卒中后认知障碍的早期评估现状

赵博，李嘉伟，庞学明

(杭州市余杭区第五人民医院神经内科，浙江 杭州)

0 引言

脑卒中是最常见的神经科疾病之一，在中国40 岁以上人群的患病率达2%，并且成为首位致死的疾病[1]。除了运动及语言功能障碍外，卒中后认知障碍(Post-stroke Cognitive Impairment，PSCI)也是常见的并发症，不仅严重影响患者生活质量，而且显著降低患者的生存时间，给家庭及社会带来沉重负担。相关危险因素可增加轻度认知功能障碍甚至痴呆的发生风险，包括老龄化、教育程度、梗死面积及部位、脑白质病变及高血压、高血脂、糖尿病等[2-4]。多个观察性研究己证实，对相关危险因素进行早期干预在一定程度上可降低轻度认知功能障碍或痴呆的发病率。因此，如何早期识别卒中后认知障碍，从而早期干预，减少PSCI 的发生显得十分重要，故本文对卒中后认知障碍的早期评估方法进行综述。

1 量表

量表是评定认知功能障碍最常用的方法，所选择的检测量表应该涵盖卒中后可能累及的认知区域，以便正确评定患者的认知功能。目前常用的卒中后认知功能评定量表有简易智能状态检查表(Mini-mental State Examination，MMSE)、蒙特利尔认知功能评估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)、日 常 活 动 能 力 量 表(Activity of Daily Living Scale，ADL)、卒中患者智能状态检查表(the stroke unit mental status examination，SUMSE)、神 经 行 为 认 知 状 态 检查(neurobehavioral cognitive status examination，NCSE)、洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(Loewenstein occupational therapy cognition assessm entbattery，LOTCA)等。

1.1 简易智能状态检查

MMSE 作为应用广泛的认知障碍筛查工具，已被翻译成多种语言版本[5]。该量表共19 项条目，分为两个部分：第一部分仅需要言语回答，包括时间定向、 地点定向、 即刻记忆、短时记忆、注意力和计算力5 项条目，最高分21 分。第二部分主要测试语言及视空间结构能力，主要包含命名、复述、听力理解、阅读理解、书写及结构模仿6 项条目，最高分9 分。量表总分为30 分，文盲＞17 分，小学(教育年限≤6 年)＞20 分，初中及以上 (教育年限＞6 年)＞24 分为正常，否则为认知功能缺损。该量表信度、 效度均良好，与已有评定量表，如韦氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS)具有较好的关联效度。总之，MMSE 耗时较短、操作简便，易推广，已成为辅助临床工作者筛查认知障碍的常用方法。但MMSE也存在局限性，由于其涵盖的认知范畴不够全面，因此对轻度认知障碍的识别度和敏感性较低[6]。

1.2 蒙特利尔认知功能评估

MoCA 包含8 个认知领域，分别为记忆功能、视空间功能、执行功能、注意力、语言功能、时间定向力和地点定向力等。原版测试结果显示，将筛选分界值定为26 分时，MoCA 对于轻度认知障碍和轻度痴呆患者的灵敏度较好，分别为90%和100%，对于健康老人的特异性较高，为87%，得分越低说明认知受损越严重，随后研究探索了较低MoCA 分界值，Trzepacz等[7]以299 例轻度认知障碍、100 例痴呆患者以及219 例健康老人为研究对象，研究发现，将17 作为轻度认知障碍和痴呆之间的界限有较高的灵敏度，为92.3%。MoCA 量表容易理解，可操作性强，耗时短，对轻度认知障碍的检出率远大于MMSE，而进一步研究发现，联用MMSE 和MoCA 量表对认知功能障碍进行诊断的准确率高于单独使用MMSE 或MoCA 量表[8]。

