患者决策辅助的临床应用现状与展望

李 丽

（海军军医大学第三附属医院，上海 201805）

世界卫生组织患者安全联盟一直在倡导患者要积极参与医疗卫生决策。患者参与、共享决策已被视为衡量医疗护理质量的一个重要标志［1］。因此，在临床诊断和决策中，患者的知情权、自主权、话语权及参与权越来越被重视，医患共享决策 （shared decision making,SDM）模式应运而生［2］。但有研究表明，患者疾病知识获取不足，医患间缺少沟通，加之患者需要面临多样化的治疗选择，导致患者无法真正参与决策，因此共享决策现状并不乐观［3-4］。患者赋权对于共享决策至关重要。决策辅助是一种可以有效促进患者参与决策、缓解决策冲突，赋权于患者，进而改善患者临床结局的工具［5-6］。近年来，决策辅助在帮助患者参与决策方面取得了显著成果，并对医患共享决策起到了积极的推进作用。但目前决策辅助的应用尚未普及，导致患者参与程度依然较低［7］。决策辅助在临床的推广应用方面仍面临着诸多挑战。

1 决策辅助概述

1.1 决策辅助的定义早在1972年，医患共享决策就在《变革年代的医学伦理学模式：什么样的医生-患者角色符合伦理学关系？》一文中首次被提及［2］。在医患共享决策理论实践发展的过程中，患者决策辅助（patient decision aids,PDAs）也得以发展推广。加拿大是推动决策辅助发展的先驱［8］。决策辅助是帮助患者参与决策的工具，国际患者决策辅助标准（international patient decision aid standards,IPDAS）协作组织将其定义为：根据最佳证据客观地提供有关治疗选项和结果的信息，帮助患者详细了解不同治疗方案的风险和益处，使患者明确自身价值观和偏好，并且尽可能多地了解自己的疾病和治疗选择，平衡患者综合需求，帮助患者确定需要做出的选择［9］。决策辅助的发展不是为了取代医护人员的咨询，而是帮助医师倾听患者的声音，也帮助患者做好与医师沟通的准备。其目的是促进双方参与，使患者和医护人员讨论治疗选择变得更加容易［10］。决策辅助的发展不仅增加了患者对决策过程的参与，使患者对治疗方案的选择更加满意，还减轻了患者的不确定感，提高了决策质量，最终给患者带来较好的医疗结局［11］。

1.2 决策辅助的形式迄今为止，世界范围内针对各种疾病的决策辅助已经以多种不同的形式被开发出来［12］，决策辅助实施方式逐渐多样化，主要包括纸质版辅助手册形式，视频、音频等多媒体形式，基于计算机Web网站及手机应用程序的辅助形式等。目前，基于计算机Web网站和手机应用程序的决策辅助形式应用日益广泛，旨在节省医护人员时间和节约医疗成本［13］。

1.3 决策辅助的内容决策辅助主要应用领域：①不同治疗方案的选择，如早期原发性肝癌患者是选择手术切除还是保守治疗［14］；②疾病的诊断或者筛查方法的选择，如筛查早期前列腺癌的几种不同方案［15］；③危重症患者一些决定的选择，如借助决策辅助改善长期机械通气患者及家属的决策困境［16］；④其他，如慢病筛查与管理、是否使用某种药物、是否改变某种生活方式等。决策辅助制订过程和评价方法大致包含以下7个步骤：①帮助患者认识到需要作出决定，即确定决策辅助需求；②对决策辅助是否可行进行评估，主要评估患者及决策辅助本身；③确定决策辅助目标；④选择决策支持的理论框架；⑤提供可供选择的决策支持方法；⑥确定辅助决策的评价方法；⑦进行转化传播，即在临床应用［17］。

