母乳喂养及常见问题护理概述

2020-12-23杨晓敏

上海护理 2020年1期

杨晓敏，朱玮

(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030)

母乳喂养是最自然、最优的哺育婴儿的方法。未接受过母乳喂养的婴儿会面临许多长期和短期风险［1］。纯母乳喂养是世界卫生组织及联合国儿童基金会全力提倡的科学育儿法，但仍有很多产妇因种种原因放弃了母乳喂养［2］。如何掌握母乳喂养的要点、知晓主要的影响因素、发现和正确处理母乳喂养过程中母亲和婴儿出现的相关问题等，对临床实践非常重要，对提升我国母乳喂养率也具有极大的促进作用［3］。以下就对相关问题进行简要归纳。

1 母乳喂养的概念与优点

1.1 纯母乳喂养的概念即只给婴儿喂母乳，而不给其他任何的液体(包括水)和固体食物。但可以服用维生素或矿物补充剂和药物［3］。

1.2 母乳喂养对于婴幼儿的益处

1.2.1 母乳喂养有利于孩子大脑发育母乳哺育可为孩子的大脑发育提供良好的基础。母乳中的乳糖在体内会被分解成葡萄糖和半乳糖，而半乳糖则是一种对脑组织发育极为有用的营养素。人类学家已证实，智商越高的哺乳动物，其乳汁中的乳糖含量越高。人类乳汁中的乳糖含量是最高的。人乳中饱和脂肪酸含量较少，且含有的一种特殊不饱和长链脂肪酸（LC-PUFAs）可促进婴儿大脑发育［4］。有研究表明，母乳喂养与婴儿配方奶喂养的孩子，智力存在差异［4］。母乳喂养的孩子较代乳品喂养的孩子，其智商平均高出7～10分；且婴儿接受母乳喂养的时间越长，相对智力优势也越大。另外，母乳哺育也可增进母婴间的亲密接触和交流。在母乳哺育的亲密接触中，母亲所受的良好教育以及乳汁的营养成分都会对孩子大脑的发育产生直接影响。

1.2.2 母乳喂养有助于孩子健康①增加婴幼儿的免疫力。纯母乳喂养所具有的广谱抗感染作用是其他动物乳不可替代的。这一作用的物质基础在于母乳含有各种具有生物学活性的成分。在出生后最初的时期，新生儿最易感染细菌，而此时母亲分泌的初乳比后期的乳汁拥有更高含量的白细胞和其他免疫物质。婴儿的免疫系统不成熟，很难对细菌做出快速反应，而乳汁中含有的免疫成分可给婴儿提供保护。研究表明，每一滴乳汁中含有大约1百万个白细胞（巨噬细胞），可以吞噬细菌。母乳尤其是初乳中含有大量的免疫球蛋白A（IgA），可分布在婴儿未成熟的肠道上，防止病菌通过［4］。6个月左右的幼儿，正处于自身抗体产生不足而从母体带出的抗体快消耗殆尽的时期。此时接受母乳喂养的婴儿可以从母乳中得到需要的抗体而免受环境中有害细菌的侵害。母乳喂养过程中，母亲与婴儿间的亲密接触使两者共处于相同的细菌环境中。母亲成熟的免疫系统产生的抗体可通过乳汁传递给婴儿，从而可弥补婴儿免疫系统的不足［4］，并可减少配方奶中异种蛋白引起过敏的风险。②促进婴幼儿肠道健康。母乳适合婴儿肠道的发展，更容易消化吸收。初乳可促进未成熟的肠道成长，促进胎便的排出。人类乳汁中的高乳糖可以促进肠道益生菌群生长，抑制有害菌群。③促进婴幼儿生长发育。人类母乳中的营养成分更适合孩子的生长发育。母乳喂养可减少婴儿中耳炎的发生，促进其视力发展，使孩子耳聪目明。同时，母乳喂养还可增强婴儿的心脏功能、加强呼吸功能，并促进牙齿排列更整齐、皮肤更健康。此外，有研究表明，母乳喂养可减少婴儿成年后罹患糖尿病等疾病的远期风险［4］。

