经方在老年卧床患者并发症应用举隅

戴泽文，陈印磊

(江苏省中医院，江苏 南京)

0 引言

随着我国人口老龄化程度逐渐加重，老年骨质疏松症的发病率逐渐上升。骨质疏松症是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病[1]。临床观察发现，骨质疏松患者受轻微外伤，甚至部分患者无明显外伤均可发生骨质疏松性椎体压缩性骨折，发生骨折后的患者多表现为腰背部疼痛、活动受限，因本类患者大多年龄较大，在接受手术治疗前需保持绝对卧床，因此带来诸多并发症，如便秘、坠积性肺炎、腹痛、血栓等等，在处理此类并发症时常拟经方给药，取得了良好的临床效果[1]。具体如下。

1 便秘

祖国医学中，便秘又称脾约、大便难等，除了可作为独立的一个疾病，也可以是其他疾病的症状反应。从病因角度分析，便秘的病机包括情志、饮食、年龄、体虚、外伤等内因或外因，造成人体气机阻滞、胃肠积热、寒邪积聚、气血不足等，从而引起大肠传导功能失常，肾主津液失常等，最终导致大便干结难解，引起便秘。脊柱骨折所致之便秘多因患者伤后绝对卧床，行动受限，二便均需卧床解决，因此种排便方式的改变及腰背部疼痛影响，导致肠道蠕动缓慢，继而出现便秘情况。此外，脊柱骨折后患者脊柱周围软组织可出现出血血肿等情况，腹膜后血肿常可刺激腹膜，对胃肠道蠕动功能产生直接或间接刺激，使患者出现一些例如便秘、腹胀等消化道症状[4]。

针对脊柱骨折围手术期患者便秘情况，我科多用麻子仁丸加减治疗。麻子仁丸出自《伤寒论》：“趺阳脉，浮而涩，浮为胃气强，涩为小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”第244条“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也”，趺阳脉，为足阳明胃经之脉，趺阳脉出现浮象，说明胃气盛而成实热，趺阳脉见涩脉则小便数，数则耗伤津液，浮涩脉同时出现，里结成实，大便必硬，其病名“脾约”，用麻子仁丸治疗，润燥生津，轻泄胃实。本方证中，虽然小便次数多，大便干结坚硬，但患者没有其他特殊不适，也没有烦躁、腹痛、潮热、谵语等大实大热之证，可以看出，与承气汤相比，麻子仁丸热证相对较轻，不如承气汤那样急迫。麻子仁丸药物组成：麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤(炙)，大黄二斤(去皮)，厚朴一尺(炙，去皮)，杏仁一升(去皮尖，熬，别作脂)。本方中麻子仁为君药，起生津润燥、缓润大便通利功效，配杏仁肃降肺气以通便。芍药有平肝养阴之效，枳实抑肝除痞，配伍厚朴行腑气、除胀满，佐以大黄，以通下里实。在本方中，大黄、厚朴、枳实的用量数倍于承气汤，以此可推论麻子仁丸仍是以治疗实证为主。丁伟亮介绍在本方中，大黄主泻热，使热不得约束脾，为胃家行其津液；枳实清脾热且理脾气，使气机得以通畅；厚朴有两方面功效，一可增强枳实理气通下功力，二可制约大黄、枳实之寒气，以顾护脾气，使脾气既不为热约，又不为寒凝[2]。本方中，火麻仁为君药，现代药理研究表明其含有较多脂肪油，质润多脂，因其具有滋阴润燥之功效被临床医生广为使用。《本草逢原》记载：“有补中益气之功，脏腑燥结者宜之”，可知火麻仁并非只有通润之功效，更有补气健脾之功效。芍药味苦、酸，微寒，入肝经。本方中应用芍药，与大黄配伍，缓急解约，松弛肠道，开滞通腑，可解除气滞腹满，用于脾虚气滞腹满之证，目的在于加强通下力量[3]。