2 决策辅助应用

2.1 国外决策辅助应用现状

2.1.1 决策辅助的发展概况在西方国家，决策辅助伴随着医患共享决策的发展应运而生［18］。目前，已经有多个国家的相关机构开发了决策辅助工具。同时各国都很重视决策辅助的发展，并出台了相应的卫生政策促进患者参与、推行决策辅助工具的使用和共享决策方案的实施。美国国家卫生政策优先发展的六大目标之一是强调以患者为中心，重视患者参与决策能力，促进患者及家属能够参与到决策中。英国卫生质量标准署也将共享决策纳入卫生政策中［8］。加拿大是决策辅助发展最好的国家，共享决策项目基本已覆盖本国的各个省份。加拿大渥太华决策支持网（https://decision aid.ohri.ca）是最早且最全面提供决策辅助的网络，包括评估患者决策需求、提供决策辅助及决策评价工具等［19］。截至2018年，该网站决策辅助清单共列出200余种疾病的决策辅助。当下，国外共享决策理论体系已经逐步完善，未来研究重心将转移到临床实践，即如何借助决策辅助，激发医患双向、准确、及时的信息交流，促进医患共享决策在临床实施。

2.1.2 决策辅助工具的质量评价决策辅助工具的质量评价是基于IPDAS进行的［20］。IPDAS是由IPDAS联合会在2006年运用德尔菲法创建的一套基于国际共识、受到国际认可的国际患者决策辅助标准。IPDAS一方面用来帮助构建患者与医师间更慎重、更平等的对话［21］；另一方面确保向公众传播患者决策辅助是可靠和有效的卫生信息来源，使决策产生偏差的风险最小。IPDAS确定了12个维度来评估决策辅助的质量，其中一个重点也是当下热点，即借助互联网为患者提供决策辅助。但IPDAS的劣势在于不能对决策辅助提供精确、定量的质量评价［22］。为此，在2009年至2015年间［9，23］，国际患者决策辅助标准联合会研发了国际患者决策辅助标准测量工具并进行更新、优化，最终形成了国际患者决策辅助标准测量工具IPDASi（v4.0）。该工具包含3类标准水平，即合格标准、认证标准和质量标准，标准水平依次升高。这也意味着决策辅助开发至少要满足合格标准，力争达到质量标准，让高质量的决策辅助更好地服务于患者和医师，帮助其共同做出最好的决策［24］。 我国学者牟玮等［25］已将 IPDASi（v4.0）版引进我国并进行评估，但在国内尚未经过充分实践检验，仍需进一步探索和验证。

2.2 国内决策辅助应用现状相比于国外的发展，我国保护性医疗制度及家长式的决策模式在一定程度上

限制了决策辅助的应用。直到近些年，医学人士逐渐开始重视共享决策概念。目前，国内相关研究仍处在理论借鉴并尝试在不同疾病人群中应用决策辅助进行适用性探索的阶段。临床实践探索主要集中在肿瘤科、骨科、心血管病科、妇产科和普外科等。李玉等［14］基于共享决策模式，构建了早期原发性肝癌患者治疗决策辅助工具包及决策辅助手册，帮助早期原发性肝癌患者及家属参与到治疗决策中。范慧芳等［26］探讨了决策辅助对口腔颌面部手术患者治疗决策实际参与程度及满意度的影响。其结果显示，决策辅助有效提高了患者决策的实际参与程度及满意度，进而提高了患者的治疗信心和治疗效果。刘洪娟等［27］对决策辅助在关节置换患者中的应用效果进行了探讨，证明虽然决策过程实施不易，但决策辅助能改善关节置换患者的焦虑和关节功能，在一定程度上提高其生活质量。王露等［28］则阐述了决策辅助在直肠癌患者中应用的必要性，认为决策辅助可有效增加直肠癌患者手术方式决策方面的知识，降低其决策冲突，提高直肠癌患者的决策准备度。未来有待对共享决策的适应人群进行更全面的调查研究，对决策辅助在各种疾病临床决策中的实际应用以及模型、流程的推广进行探索。