1.3 母乳喂养对母亲的益处①促进子宫复旧。婴儿吮吸可刺激产妇体内释放催产素,促进子宫恢复［4］,防止产后子宫复旧不良和产后出血。②促进泌乳。婴儿频繁的吮吸是促进母亲乳汁分泌的最有效方法［5］。③促进产妇体质量恢复。与非母乳喂养的母亲相比，进行母乳喂养的母亲能迅速消耗孕期存储的脂肪，使体质量有所下降。④减少相关疾病的发生。婴儿吸吮可促使母亲体内的荷尔蒙发生有益变化［5］。如可在一定程度上降低雌激素水平，从而抑制相关癌症的发生。同时，母乳喂养还可减少母亲骨质疏松症的发生风险。有研究显示，从未进行过母乳喂养的妇女患骨质疏松的可能性是母乳喂养妇女的4倍［5］。⑤促进母亲心理健康。随着母婴关系的更紧密，以及母乳喂养期间机体的一些变化，母亲会感到更放松，精神更愉悦。

1.4 母乳喂养的其他益处①相较于配方奶喂养的婴儿，母乳喂养的母婴互动可使婴儿更有安全感，与母亲有的更好配合，表现也更乖［4］。②无论从家庭经济还是社会医疗费用方面考虑，母乳喂养更经济。③提供独特的营养物质。母乳中含有超过400种营养物质，而配方奶往往难以达到。随着研究的开展，母乳中新的成分还在不断被发现，而这些物质是母乳中特有的，并能为婴幼儿带来更多益处［4］。

2 母乳喂养的具体实施

2.1 帮助建立早期母乳喂养①早吸吮早接触。应在新生儿出生后即刻进行不少于1 h甚至更长时间的不间断母婴肌肤接触和第一次母乳喂养。在家庭支持良好、保证母婴安全的前提下，最初72 h的频繁喂养（8～12次/d）、持续的母婴肌肤接触可以促进有效母乳喂养的建立，避免摄入不足型黄疸等问题的发生。②按需喂养。按照婴儿和母亲的需求进行喂养，即婴儿想吃就吃，母亲奶涨了就喂，不限制婴儿喂哺的间隔时间。世界卫生组织也倡导婴儿主导的母乳喂养，即鼓励健康婴儿的母亲应不限制婴儿喂养的频率和时长，这也是产后早期最自然的母婴互动模式［6］。

2.2 母乳喂养的持续时间2002年世界卫生组织和联合国儿童基金会联合制定了 “婴幼儿喂养全球战略”［5］。这项基于全球的公共卫生策略建议，在生命的最初6个月应对婴儿进行纯母乳喂养，以实现婴儿的最佳生长、发育和健康。之后，为满足婴儿不断发展的营养需求，应进行安全的营养和食品补充（即添加辅食），同时应继续母乳喂养至2岁及以上［6］。根据人类学家的观察并结合对灵长类哺乳动物的研究，依据几个重要时间点（体质量增长4倍时、达到成人体质量的1/3时、孕期长短、第一颗恒牙萌出的时间）推算，人类离乳的时间约是 2.5～7 年［7］。

3 母乳喂养的常见问题与处理措施

3.1 乳头疼痛或损伤

3.1.1 原因分析乳头疼痛是导致母乳喂养中断的重要原因［2］。研究发现，89%的乳头疼痛是多因素共同作用的结果［6］。其中，婴儿不恰当的体位或含接不良是乳头疼痛的常见原因，占所有疼痛原因的90%。而减轻母亲乳头疼痛及损伤最有效的措施是调整母婴喂哺体位。

3.1.2 处理方法寻找原因，对因处理。当发现母亲乳头疼痛和损伤时，首先帮助母亲调整新生儿体位和喂哺姿势，哺乳时要使婴儿深含乳，并指导其采用婴儿主导的母乳喂养方法。①母亲体位及哺乳姿势。任何哺乳体位都需要保证母婴舒适，使母亲放松，受力部位有承托；怀抱婴儿时，婴儿的头和身体应呈一直线，婴儿的脸贴近乳房，鼻子对着乳头，婴儿身体贴近母亲。喂哺时，母亲不仅需要托住新生儿的头和肩，还要托住其臀部［5］。母亲应一手呈C字形托住乳房，并用食指支撑乳房基底部，手靠在乳房下的胸壁上，大拇指在乳房上方，两个手指轻压乳房，使婴儿容易含接。托乳房的手不要太靠近乳头，避免影响婴儿含接［5］。②婴儿含接乳头。哺乳时，婴儿张大嘴含住包括乳头在内尽可能多的乳房部分。③其他。通过以上措施，57%～65%的乳头疼痛会立刻缓解或得到改善。如未取得明显改善，则需寻找其他原因，并根据原因进行转介。如新生儿口腔问题应转介儿童口腔科；母亲乳头感染或乳腺炎则需转介至乳腺科。④注意事项。哺乳时推荐乳房喂养，尽可能避免吸奶器的负压对乳头造成进一步损伤，如确需使用吸奶器，则应选择合适的罩杯和吸力。在结束喂哺时，不可暴力拉扯乳头以免加剧损伤。在对症处理上，可使用乳汁或一些保护产品（如羊毛脂）来应对乳头疼痛，并防止皲裂、促进愈合［5］。

