活血通络益肾方治疗特发性间质性肺炎临床研究

李雅倩 陈学远 孙一波 胡晓燕 沈 怡 严辰希

特发性间质性肺炎是一组病因不明的间质性肺疾病，近年来发病率呈逐渐增高趋势[1]。部分患者需使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗，但长期使用可出现较多不良反应[2]。本研究借鉴吴银根教授的医理验方[3]，结合特发性间质性肺炎的证型特点，以活血化瘀、通补肺络、养阴益肾为法，拟定活血通络益肾方治疗符合肺肾气虚血瘀证型的特发性间质性肺炎患者，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集杭州师范大学附属医院2015年9 月—2019 年9 月诊断为特发性间质性肺炎且中医辨证符合肺肾气虚血瘀证的门诊及住院患者共45例，男25 例，女20 例，年龄55～80 岁。采用随机数字表法分为中药组、中药联合激素组和激素组，各15例。本研究通过杭州师范大学附属医院伦理委员会审核，并符合《赫尔辛基宣言》伦理原则。

1.2 纳入标准 （1）西医诊断：参照2013 年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的特发性间质性肺炎诊断和分类标准[4]，经临床-影像或临床-影像-病理诊断符合特发性间质性肺炎；（2）中医诊断：参照《弥漫性间质性肺疾病的中医证候诊断标准（2012 版）》[5]，症见咳嗽、气短、乏力、腰膝酸软、自汗、舌质暗红、脉数，属肺肾气虚血瘀证者；（3）新近确诊病例，纳入前未使用激素及免疫抑制剂治疗者；（4）自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）继发性间质性肺病患者；（2）已发生明显肺纤维化，按照指南[6]，不适合使用激素治疗者；（3）合并肿瘤、结核等，以及其他肺部原发疾病者；（4）合并心血管、泌尿、消化、血液、内分泌等其他系统疾病；（5）合并心力衰竭、肝肾功能不全者；（6）合并严重呼吸衰竭，需机械通气者。

2 方 法

2.1 治疗方法 中药组：服用活血通络益肾方煎剂，1 天1 剂，连服4 周。活血通络益肾方：三棱15g，知母9g，莪术15g，蜈蚣3 条，女贞子30g，全蝎3g，何首乌15g，黄荆子30g，炙冬花、紫苑各15g，半夏9g，党参30g，陈胆星12g，黄芪20g，金荞麦30g 加减（所有中药购于华东医药股份有限公司），由杭州师范大学附属医院中药房浓煎取汁，每袋100mL，1 天1 剂温服。激素组：服用泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，批号200343，规格5mg），用法0.5mg·kg-1·d-1连服4 周[7]。中药联合激素组：服用活血通络益肾方煎剂联合泼尼松片口服，用法同上。各组均连续治疗4 周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 心肺功能 三组患者治疗前后测定6min 步行距离。具体方法参照美国胸科学会发布的6min 步行试验指南进行，若试验过程中患者出现不耐受情况，例如胸痛、难以忍受的呼吸困难、下肢痉挛、走路摇晃、出汗、面色苍白、血氧饱和度低于85%等情况，即停止试验[8]。

2.2.2 中医证候积分 三组患者治疗前后进行中医证候积分评分。参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]拟定，主症为咳嗽、气短。按无、轻、中、重分别予0、2、4、6 评分。分值越高，代表症状越重。

2.2.3 免疫功能 三组患者治疗前后测定外周血细胞免疫水平，采用贝克曼库尔特流式细胞仪（型号NAVIOS），观察CD4+、CD8+及CD4+/CD8+变化情况。

2.2.4 血清标志物 三组患者治疗前后取清晨空腹血5mL，3000r/min，离心半径10cm，离心15min，收集上清液置于-80℃冻存待测。采用酶联免疫吸附试验（ELISA） 测定血清转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、胰岛素样生长因子-1（insulin like growth factor-1，IGF-1）、Smad3、E-钙黏蛋白（E-cadherin，E-cad）、波形蛋白（Vimentin，Vim）浓度。

2.2.5 肝肾功能 三组患者治疗前后采用OLYMPUS AU5831 全自动生化分析仪测定空腹外周血血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平。

