颅骨缺损修补术的研究进展

覃庆平，黄海能

（1.右江民族医学院附属医院神经外科，广西 百色；2.右江民族医学院研究生学院，广西 百色）

0 引言

在临床中，难治性颅内高压常于颅脑损伤、脑出血、大面积脑梗等，保守治疗无法有效降低颅内压甚至是患者已形成脑疝时，去骨瓣减压术成了挽救患者生命的有效方法[1-4]。但是术后所造成的颅骨缺损往往会对患者造成一定的影响，脑功能紊乱会造成一系列的临床症状，包括癫痫、虚弱、头痛、麻木和其他感觉变化、视觉障碍、精神变化和语言障碍等一系列临床症状，临床上称为皮瓣塌陷综合征[5]。幸运的是颅骨缺损修补术能有效解决上诉问题，其不仅有助于保护大脑，还能加速和改善神经系统的恢复[6,7]。本文主要对颅骨缺损的危害及颅骨缺损修补的必要性、修补时机进行综述。

1 颅骨缺损的危害颅骨及颅骨缺损修补的必要性

1.1 颅骨缺损的危害

去骨瓣减压后患者的颅内高压状态得到快速缓解，减轻患者的临床症状，挽救患者的生命。但是失去颅骨保护后脑组织容易受到外界影响，颅内组织平衡失调，容易导致颅内压降低。同时随着身体姿势的改变，缺损部位的头皮处于向内塌陷-向外膨出的不稳定状态。Wiggins等通过临床研究发现，长期颅骨缺损的患者缺损部位脑组织受到外界的影响，容易发生脑组织膨出、脑软化、侧脑室移位及硬膜下积液等症状[8]。Bernhard等通过PET技术对去骨瓣减压术后猫的动物实验研究，发现去骨瓣减压术后局部脑血流量，葡萄糖脑代谢率均有降低[9]。国外学者通过研究对去骨瓣减压术后患者进行了脑脊液循环、脑血管储备能力以及脑葡萄糖代谢影响的研究，结果表明颅骨缺损部位的脑脊液循环较差，脑血管储备降低，且脑糖代谢均有不同程度的下降[10]。Plog等通过对小鼠的动物实验证实在单侧颅骨切除术后的小鼠的脑血流搏动减弱、淋巴流动减少、糖代谢减少，同时颅骨缺损会导致颅内淋巴功能障碍、神经胶质增生和神经功能发生改变[11]。

由此我们得知颅骨缺损不仅对患者的外观造成影响，同时还可造成患者颅内压降低、脑组织软化，影响脑脊液循环、减少脑血流、降低葡萄糖脑代谢率，影响患者神经功能恢复。除此之外，术后遗留的骨窗缺损可引起脑组织平衡失调、嵌顿、坏死等，严重者可致反常性脑疝，对患者的生命造成威胁。

1.2 颅骨缺损修补的必要性

Lilja-Cyron等通过对行颅骨缺损修补术的患者进行颅内压（ICP）检测，发现仰卧位的平均ICP从颅骨修补术前一周的-0.5+/- 4.8 mm Hg增加到修补术后一周的6.3 +/- 2.5 mm Hg，而坐位的平均ICP不变。颅骨缺损修补术之前，仰卧位与坐位之间的ICP差异极小（1.1 +/- 1.8 mm Hg），颅骨缺损修补术后的一周内ICP差异增加至7.4 +/- 3.6 mm Hg，结果证明颅骨缺损修补术可恢复正常的颅内压，并且术后神经功能也得到恢复[12]。Di Stefano等通过临床研究发现颅骨缺损修补术后病人的记忆力、注意力、语言和执行能力都有不同程度的提高[13]。张逵等通过脑电图观察颅骨缺损患者修补术后的神经电生理变化，结果证明颅骨修补术有益于脑功能的提高[14]。Honeybul等对行颅骨缺损修补术的患者前72小时和术后7天进行功能和神经认知评估，包括日常生活活动评估、功能独立性评估和认知评估报告发现少数但数量可观的患者在颅骨缺损修补术后临床症状有所改善[15]。