3.2 乳汁淤积

3.2.1 临床表现乳汁淤积在哺乳期妇女中的发生率为4.5%～30.8%，也是重要的离乳原因。哺乳期当乳腺导管堵塞使乳汁积存无法移除时，可表现为突然发生的乳房胀痛，可伴发热。乳汁淤积发生的原因有：乳腺导管走向不规则或变化、乳汁中脂肪附壁、乳汁中颗粒状物质凝聚、乳头发育异常、乳汁成分变化、环境因素、乳房受压撞击，以及婴儿不能有效吸出乳汁等。乳汁淤积可造成乳头损伤、喂哺模式异常等［6］。

3.2.2 处理方法找出病因，进行个性化治疗是乳汁淤积护理的关键［6］。在采取措施前，需鉴别是否为乳房充盈。产后几天第一次双侧乳房的充血肿胀为生理性乳腺发育，加强新生儿吸吮或冷敷后相关症状会自行缓解。通过哺乳或吸奶器移除乳汁后，乳房变松软，则为乳房充盈。如哺乳后，乳房局部仍有肿胀区域，而其他部位松软，则提示该区域存在乳汁淤积。应指导产妇避免用力按压肿胀部位，尝试多次改变新生儿喂哺姿势来移除淤积的乳汁。有母亲采用婴儿鼻尖或下巴指向淤积肿块的喂哺方法取得了较好效果。当局部乳汁淤积无法改善时，可继续积极哺乳，不做干预，在严密监测下待淤积的乳汁被吸收。如乳房局部有红、肿、热、痛等进展迹象时，则需进行医疗干预。有一些饮食指导（如口服软磷脂、暂时避免高蛋白饮食等）似乎对部分患者有效，但尚缺乏临床循证依据［6］。

3.3 哺乳期乳腺炎

3.3.1 原因分析据文献报道，20%的哺乳期妇女曾患哺乳期乳腺炎［7］，且整个哺乳期间均可发病，尤以产后 3～4周最为常见［8］。引起哺乳期乳腺炎的原因包括：细菌感染、乳汁淤积或机体抵抗力下降等。传统观念认为，乳头损伤后可能导致细菌逆行感染（外源性）［6］。也有研究者提出，哺乳期乳腺炎是一种母乳微生态失调的过程［8］。

3.3.2 处理方法①产后一旦出现乳腺皮肤局部红、肿、热、痛，腋下淋巴结肿大，伴或不伴有体温上升，则需转介至乳腺科进行医疗诊治。②指导鼓励产妇尽量不停止哺乳，以排空乳汁，需要时可由经过培训的专业护士进行徒手挤奶操作，避免不当按摩乳房造成的伤害，并避免乳汁淤积［6］。③感染指征明确时，应配合医师进行足量、足疗程抗生素治疗［8］。④急性炎症型乳腺炎禁热敷。一方面，热敷会使乳房局部血管扩张、血流丰富、皮温升高，使乳房水肿加重；另一方面，热敷可使乳房温度升高，有利于细菌的繁殖。⑤冷敷可降低局部皮温，减少皮肤血流量，间接减少乳汁的分泌，起到消肿、缓解疼痛、辅助控制炎症的作用。⑥也可使用中药外敷［8］，并给予母亲支持，向其提供哺乳期乳腺炎预防的资讯和方法，减轻其焦虑。

3.4 母亲感染与母乳喂养

3.4.1 HBV感染HBV感染母亲的乳汁中存在病毒。而乳头损伤等因素可导致乳头出血，此时如进行母乳喂养则会使婴儿暴露于更多病毒。但研究证明，母乳喂养并不增加HBV母婴传播的风险。联合免疫预防的广泛应用及大量研究证实，母乳喂养儿童的HBV感染率与人工喂养相似［9-10］。因此，无论母亲HBeAg是否阳性，都应鼓励母乳喂养。