1.3 日常活动能力量表

ADL 是通过评估被试者在现实生活中的执行能力来衡量其功能状态的一种测量工具，最初的版本由两部分组成，躯体生活自理量表 (Physical Self maintenance Scale，PSMS)和工具性日常生活活动量表(Instrumental Activities of Daily Living，IADL)，PSMS 包括上厕所、 进食、 穿衣、 梳洗、 行走、 洗澡6项，IADL 包括打电话、 购物、 备餐、 做家务、 洗衣、 使用交通工具、 服药和自理钱财8 项。ADL 有多个评分标准，例如Lawton 和Brody 的1969 年版仅分为两个等级，完全独立完成或部分依赖计1 分，部分完成或完全依赖计0 分，得分越高说明功能状态越佳。后续研究者将评分进行量化，其中4 级评定法最常用：单项目1 分正常，2-4 分为功能下降。总分大于16 分有不同程度的功能下降，最高56 分。ADL 具体易懂，方便操作，耗时较短，此外，评分标准为四点记分法，方便量化记录和数据分析，该量表是通过对日常生活能力的评估来反映其功能状态，而日常生活功能易受多种因素的影响，比如年龄、视听觉或运动功能障碍、躯体疾病、情绪低落等，因此对ADL 的解释应该谨慎[9]。

1.4 神经行为认知状态检查

NCSE 是Kiernan 等于1983 年综合HDS、MMSE 等量表的优缺点编制而成，并经1988 年、1995 年两次修订，中文版NCSE 量表由香港麦理浩康复中心作业治疗室推出，可用于床边评定认知功能，使用该量表进行测试时可分为两个步骤：甄别及定量的等级测试，即一旦甄别合格该测验可不需继续；若不合格，该测试可据患者的应对情况进行评分从而定量。可检测意识情况、定向能力、注意力、语言能力、空间结构能力、记忆力、计算能力、推理判断能力等9 个项目。除记忆外，其余项目分别有甄别题及测试题。以上测试项目分反应一般状况的意识能力、定向能力、注意力及反应认知状况的理解能力、复述能力、命名能力、空间结构能力、记忆力、计算能力、类似性、判断能力两个部分。正常人检测需时约5min，对有认知障碍的患者约需10-20min。测试最终结果通过图表展示，不仅容易解释结果，还可为诊断提供大量信息。以各亚项得分表明各认知领域受损情况，是一个省时、可靠的第二代认知功能筛查量表，尤其适用于器质性脑损伤患者的筛选和康复评定[10]。

1.5 脑卒中患者智能状态检查表

SUMSE 是1989 年Hajek 等编制的专门针对脑卒中患者的认知检查量表，共29 个问题，由13 个分测试组成，可对定向力、言语瞬时记忆、视觉瞬时记忆、听 觉瞬时记忆、临摹、注意集中力、一般知识、近期记忆、远期记忆、推理/判断/观察力、行为实践及语言进行评估，一次检查约需时20min，简短易行，可在床边进行。国内经临床检测SUMSE 重测一致性较好[11]。SUMSE 与MMSE 的相关系数分别为0.808，认为其信度、效度高，能进行主要认知区域功能，评估，是一种较好的脑卒中患者认知功能评定量表，可用于脑卒中后认知功能测评。

1.6 洛文斯顿作业疗法用认知评定成套测验

LOTCA 是由以色列耶路撒冷Loewenstein 康复医院积累多年的临床实践经验，于1989 年正式发表，1998 年由中国康复研究中心引入国内，包括4 个方面20 项，4 个方面是定向、知觉、视运动组织和思维运作，20 项检查，每一项满分可得4或5 分。该方法较严谨，可充分反映脑的认知功能，最先用于脑损伤后患者认知能力的评定，以后扩展应用到具有认知障碍的脑性疾病患者的认知功能测评，临床反映良好。检查费时约30min 左右。测评可根据需要分几次进行，完成全套测试后，可了解患者在定向、视失认、命名障碍、 空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等领域的认知能力。脑血管意外患者与正常人检测结果有显著性差异，显示LOTCA 成套测验能较敏感准确地筛查出脑血管病患者的认知功能障碍，表明其信度、效度良好[12]。其优点在于检查内容比较全面，特别是检查中备有较多的参考图片，供失语症患者回答时选用，尽可能排除语言表达障碍对检查结果的干扰或影响，使检查结果更客观、可靠。LOTCA 检查操作简单，患者易接受，是临床康复中对认知障碍很有价值的评价方法，值得推广应用。