脑血流动力学的恢复是颅骨缺损修补术后神经功能恢复的重要机制，这一学说最开始是由Richaud等于1985年提出，他们用133Xe计算机断层扫描(CT)评估的脑血流量（CBF），在去骨瓣减压术邻近的皮质区域作为CBF增加了15～30%[16]。Kuo等通过经颅多普勒超声分析发现颅骨缺损修补术后缺损部位的CBF较术前增加15%～30%，除此之外患者术后GCS，臂肌力量和Barthel指数均有显著改善[17]。徐俊运用CT灌注成像技术比较颅骨修补术前5天和术后15天脑灌注压的改变，结果发现颅骨缺损修补术后额叶和枕叶CBF较术前均有显著升高，基底节区的缺损侧的脑血容量（CBV）明显增加[18]。由此我们可以得知，颅骨修补术可以同时改善患侧及对侧的CBF，有助于患者神经及认知功能的改善。

去骨瓣减压术后瘢痕及硬脑膜与骨边缘相互粘连，致使脑皮质及脑血管受到牵拉及压迫，最终导致脑血流量及灌注压的降低。通过颅骨修补血管及粘连情况得以解除，脑组织及微循环缺血、缺氧状况得以好转，脑组织代谢产物得以清除，从而促进患者的神经恢复及预后。除此之外，去骨瓣减压术后由于颅骨的缺损不可避免地对患者的外观造成影响，患者常常承受着巨大的心理压力，颅骨修补术通过重建颅骨的完整性，使患者的头颅外形得到修复，减轻患者心理压力[19]。

2 手术时机

颅骨缺损修补术的最佳手术时机的选择一直是争论的焦点，传统观点认为手术时机应该在去骨瓣减压术后3～6月行颅骨缺损修补。但也有学者指出我们可以在早期（<3个月）行颅骨修补，甚至有学者提倡在超早期（<6周）行颅骨修补，但目前尚无统一的标准[20-28]。

2.1 传统颅骨缺损修补

传统观点对于颅骨修补时机的主要顾虑是担心早期颅骨修补距离去骨瓣手术间隔时间过短，此时脑组织和皮瓣之间的假性硬脑膜以及纤维组织膜不致密，过早地手术会导致皮瓣损伤，导致一系列术后并发症[29]。颅骨修补术常见并发症有迟发性脑出血、脑膨出、脑积水、硬膜下积液、脑脊液漏、切口感染、颅内感染、癫痫等，如果选择的自体骨为修补材料，还可发生骨吸收和感染，而以非自体骨作为材料则有可能出现对修补材料的排斥反应等。但是无论出现哪一种并发症，对于患者而言都是巨大的伤害，有甚者需二次或三次手术。而3～6月时患者的皮瓣及硬脑膜之前的组织连接已基本完善，且大多数患者身体条件亦能耐受手术，此时行颅骨缺损修补更加安全，因此以往的大多数观点提倡行传统颅骨缺损修补术。

2.2 早期颅骨缺损修补

近年来由于医学技术的不断发展，越来越多的学者通过研究表明早期甚至超早期颅骨缺损修补术更有助于患者的神经功能恢复，并且这一理念被越来越多的临床医生所接受[27,30,31]。

2.2.1 早期颅骨缺损修补的益处

目前越来越多的研究证明早期甚至超早期可以明显改善脑血流动力学，增加局部脑血流量，改善颅内微环境。Zhang等通过比较早晚患者期行颅骨修补的ADL及KPS评分发现早期行颅骨修补术评分均高于晚期，表明早期颅骨修补更有利于患者的长期生活质量[32]。Andreas等通过对147位行颅骨修补患者的Barthel指数（BI）、功能独立性测量（FIM）、昏迷缓解量表（CRS）评定发现，早期对颅骨缺损患者行修补术可以改善神经功能及预后[33]，这一结论与2017年Rae进行的回顾性分析结论一致[21]。Zhu等发现早期颅骨修补在双侧额颞骨窗缺损患者的GOS评分术后改善情况优于晚期颅骨修补，表明早期颅骨修补同样适用于双侧颅骨缺损患者[34]。我国学者肖飞通过对早晚期两组去颅骨缺损修补术NIHSS评分比较,术后两组NIHSS评分均较术前低,且早期组比晚期降低幅度更大，表明神经功能恢复更加明显[35]，还有报道称早期颅骨修补有利于治疗颅脑损伤大骨瓣减压术后顽固性硬膜下积液[36]。Semenova通过对行颅骨修补的儿童患者进行研究发现，早期颅骨修补对于改善儿童临床症状更显著[37]。甚至有一些学者认为超早期颅骨修补是可行的，Archavlis对242名患者自体骨修补患者进行回顾性研究发现，超早期颅骨修补与早期及晚期对比，患者的神经功能得到迅速改善，远期疗效更加显著[27]。