3 决策辅助临床应用的影响因素

3.1 医护人员因素医护人员对于共享决策的参与和支持是决策辅助在临床推广应用的前提［20］。Visser等基于知识、态度和实践三要素对决策辅助在临床应用的局限性进行系统综述。结果显示：首先，医师对于决策辅助普遍了解不够，缺乏实施决策辅助的知识和能力［29］，不了解患者对于疾病决策的真实需求。其次，部分医师认为自己是患者决策信息的主要来源，担心决策辅助的应用会带来对以往医患沟通模式的质疑，进而破坏已建立好的医疗工作流程［30］。另外，医师工作繁忙，实施决策辅助可能会额外增加工作量，时间及人力资源不足也是限制医师使用决策辅助的潜在因素。因此，对医护人员进行教育和培训至关重要，培训可使医护人员转变态度，清楚地认识到决策辅助在共享决策中的重要作用，并掌握实践共享决策所需的能力和必要的沟通技能［31］。医师和患者在共同决策的过程中，应对双方的沟通情况（患者是否正确理解了医师和决策辅助提供的信息，医师又是否准确理解了患者提供的信息和疑问等）进行有效评估［32］。如果对决策过程未进行有效评估，患者和医师都可能对决策的结果产生怀疑，进而影响决策辅助的推广应用［33］。有效评估工具的开发和应用可以促进决策辅助的应用和发展［34］。目前，共享决策相关的评估工具可评估整个决策过程［35］。护士作为医师的亲密合作伙伴，同时也是患者治疗护理措施的实施者和健康宣教者，与患者沟通的机会更多，应该能够更好地理解患者决策意愿和治疗选择倾向，并对患者的决策过程进行有效评估。

3.2 患者因素决策辅助的目标是促进患者积极参与并形成高质量的决策。Longtin等［36］的研究总结了影响患者使用决策辅助的7个因素，分别为：患者维持现状的愿望、文化程度、对患者进行教育的时间、疾病类型、个人信仰、患者参与培训不足以及获得医疗和保健资源的差异。此外，据报道，并不是所有的患者都愿意参与治疗决策［37］，尤其是癌症患者在早期阶段不愿意参与治疗决策［38］，可能与疾病风险感知不敏感有关。Joseph-Williams等［39］则认为更大的问题不是患者不想参与决策过程、不愿意使用决策辅助，而是他们不能参与。因患者参与的程度取决于患者的健康素养、年龄、经济状况、文化程度以及疾病情况等［40］。健康素养低、年龄大、经济状况较差、文化程度低或者身体状况差的患者，容易出现被动决策。因此，加强患者的决策能力很重要。同时，未来决策辅助的开发要充分考虑患者需求，包括辅助决策流程的易用性、决策内容的通俗易懂等；尽可能照顾患者感受，主要针对敏感信息、相应治疗结局的文字表达方式及患者的个体情况等方面，以促进不同情况、不同文化水平的患者都能借助决策辅助参与到疾病决策中来。

3.3 决策辅助因素决策辅助想要融入临床实践，其实现形式必定要简单且易于操作。复杂的决策流程会影响患者的使用体验，进而阻碍其在临床的应用［41］。当下，网络技术高速发展，智能手机全民普及，决策辅助的实现形式也正逐渐由传统的纸质材料向基于移动医疗的智能化程序过渡，着力实现辅助决策流程互联的网络化、操作的简单化及普适性是目前开发决策辅助需要重点关注的方面。另外，一个高质量的决策辅助，其内容的全面性、循证性及时效性也必须得到保证［42］。这就对医护人员的参与度和专业知识水平提出了更高的要求。同时，决策辅助本身也存在一定的缺陷，当前的决策辅助还不能与患者具体的医学检测结果结合，目前决策过程的评估工具都是基于患者主观倾向选择。因此，如果能将基于患者医学检测结果的医师建议与辅助决策系统相关内容有效结合，则会得到事半功倍的效果［43］。