用药举例：梅某，女，71岁，病案号903535，因“腰背部疼痛1月”于2017年9月23日入住我科，入院诊断：1、腰5椎体压缩性骨折；2、kummell病；3、重度骨质疏松症；4、胸12椎体陈旧性压缩性骨折；5、帕金森病。入院时见患者腰痛不适，活动受限，痛苦面容，近期小便频数，大便干结难解，食欲不佳。入院后予患者完善相关检查，排除手术禁忌，于2017-09-27予患者行“经皮穿刺腰5椎体活检、椎体成形术”，术后患者腰痛症状明显缓解，术后第二天离床活动。但患者仍诉大便干结，小便频数，查患者舌红，苔薄白，脉细数，辨证属胃热津亏，肠道燥结，治疗予麻子仁丸加减，考虑患者老年女性，天癸已竭，肾精亏虚，方中予患者熟地黄、牛膝、枸杞等滋阴补肾。服药后第二天傍晚，患者解干结大便一次，后保持每日排便1次，便质湿润。在本病案中，患者因骨折后腰痛不适，绝对卧床，排便习惯改变，造成燥屎内结肠腑。又因患者老年女性，天癸已竭，肾精亏虚，故肠道运化无力。治疗上以麻子仁丸为主方，起润肠通腑泻下之作用，佐以滋补肾阴之品，提高运化之力。针对此类患者，治疗上除予患者中药汤剂口服外，还需予患者开塞露塞肛，促进燥屎排除。对于病情严重，肛门口干结大便不能排出者，需行灌肠处理。

2 坠积性肺炎

坠积性肺炎是老年骨折患者死亡的重要原因之一，国外报道其病死率高达33%-70%，严重威胁老年骨折患者的身心健康[5]。有研究表明，坠积性肺炎的发生与呼吸道感染、患者自身免疫力密切相关。脊柱骨质疏松性压缩性骨折患者，多为老年患者，身体一般条件差，加上因骨折后需长期卧床，心肺功能可因骨折因素进一步降低，致使患者肺底细胞组织出现充血水肿症状，呼吸道内异常分泌物增加，如异常分泌物未及时排出体位，则淤积于中、小气管中，为细菌的生殖繁衍创造条件[6]。谢朝云等[7]对老年骨折患者并发坠积性肺炎相关因素进行logistic分析发现，老年骨折患者坠积性肺炎发生率为6.99%，呼吸系统慢性疾病、复合肺部损伤、治疗方式(手法复位外固定)、误吸、血糖(＞11mmol/L)为老年骨折患者并发坠积性肺炎的独立保护性因素(P＜0.05)。现代医学在治疗坠积性肺炎上主要包括针对性抗生素使用、化痰等，同时辅以优质护理，包括早期下床、清洁口腔、半卧位休息、雾化吸入、辅助排痰等等。

祖国医学分析老年肺炎患者年老体衰，五脏皆弱，当肺气宣发肃降功能下降时，如遇外邪侵袭，肺部受限受邪，造成肺气阻遏，宣发肃降失常，痰液积聚气道，从而引发肺炎。有学者研究指出，老年肺炎的基本病机为痰瘀互结、正气亏虚、热毒炽盛，其以痰、热、淤为标，其中痰、瘀既是致病因素，也是病理产物，痰瘀互结促进了老年肺炎的发展[8]。中医学根据老年肺炎的发病特点及病因病机等，将老年肺炎分为肺热壅盛证、气阴两虚证、风温犯肺证、正虚邪恋证[9]。根据骨质疏松性椎体压缩性骨折坠积性肺炎发病特点及病因病机分析，其分型属正虚邪恋型。此类患者多表现为咳嗽、气短、乏力、纳差、食少，伴有脘腹胀满不适，舌体胖大有齿痕等。痰斜瘀久化热，又可转化为肺热壅盛之证，表现为高热、咳黄痰，更有甚者神昏谵语等。如热盛伤津，疾病传变，又可表现为气阴两虚，患者可表现为神疲乏力、形体消瘦、咳声低微等。中医治疗老年坠积性肺炎，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，坚持扶正、祛痰、化瘀，以此拟方，配合优质护理，多能取得良好疗效。

我科老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，多坚持术后早期下床，故临床辨证多为正虚邪恋型，尚未发生传变，治疗上多以苓桂术甘汤加减使用，取其温阳利水下气之功效。苓桂术甘汤出自张仲景《伤寒论》67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。原文中本方治疗主证为水行不畅、脾肾阳虚所致水逆上冲之证。《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》提及“病痰饮者，当以温药和之。心下有痰饮者，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，此条文提出对于痰饮，治疗当以温药、利尿为主。苓桂术甘汤的药物配比有两种，分别为《伤寒论》中的茯苓-桂枝-白术-炙甘草 4：3：2：2和《金匮要略》中的茯苓-桂枝-白术-炙甘草 4：3：3：2，两方中主要是白术用量不同，宋宗华等[10]在对苓桂术甘汤配伍的正交试验中发现，白术药量加减对苓桂术甘汤药效无显著作用。本方重用茯苓为君药，茯苓为甘淡渗湿之品，以健脾利水、渗湿化饮，既能除已积聚之痰饮，又可平饮邪上逆。以桂枝为臣，温阳化气、平冲降逆。白术为佐药，健脾燥湿，茯苓、白术相须，为健脾燥湿的常见组合，体现了治生痰之源以治本之意。炙甘草在本方中有三种用药意义：一、合桂枝辛甘化阳，助阳化气；二、与白术同用益气健脾，培土以制水；三、调和诸药。我科取其温化之意，临床加以辨证，治疗坠积性肺炎早期，多表现为咳嗽痰多、咳嗽无力等情况。