2.3 统计学方法 应用SPSS 18.0 统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，各组数据治疗前后比较采用t 检验，组间比较采用单因素方差分析，采用LSD 法进行两两组间比较，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 三组患者一般资料比较 研究过程中，激素组1 例失访脱落，最后总完成44 例。中药组15 例，男9例，女6 例，年龄（65.0±6.9）岁，病程（6.6±2.9）个月，吸烟者5 例，肺功能限制性通气功能障碍分级[10]中度10 例，重度5 例；中药联合激素组15 例，男7 例，女8 例，年龄（66.0±8.1）岁，病程（6.7±3.4）个月，吸烟者6 例，肺功能限制性通气功能障碍分级中度9 例，重度6 例；激素组14 例，男5 例，女9 例，年龄（68.0±9.3）岁，病程（6.8±3.1）个月，吸烟者5 例，肺功能限制性通气功能障碍分级中度9 例，重度5 例。三组患者年龄、性别、病程、吸烟与否、肺功能分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 三组患者运动耐力比较 三组患者治疗后6min 步行距离较治疗前均有增加（P＜0.05），中药联合激素组及中药组明显优于激素组（P＜0.05）。见表1。

表1 三组特发性间质性肺炎患者治疗前后6min 步行距离比较（m，）

表1 三组特发性间质性肺炎患者治疗前后6min 步行距离比较（m，）

注：中药组予活血通络益肾方治疗；中药联合激素组予活血通络益肾方联合泼尼松治疗；激素组予泼尼松治疗；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与激素组治疗后比较，bP＜0.05

3.3 三组患者中医证候积分比较 三组患者治疗后咳嗽、气短积分较治疗前均下降（P＜0.05），中药联合激素组症状较其他两组下降更显著（P＜0.05），见表2。

表2 三组特发性间质性肺炎患者治疗前后中医证候积分比较（分，）

表2 三组特发性间质性肺炎患者治疗前后中医证候积分比较（分，）

注：中药组予活血通络益肾方治疗；中药联合激素组予活血通络益肾方联合泼尼松治疗；激素组予泼尼松治疗；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与中药联合激素组治疗后比较，bP＜0.05

3.4 三组患者免疫功能比较 中药组治疗后CD4+、CD4+/CD8+较治疗前增高（P＜0.05），CD8+较前下降（P＜0.05），中药联合激素组治疗前后上述指标无明显变化（P＞0.05），激素组CD4+、CD4+/CD8+较治疗前下降，CD8+升高（P＜0.05）。与激素组比较，中药组及中药联合激素组治疗后血CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+降低（P＜0.05），且中药组上述指标改变更明显（P＜0.05）。见表3。

3.5 三组患者血清TGF-β1、IGF-1、Smad3、E-cad、Vim 比较 与治疗前比较，三组患者治疗后血清Smad3 降低，E-cad 升高（P＜0.05），各组间差异无统计学意义（P＞0.05）；三组TGF-β1、IGF-1、Vim 较治疗前下降（P 均＜0.05）。治疗后TGF-β1、IGF-1、Vim浓度从低到高排列为：中药联合激素组＜中药组＜激素组，组间两两比较，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。见表4。

表3 三组特发性间质性肺炎患者治疗前后血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较（）

表3 三组特发性间质性肺炎患者治疗前后血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较（）

注：中药组予活血通络益肾方治疗；中药联合激素组予活血通络益肾方联合泼尼松治疗；激素组予泼尼松治疗；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与激素组治疗后比较，bP＜0.05；与中药联合激素组治疗后比较，cP＜0.05

表4 三组特发性间质性肺炎患者治疗前后血清TGF-β1、IGF-1、Smad3、E-cad、Vim 比较（ng/mL，）

表4 三组特发性间质性肺炎患者治疗前后血清TGF-β1、IGF-1、Smad3、E-cad、Vim 比较（ng/mL，）

注：中药组予活血通络益肾方治疗；中药联合激素组予活血通络益肾方联合泼尼松治疗；激素组予泼尼松治疗；TGF-β1 为血清转化生长因子-β1；IGF-1 为胰岛素样生长因子-1；E-cad 为E-钙黏蛋白；Vim 为波形蛋白；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与激素组治疗后比较，bP＜0.05；与中药组治疗后比较，cP＜0.05