3.4 文化、经济因素受不同国家文化背景的影响和经济因素的制约，决策辅助在不同国家可能面临不同问题。决策辅助要在临床顺利实施首先应与国家卫生保健系统的文化、法律相适应，还需专项资金支持。目前，共享决策在欧美等国家已普遍得到发展，决策辅助几乎涉及所有临床学科，同时也逐步建立起保障共享决策及决策辅助在临床实施的配套法律和法规［2］。在国内，对于患者决策辅助的研究和应用仍处于单病种应用的摸索阶段，缺乏符合我国医疗背景的临床决策流程和决策辅助模型等方面的研究和应用［44］。在我国，除了缺少政策支持，同时受传统文化及 “家庭本位观点”的影响，部分家属会选择向患者隐瞒诊断和病情，患者决策常常受到家属的影响，患者的被动参与也使得决策辅助在临床的推广受限。

4 展望

4.1 患者知情权和自主权的挑战患者的知情权和自主权一直是医学伦理领域持续探索的问题，也是阻碍患者参与治疗决策的主要因素。我国患者入院时《授权委托书》的签署，体现了家属代替患者行使决策权力的思想根深蒂固。在这种文化背景下，简单地推行“个人自主决策”或者“家属代理决策”都难以实现［24］。建议应根据我国的文化背景和实际医疗情况逐步推进。首先，应在医疗决策过程中宣传知情同意、共享决策理念，逐步实现对患者病情的告知；其次，需拓宽共享决策思路，在共享决策过程中，寻求患者、家属、医师三者间的共享决策机制，建立患者、家属和医师共同参与的医疗决策模式，逐步过渡。只有当患者、医师和家属均认识到患者的知情权和自主权是患者的基本权利，意识到患者参与治疗决策是患者的正当权利，决策辅助才会更好地在中国推广。

4.2 医患共同参与决策的挑战医疗决策的四种类型中，只有医患共享决策模式是需要双方参与、双向信息沟通的［45］。因此，建立良好的医患沟通对于共享决策至关重要。医护人员在与患者沟通时，要善于运用谈话技巧，与患者建立信任关系。信任是共享决策实现的基础［46］，医护人员的鼓励、支持和充足的疾病信息给予是决策辅助在临床推广应用的重要促进因素。在信任的基础上，医护人员要正视决策辅助在帮助临床决策中发挥的积极作用，正面引导患者积极参与决策，更好地理解患者的问题，清楚地识别患者的偏好。同时，在决策过程中，护士要对患者的决策情况进行有效评估，对发现的问题和困难给予及时解决，最终实现决策辅助价值，达到医患共享决策的目标。

4.3 移动医疗+决策辅助的挑战21世纪，科学技术不断发展，尤其是“互联网+”时代及5G时代的到来，使得移动互联网已经渗透到社会的各行各业和人们的日常生活中［47］。互联网拥有世界上最全的信息资源，基于互联网的移动医疗被认为是医疗行业最有潜力、新兴的医疗保健技术［48］。近些年来，移动医疗作为医师干预补充的一种补充手段逐渐应用到共享决策领域。研究表明，移动医疗的可及性、交互性、便捷性、可视化，及时准确的信息支持可吸引更多的患者参与治疗决策［49］。同时，基于移动医疗的决策辅助还提供了患者与医师实时连接交流、分享决策信息的平台，有助于提高医患沟通效率、促进医患共同参与治疗决策。尽管移动医疗在医患共享决策方面有诸多优点，但仍有一些挑战需要我们去面对。首先，如何评估基于移动医疗的决策辅助的质量和决策流程的设计，以及界面是否简单、易于操作，内容是否权威、专业且通俗易懂等，都是我们在开发过程中需要面临的问题。其次，部分患者对互联网缺乏信任，担心网络安全，担心个人隐私被泄露。因此，互联网的安全性必须给予足够重视［50］。最后，患者千差万别，对于新技术的接受度和看法也不尽相同，筛选出适合使用移动医疗进行决策辅助的患者也是我们面临的一项挑战。