2 血液学标记物

佳佳等[13]研究表明血浆同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平不仅增加脑卒中的发生风险，还可导致卒中后认知障碍的发生，严重影响患者的生存质量。潘庭荣等[14]研究表明，各型脑卒中患者血管性认知障碍与血清胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、脑源性神经生长因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)，超敏C-反应蛋白(hs-CRP)呈显著正相关，随着血管性认知障碍程度加重，其含量显著升高，血管性认知障碍与血清BDNF 蛋白存在显著负相关关系，随着血管性认知障碍加重，其含量水平越低。高水平的血清促甲状腺素水平可以增加血管性痴呆发生的风险。血浆皮质醇水平升高与年龄相关的认知功能下降有关[15]。翟瑞雪等[16]研究表明，血管性认知损害非痴呆患者血清胆红素浓度下降，与认知功能成正相关，血浆纤维蛋白原浓度升高，与认知功能呈负相关。此外，与血管性认知功能损害有关的血液学标记物还有血浆、血浆β-淀粉样蛋白(β-amyloid protein)、血浆tau 蛋白、血清胰岛素、血浆热休克蛋白(heat shock protein，HSP70)。还有研究表明，血清S100β 蛋白可作为脑梗死早期脑损害的生化指标之一，尤其脑梗死合并非痴呆型认知功能障碍患者[17]。

3 脑电图

立伟[18]研究发现，随着阿尔茨海默病患者病程的延长，其脑电图δ 节律、θ 节律表现逐渐明显，δ 波、θ 波与MMSE评分、MoCA、ADL 评分呈负相关性。脑电图改变程度越严重，认知功能、日常生活能力也随之降低。因此，在阿尔茨海默病的诊断中应用脑电图检查，能够提高疾病早期诊断率。相关研究显示：阿尔茨海默病患者常规脑电图表现是α 和β 波活动减弱，δ 和θ 波活动增强，脑电波与患者认知功能损害间的关系较大，计算某频段功率与总功率的比例能反映出神经功能，也能将个体因素对脑电波功率影响消除掉[18]。

4 DTI 及 DKI

研究发现血管性痴呆(Vascular dementia，VaD)患者在出现认知功能障碍之前已有脑组织微结构的改变。磁共振扩散峰度成像 (diffusion kurtosis imaging，DKI )作为扩散张量成像 ( Diffusion Tensor Imaging，DTI)的延伸和扩展，可早期测量Va D 患者脑白质结构的完整性和复杂性。DTI 是基于生物组织内水分子布朗运动的一种无创性功能磁共振技术，可反映活体组织微观结构的情况，评估组织结构的完整性。DTI的主要参数包括各向异性分数 ( FA)、平均扩散系数 ( MD)。破坏纤维束方向性和组织完整性的疾病均可显示出F A 值降低及MD 值升高，因此DTI 能用于常规磁共振难以发现的脑白质功能异常，这些功能异常与认知障碍密切相关。

DKI 是一项描绘组织内非高斯分布水分子扩散的磁共振新技术，也是DTI 的延伸和扩展，不受方向的限制，克服了DTI 的缺陷，解决了神经纤维交叉问题，更好地反映脑组织结构的异质性，检测脑白质纤维的微结构信息。周树虎等[19]通过研究发现，皮质下缺血性VaD 组的双侧下额枕束、双侧扣带束、胼胝体膝部FA 值较正常组下降。支楠等[20]通过比较测量血管性痴呆、认知障碍、正常组的MD 值，表示差异有显著性。

总之，目前对于脑卒中后认知功能障碍的评价标准不一，临床漏诊率高。因此，寻找一套规范、准确、易行的筛查手段，便于卒中后抑郁的早发现、早干预，具有重要的临床意义。