直肠癌术后老年患者尿失禁现状调查及影响因素分析

张翠红，许方蕾 ，益伟清 ，单 娟，彭 蕾 ，齐小文

（1.上海交通大学附属第六人民医院徐汇分院，上海 200235；2.同济大学附属同济医院，上海 200065）

直肠癌（rectal cancer,RC）是我国常见恶性肿瘤之一，多发于平均年龄70岁的老年人，且随着年龄的增长，发病率急剧增加［1］。有研究发现，被诊断为直肠癌最高风险年龄阶段为80～89岁［2］。据世界卫生组织国际癌症研究中心 （International Agency for Research on Cancer,IARC）资料显示，2012年全世界约有136万结直肠癌新发病例，居恶性肿瘤第三位［3］。目前，手术切除仍是直肠癌的首选治疗方法［1］。随着老年患者直肠癌手术量的上升，术后泌尿功能障碍也日益得到关注。有文献报道，接受直肠癌治疗的患者中，30%～70%会出现一定程度的泌尿功能障碍［4］。国外研究显示，直肠系膜全切术后低吻合和盆腔内脏神经损伤可导致围手术期盆底神经肌肉损害，进而发生尿失禁，且直肠癌术后膀胱功能障碍的发生率为8%～54%［5］。尿失禁可导致患者发生跌倒、出现失禁性皮炎，增加住院时间［6］。本研究通过调查直肠癌术后老年患者的尿失禁现状并分析其影响因素，以期为制订合理的护理方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样的方法选取2017年5月—2018年5月收治于上海交通大学附属第六人民医院徐汇分院（二级甲等医院）行直肠癌手术的老年患者为研究对象。纳入标准：①经临床诊断为直肠癌；②年龄≥60岁；③初次行直肠癌手术，且处于手术后1个月内；④知情同意并自愿参加本次调查。排除标准：①合并其他器官重大疾病者；②有直肠息肉者；③术前已发生尿失禁者；③存在认知交流障碍者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具及观察指标①一般情况调查表。由研究者根据研究目的及内容自行设计，内容包括人口社会学资料（如年龄、性别、学历、文化程度、婚姻状况等）和疾病相关资料（如既往史、手术方式、镇痛泵使用时间、留置导尿时间、实验室检查尿常规等）两部分。②国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（Incontinence Questionnaire-Short Form，ICIQ-SF）。该量表由 Avery等［7］于2004年编制，包括4个条目，采用累计评分法，将尿失禁严重程度分为3个等级，轻度：总分≤7分，中度：总分7～14分，重度：总分≥14分。量表总分为25分，得分越高，说明尿失禁程度越严重。该量表的信度是0.95［7］。③观察并记录患者尿失禁的发生情况。尿失禁的诊断参照国际泌尿协会及国际尿控学会2010年的诊断标准［8］。依据该诊断标准，尿失禁包括5种类型，①压力性尿失禁：即咳嗽、打喷嚏、大笑、运动或体位改变时发生的不自主控制或在上厕所前有尿液漏出；②急迫性尿失禁：即尿频、尿急、夜尿次数增多，不能自主控制或在上厕所前有尿液漏出；③充溢性尿失禁：即因尿液排出障碍而引起的不完全尿闭；④功能性尿失禁：即身体运动障碍、精神错乱、谵妄、痴呆等引起的尿失禁；⑤混合性尿失禁：即合并压力性和急迫性尿失禁表现［8］。

1.2.2 调查方法由经统一培训的护理人员对诊断为直肠癌需行择期手术的老年患者进行两次现场问卷调查，包括：入院24 h内及术后留置导尿管拔除3 d内。调查时，护理人员先向患者讲解问卷的内容及填写要求，并现场发放问卷调查表，待问卷填写完毕后当场收回并及时核查。对于因视力障碍或文化程度影响不能独立完成问卷者，由护理人员协助其理解后完成。本次研究共调查患者170例，发放问卷170份，回收有效问卷159份，有效回收率93.5%。

1.2.3 统计学方法调查数据利用Excel进行双人录入，并进行一致性检验后，采用SPSS 20.0对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用构成比描述；对相关因素进行单因素分析；对可能的影响因素进行Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及术后尿失禁影响因素的单因素分析被调查的159例老年直肠癌患者年龄60～87岁，平均年龄（71.2±7.8）岁。具体一般资料及尿失禁单因素分析结果详见表1。

2.2 老年直肠癌患者术后尿失禁发生情况159例老年直肠癌患者中有38例术后发生尿失禁，发生率为23.9%。按尿失禁类型分：充溢性尿失禁21例（55.3%），压力性尿失禁7例 （18.4%），混合性尿失禁10例（26.3%）；按尿失禁严重程度分：轻度 35例（92.1%），中度3例（7.9%）。尿失禁的处理方式：重新留置导尿管8例（21.1%），未作特殊处理或仅尿失禁后更换病衣裤患者30例（78.9%）。