用药举例：生某，女，84岁，病案号927444，2018年1月17日入院。主诉：扭伤致腰痛、活动受限半月。入院诊断：1、腰3椎体压缩性骨折；2、重度骨质疏松症。患者自扭伤后因腰痛一直保持卧床休息，近期查腰椎核磁共振T2压脂项上显示：腰3椎体新鲜水肿信号。可诊断为：腰3椎体新鲜压缩性骨折。骨密度显示：T值脊柱-2.7髋部 -3.0。可诊断为重度骨质疏松症。患者入院后顺利进行“经皮穿刺腰3椎体成形术”术后腰痛症状明显改善，下地行走未见明显不适。然而患者入院之前已在家卧床半月，入院时已伴有咳嗽，痰多，气喘，不思饮水等症。术后虽能在家人搀扶下无痛行走，但年事已高，气力不足，长时间卧床导致肺部症状加重：咳嗽，痰多，喘盛，站立时晕眩，用力咳嗽时可闻及肺底部大量痰鸣音。体温在术后第2天波动在38℃作用，全胸片提示双下肺下部不规则小片状密度增高影。实验室检查示白细胞增高明显，诊断为坠积性肺炎。在使用抗生素，翻身拍背，吸痰的治疗下仍改善不理想。故而合并中医治疗以求疗效，观患者面色黧黑，双颊少量色素沉著，咳嗽，吐大量白粘痰，喘促，胁下胀痛，喉间伴有痰鸣，下地时伴晕眩，胃纳不佳，小便欠利，大便困难，舌面水滑，苔白厚，其脉右寸弦，重按无力，关尺具弱。试分析病情：该患者面色黧黑，双颊色素沉着，乃刘渡舟老先生所谓“水斑”之候，多为水饮内停表现，久卧伤气，肺之宣降失司，加之肺为储痰之器，储痰渐多，故而可闻及痰鸣喘甚，水饮上犯，上蒙清窍，则见头晕。饮留胁下，咳唾隐痛，谓之悬饮。辨证为正气不足，痰饮阻肺之证。方处苓桂术甘汤合射干麻黄汤加减。经曰：(1)心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。(2)咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之；(3)胃有大络，名曰虚里，贯隔络肺。治疗上苓桂术甘汤温阳化气利水，配合射干麻黄汤荡涤肺部之痰，患者肺脉弦，然重按无力，其本气虚弱，故而当少佐扶正之品，方药如下：麻黄6克、射干12克、生姜10克、五味子9克、清半夏10克、紫菀12克、冬花10克、茯苓15克、生白术15克、桂枝12克、白茅根20克、生山药15克、3剂。患者服药后，咳嗽，痰鸣及气喘大减，体温在第2日恢复正常，继而顺利出院。

3 讨论

自汉代开始，我国出现经方一词，最早记载于《汉书》，其中有经方十一家，但遗憾的是“十一家”均已失传。自明清之后，经方一词主要指东汉名医张仲景《伤寒杂病论》所记载古方。清代医家徐大椿说：“金匮诸方非南阳所自造，乃上古圣人相传之方，所谓经方是也。此乃群方之祖，神妙渊微不可思议”[11]。由此可见，经方并非仲景一家之言，而是众多古人之智慧，其中奥妙需细细体会。经方来自于临床，并高于临床，对临床工作具有高度的指导意义。在当前社会形势下，人口老龄化越来越重，由于生活水平的提高，人民对医疗质量的要求越来越高。然而，在临床工作中，手术刀能解决的仅仅是很少一部分问题，如何让骨伤科患者在住院或者卧床期间获得良好的医疗救治以及优质的康复是众多临床医生一直在探讨的问题。经方以其用药经典有效而充满活力，在我们临床中值得大力推广，也必将给我们的临床工作带来重要帮助。