Song等通过经颅多普勒超声测量发现颅骨修补患者手术前后脑脊液流速及CBF均有增加，但是早期手术较晚期改善更加明显，证明早期颅骨修补对改善脑血流动力学、局部脑灌注和物质代谢更有帮助[38]。白亚强等通过CT灌注扫描研究发现早期颅骨修补患侧大脑皮质和基底节区手术前后局部脑血流量（rCBF）改变量明显高于晚期颅骨修补，提示早期颅骨修补更有利于改善脑灌注[39]。同时有研究表明，早期颅骨修补术可以有效改善去骨瓣减压术后并发的脑积水症状[40]。Newsome等发现颅脑损伤患者在去骨瓣减压术后缺损部位CBF减少，氧和葡萄糖运输减少、内环境紊乱，导致缺损脑组织异常放电，并且上述症状随着缺损时间的延长而增加，因此他提倡早期行颅骨修补，这对于患者尽早恢复正常脑电生理有帮助[41]。

因此，在条件允许下是可以考虑行早期颅骨缺损修补术，尽早恢复颅腔的完整性有助于减少脑组织的移动，改善脑灌注压，增加脑血流量及脑脊液循环，避免神经损害进一步加重，从而改善患者的临床症状，使患者得到早期康复。

2.2.2 早期颅骨修补的可行性

对于早期颅骨缺损修补的主要顾虑是担心过早地修补会增加患者的并发症，但是目前研究表明早期修补并不会增加并发症发生的概率。Bjornson通过对90例行颅骨修补术患者进行回顾性研究，早期颅骨修补并发症发生率为21%，晚期组并发生发生率为30%，差异无统计学意义，两组间感染及脑积水等并发症发生率并无明显差异，早期颅骨修补并不会增加术后并发症发生的概率[42]，这与多位学者的研究结果一致，并且他们均同意早期颅骨修补更有利于患者的神经恢复的观点[21,22,25,26,32]。损伤的修复要经历炎症期、增生期、塑性期三个阶段，胶原纤维的形成主要于术后1-3周一直延续到6-8周，在增生末期行颅骨修补术，此时新生组织已较完善，手术不容易损伤硬脑膜及脑组织，且此时的皮肌瓣较容易分离，较少损伤。Chun等发现，在3个月内行颅骨修补的患者手术部位硬脑膜和皮瓣粘连相对松弛，手术时分离更加容易，大大地减少了分离皮瓣时对脑组织的牵拉，手术用时更少，术中出血量更少，同时不会增加硬膜下积液，术后感染等并发症的几率[43]。

综上所述，早期颅骨修补并不会增加患者的术后并发症发生的概率，所以对于病情稳定、且条件适合的患者，早期颅骨修补是值得推荐的，但是患者如为开放性颅脑损伤或者外伤后有颅内感染的患者，仍不建议行早期颅骨缺损修补，其手术时机应在术后6-12月进行，以免造成颅内感染等严重并发症，影响患者术后康复。

3 小结与展望

颅骨修补术作为神经外科常见且技术相对成熟的手术，颅骨修补能促进脑血流动力学、改善脑脊液循环和脑电生理，从而促进患者的神经功能恢复，同时通过重建颅骨完整性，改善患者的形象外貌，减轻患者的心理压力。目前手术时机的争论仍在进行，传统修补与早期修补均有各自的优缺点，但是相信会有越来越多研究能够指导我们选择出正确的手术时机。