2.3 老年直肠癌患者术后尿失禁的多因素分析以术后是否发生尿失禁为因变量，以单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，进行Logistic二元回归分析。结果可见，年龄、腹部或盆腔手术史、BMI、尿路感染等变量纳入回归方程，详见表2。

3 讨论

3.1 老年直肠癌患者术后尿失禁发生现状及原因随着人口老龄化及医疗技术的发展，老年手术患者增多，术后并发尿失禁的概率也随之增加。本研究159例老年直肠癌手术患者中，术后发生尿失禁38例，发生率为23.9%。而国外文献［9］报道的直肠癌术后尿失禁发生率为30%～70%。这可能与患者选取的地域、样本量不一致，以及患者群体的特殊性等有关。本次调查显示腹腔镜手术占71.1%。腹腔镜是治疗直肠癌的主要手术方法，但患者术后容易发生充溢性尿失禁。腹腔镜器械的牵拉引起短暂的神经失用症、气腹压力对肾脏功能及血流的影响是导致腹腔镜手术后尿失禁发生率增加的重要原因［10-12］。临床工作中，医护人员往往对尿失禁发生的相关因素不够重视，缺乏对患者排尿功能的评估及术前相关检查，帮助患者进行排尿功能康复时比较盲目，出院宣教中缺乏相关内容指导等，以上原因均可导致老年直肠癌患者术后尿失禁的发生。分析以上原因，提示在以后的临床工作中，应对护士加强相关知识的培训，使其能及时评估患者的手术方式，并在术前、术中及术后加强对患者排尿功能的评估且能根据评估结果及时给予其盆底肌功能锻炼及膀胱功能锻炼指导。

3.2 老年直肠癌患者术后尿失禁的影响因素①年龄。研究结果显示，年龄是老年直肠癌患者术后发生尿失禁的危险因素（P＜0.05），且随着年龄的增长，尿失禁发生的概率增加。这与美国Tekkis等[13]对295例患者的研究结果相同。年龄的增长对泌尿系统的影响包括膀胱容量减小、膀胱收缩能力减弱及忍尿能力下降。②腹部及盆腔手术史。研究结果显示，腹部盆腔手术史是老年直肠癌患者术后尿失禁发生的危险因素 （P＜0.05)。这可能与骨盆剥离过程中神经受损或改变骨盆物理结构造成的解剖变化有关。这也提示护士在评估时需了解患者有无腹部盆腔手术史。③BMI。研究结果显示，BMI＞25是老年直肠癌术后发生尿失禁的危险因素（P＜0.001）。流行病学研究中发现，超重和肥胖是尿失禁的危险因素［14］。有研究表明，急迫性尿失禁和压力性尿失禁的患病率随着体质量指数的增加而成比例增加［15］。体质量减轻有助于降低患尿失禁的风险。提示老年直肠癌肥胖患者应适当进行锻炼，控制体重。④手术时间。研究结果显示，老年患者手术时间越长，其发生尿失禁的概率也越大。原因可能为长时间的手术需要注射的麻醉药物剂量较大，麻醉时间也相应延长，将对膀胱括约肌功能恢复产生一定影响［16］。⑤尿路感染。研究结果显示，尿路感染是老年直肠癌术后发生尿失禁的危险因素（P＜0.001）。留置导尿时间越长，发生尿路感染的机会也越大。赵晓梅等［17］研究显示，在直肠癌术后留置尿管期间，使用膀胱功能训练仪实现对尿管的夹闭与开放，能有效改善膀胱功能。快速康复外科理念认为，术后尽早拔除尿管更能够帮助患者早日恢复尿控能力。另有研究认为，早期拔除尿管及下床活动能够有效减少尿潴留及尿路感染发生率，有利于膀胱功能的恢复［18］。

3.3 不同类型尿失禁的护理方案盆底肌肉锻炼可有效促进尿失禁恢复。急迫性尿失禁采用膀胱训练［19-20］，需增强患者的主动排尿意识，避免长时间憋尿，鼓励患者在床上使用便盆，尽量减少增加腹压的动作，如咳嗽、打喷嚏、大笑、剧烈运动、突然坐起等［21］。充溢性尿失禁可能是由于尿道梗阻、膀胱收缩能力不足以及对副交感神经调节的感觉减弱所致［4］。建议术前3～5 d开始膀胱训练及盆底肌训练。术后在病情允许的情况下，应指导患者尽早开始盆底肌训练和膀胱训练［22］。

4 小结

老年直肠癌术后尿失禁现况调查显示，年龄、腹部盆腔手术史、BMI≥25、尿路感染是术后尿失禁发生的危险因素。提示医护人员应重视老年直肠癌患者术前、术后排尿功能的评估及盆底肌锻炼，做好留置导尿管理，同时可组建多学科团队共同参与老年直肠癌手术患者排尿功能康复指导，对患者进行术前、术中、术后全程干预。由于此次研究对象为住院患者，且研究时间有限，可能对结果数据有一定影响。今后有待继续跟踪调查出院后老年直肠癌患者尿失禁的发生情况。