3.6 三组患者肝肾功能比较 三组患者治疗前后血清ALT、BUN、Cr 无明显变化（P＞0.05）。见表5。

表5 三组特发性间质性肺炎患者治疗前后肝肾功能比较（）

表5 三组特发性间质性肺炎患者治疗前后肝肾功能比较（）

注：中药组予活血通络益肾方治疗；中药联合激素组予活血通络益肾方联合泼尼松治疗；激素组予泼尼松治疗；ALT 为丙氨酸氨基转移酶；BUN 为尿素氮；Cr 为肌酐

4 讨论

特发性间质性肺炎可归属中医“肺痹”“肺痿”范畴[11]，病位在肺、脾、肾，病机涉及虚、瘀、痰、热，以气阴两虚、瘀毒互结为主[12]。常见证包括虚证类（肺气虚证、阴虚内热证、肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证）、实证类（痰热壅肺证、痰浊阻肺证）、兼证类（血瘀证）3类7 个证候，临床证候常虚实兼杂，血瘀是主要病机环节，常兼于其他证候中[5]。本研究以活血化瘀、通补肺络、养阴益肾为治法，拟定活血通络益肾方治疗符合肺肾气虚血瘀证型的特发性间质性肺炎患者。方中黄芪、党参、女贞子、首乌益气养阴，益肾填精。黄芪具有补气升阳、益卫固表等功效，可抑制上皮间质转化，减少成纤维细胞的形成和胶原蛋白的沉积，从而抑制博莱霉素诱导的小鼠肺纤维化[13-14]。此外，黄芪还能增加中性粒细胞和吞噬细胞的杀菌能力及吞噬功能[15]，党参能增强自然杀伤细胞活性[16]，两者配伍可改善患者免疫功能。三棱、莪术为破血化瘀之代表药物，两者相伍，可理气化瘀，两药联合可以刺激机体的反馈系统，通过抑制MUC-1 趋化因子和细胞通路，减少成纤维细胞合成胶原和肺组织细胞的凋亡，从而抑制肺纤维化[17]。蜈蚣、全蝎等虫类药物窜通经络、搜剔络邪，从而达到“血无凝着、气可宣通”的目的。蜈蚣性喜攻逐走窜，通经达络，凡气血凝聚之处，皆能开之。全蝎具有攻毒散结、通络止痛之功。间质性肺炎邪入络脉，蜈蚣、全蝎相伍，以搜剔软化肺络中胶着之痰瘀毒邪[11]。金荞麦、知母清热解毒，排脓祛痰；紫菀、款冬花润肺温肺；黄荆子散风祛痰、止咳平喘；半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结[18]。

本研究显示，各组患者治疗后6min 步行距离均有延长，中药组及中药联合激素组明显长于激素组（P＜0.05）；所有患者治疗后中医证候积分均有所改善，以中药联合激素组最佳（P＜0.05）。认为活血通络益肾方能改善患者心肺功能，缓解咳嗽、气短症状，从而提高患者运动耐力。中药联合激素组治疗后CD4+、CD4+/CD8+增高，优于激素组（P＜0.05），认为活血通络益肾方可增强特发性间质性肺炎患者免疫功能，减少激素引起的免疫抑制等不良反应。TGFβ1 是纤维化形成与发展的启动枢纽，介导肺泡上皮细胞向间充质细胞转化，促进细胞外基质的合成及沉积[19]。Smad3 是TGF-β1 的下游信号分子，能够被TGF-β1 的I 型受体磷酸化激活，诱导成纤维细胞分化成肌成纤维细胞[20]。IGF-1 表达于正常肺组织中的肺巨噬细胞，可以抑制凋亡和诱导细胞增殖，此外，IGF-1 能刺激胶原蛋白的合成，增强肺成纤维细胞的迁移增殖能力[21]。本研究结果显示，各组患者治疗后TGF-β1、Smad3、IGF-1 水平较治疗前均下降，其中中药联合激素组下降最明显（P＜0.05），认为活血通络益肾方可通过抑制TGF-β1/Smad3 信号通路及IGF-1 细胞因子，抑制肺纤维化的进展，与泼尼松联用疗效好。E-cad 是上皮细胞的特异性表型标记物，主要负责相邻细胞粘附，以及细胞完整性[22]。Vim 是一种中间丝蛋白，主要表达于间质细胞，对于维持细胞稳定性，以及抵御外界损伤有重要作用[23]。各组患者治疗后E-cad 表达上升，Vim 表达下降（P＜0.05），提示三种治疗方案均可抑制上皮-间质转化，认为活血通络益肾方联合泼尼松治疗可改善肺纤维化。

综上所述，活血通络益肾方可以提高肺肾气虚血瘀型特发性间质性肺炎患者心肺功能及免疫功能，同时改善患者症状，与激素联用时抗肺纤维化作用好。考虑可能是通过下调TGF-β1/smad3 信号通路、降低IGF-1 表达，从而抑制上皮-间质转化实现的。所有患者在用药过程中均未出现肝肾功能损害，认为活血通络益肾方治疗特发性间质性肺炎安全、有效。但由于本研究样本量较小，且观察时间较短，对于活血通络益肾方治疗特发性间质性肺炎的机制，有待进一步深入研究。