，损伤骨组织[13]。同时由于患者免疫平衡已被破坏，免疫应答改变，从而引起CD8+T水平降低。

CD4+和CD8+T 细胞是参与动脉粥样硬化的重要T细胞亚群，Th17可通过分泌炎症因子(TNF-α和 IL-17)激活机体病理免疫应答，加重机体异常炎症反应，损伤血管内皮细胞，导致动脉粥样硬化。本研究结果显示无斑块组患者CD8+T显著高于有斑块组，而CD4+T、Th17水平显著低于有斑块，表明高CD4+T、Th17水平RA患者更易发生动脉硬化斑块。动脉粥样硬化主要过程为内皮功能损害、内膜增厚以及血管内斑块形成，其中CD4+、Th17细胞通过加剧平滑肌和泡沫细胞聚集程度从而促进炎症反应，随着患者梗死体积增加，其内皮功能损伤越严重，进而导致T细胞、炎症因子水平上升[14]。刘玉红等[15]研究显示动脉粥样硬化患者梗死严重程度更与患者T细胞水平密切联系。动脉硬化斑块患者IMT更厚，其动脉粥样硬化严重程度高，内皮损伤、脂质沉积以及脂质代谢异常更严重，而AI作为评价脂代谢紊乱的综合性指标，斑块组患者AI高于无斑块组。NGAL可反映机体中性粒细胞活性状态，在血管内皮功能紊乱、糖脂代谢异常中发挥重要作用，其血清水平与多种炎症因子存在正相关性[16]。本研究结果显示斑块组患者NGAL水平显著高于无斑块组，分析认为RA患者机体免疫功能异常活化，中性粒细胞活性显著增加，使得NGAL开始大量进入血液循环，RA患者NGAL表达水平明显高于健康人群。中性粒细胞活性增强可释放大量炎症因子(中性粒细胞弹性蛋白酶、髓过氧化物酶等)，同时形成中性粒细胞胞外陷阱，触发或加速机体炎症反应，从而造成血管、关节损伤，促进RA、动脉粥样硬化的发生发展[16,17]。Pearson相关性分析结果显示AI与CD4+T、Th17、NGAL呈正相关，与CD8+T呈负相关，表明CD4+T、Th17、NGAL诱导动脉粥样硬化发生，而CD8+T则抑制动脉粥样硬化发生。同时通过Logistic回归分析进一步证实CD4+T、Th17、NGAL、CD8+T均可影响RA患者发生动脉粥样硬化。RA本身就是一种炎症性疾病，其中炎症细胞合成、分泌大量炎症因子，其是促进动脉粥样硬化的重要细胞因子，患者病程越长，炎症负荷时间越长，则患者出现IMT增厚或斑块的风险越高，故而需在RA早期积极调控机体炎症反应(抗炎治疗、免疫抑制治疗等)，开展早期的一级预防，可一定程度避免IMT增厚或斑块，降低动脉粥样硬化风险，从而降低脑血管病事件的发生及相关病死率[2,18]。

综上所述，RA患者外周血CD4+T、CD8+T细胞、Th17细胞和NGAL表达情况与动脉粥样硬化密切关联，其中外周血CD4+T、Th17细胞和NGAL可增加RA患者发生动脉粥样硬化的风险。