3.4.2 HCV感染HCV感染母亲的乳汁中可检测到HCV-RNA。因此，理论上母乳喂养存在传播风险。但大样本、多中心研究显示，母乳喂养和人工喂养儿童的HCV感染率相似［1.0］，提示母乳喂养并不会增加子女感染HCV的风险。其机制可能与母乳中含有多种生物活性物质有关［6］。因此，应鼓励HCV感染母亲进行母乳喂养。如乳头损伤、有明显出血时，建议暂停病损乳房哺乳［11］，或将病损乳房的乳汁消毒后再喂养。

3.4.3 甲型和戊型肝炎这两种肝炎均为经消化道传播的急性自限性疾病。孕早或中期发生甲型或戊型肝炎的产妇，待分娩时已恢复者，产后母乳喂养并不会引起病毒的母婴传播［12］。

3.4.4 HIV感染母乳喂养可增加HIV母婴传播的风险。如未采取任何干预措施，HIV母婴传播率高达30%～40%。研究证实，HIV感染母亲的子代，完全人工喂养时感染率最低；纯母乳喂养6个月以上时，感染率较低；混合喂养时，感染率最高［13］。因此，HIV 感染母亲的子代应避免混合喂养［12］。

3.5 新生儿黄疸鉴别黄疸原因是指导喂养的前提。新生儿由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多，加之肝脏胆红素代谢能力差、肠肝循环增加等，导致血胆红素水平升高。一般健康足月儿在生后2～3 d会出现皮肤黄染，4～5 d达高峰，7～10 d后逐渐消退，最迟不超过2周。早产儿由于发育不成熟，黄疸程度会更重，消退也较慢。如婴儿出生早期出现黄疸，且伴有喂养不足史或母乳摄入不足的证据（如新生儿体质量下降较多、排尿及排便少），应考虑摄入不足型黄疸的可能［6］。但需排除溶血性因素、感染、缺氧酸中毒、头皮血肿以及红细胞增多症等病理性原因引起的黄疸［14］。摄入不足型黄疸需促进母乳喂养有效建立，确保产后早期支持母乳喂养建立措施的有效落实。迟发型母乳性黄疸发生在出生1周以后、哺乳充分的母乳喂养儿，又称为母乳性黄疸。一般血清胆红素＜ 256.5 μmol/L（15 mg/dl）应继续母乳喂养，并监测胆红素变化［14］。在新生儿进行光疗等治疗期间，仍应鼓励进行母乳喂养［6］。

3.6 新生儿低血糖

3.6.1 原因分析新生儿在胎儿期完全依赖母亲供给葡萄糖。出生后，母体供给中断，新生儿血糖急剧下降，并激活糖原分解和糖异生途径，出现血糖先降再升。在出生12 h后血糖稳定在45 mg/dl以上［6］。随着出生最初几天母乳喂养有效建立以及婴儿自身代谢的进一步成熟，血糖趋于稳定。对于血糖＜45 mg/dL（2.5 mmol/L）且有症状的新生儿，需协同医师进行临床干预。对于有低血糖风险但无临床症状和体征的新生儿，产后应尽早进行血糖监测。如血糖低于36 mg/dL（2.0 mmol/L）且喂养后持续处于这一水平，或者有临床症状或体征出现，建议进行临床干预。非常低的血糖水平，需通过静脉途径给予葡萄糖以提升血糖水平［6］。新生儿低血糖的症状或表现缺乏特异性。因此对于有风险的新生儿需重点监测，包括肢体抖动、嗜睡、纳差、呼吸暂停、阵发性发绀、呼吸困难、肌痉挛、甚至昏迷等{6}。目前没有证据表明出生后数小时内无症状的暂时性低血糖会对大脑有害。因此，对于健康足月儿不建议进行常规血糖监测［15］。低血糖高风险的婴儿由于低血糖可能的持续较长时间，有神经损伤的风险，应在新生儿出生后即筛查血糖。新生儿低血糖危险因素包括：早产儿、晚期早产儿、小于或大于胎龄儿、巨大儿、低出生体质量（＜2500 g）、不一致的双胎、母亲糖尿病、临床上有明显脂肪肌肉消耗的婴儿、新生儿窒息、呼吸窘迫、新生儿低体温、新生儿红细胞增多症、遗传性代谢缺陷或内分泌疾病、感染、母亲药物治疗（影响血糖）及婴儿有低血糖相关症状等［6］。

3.6.2 处理方法充分有效的母乳喂养和持续皮肤接触将有助于减少新生儿消耗，利于其保存能量，保证血糖稳定。早吸吮早接触、频繁的母乳喂养均可降低新生儿低血糖的风险。帮助母婴建立母乳喂养的同时，还应重视母乳喂养有效性的评估，以降低急症发生的风险。