富血小板血浆治疗类风湿关节炎的临床应用价值认识

2020-12-23张政蒙兴文赵德军郑武燕

世界最新医学信息文摘 2020年89期

张政，蒙兴文，赵德军，郑武燕

(成都风湿医院，四川成都)

0 引言

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA) 以自体免疫反应表现多见，常引起以滑膜炎为基础的关节的强直、畸形和功能严重受损等，甚者造成关节活动障碍、残疾等，严重影响患者的生活质量[1]。RA 的病因尚不明确，一般认为是病毒、支原体、细菌等感染后引起的自体免疫反应所致。临床诊疗以多种治疗方式联合应用的综合治疗为主，除常规的西药治疗外，外科针刀镜、PRP、中医汤药、针灸、藏医药浴、心理治疗等都可联合应用治疗RA[2-4]。其中，PRP 是含有高浓度血小板的血浆，含丰富的生长因子，有助于人骨组织再生和软骨的修复，加快愈合过程，恢复关节活动功能[5]。已有临床研究发现，PRP 不仅可有效改善RA 患者晨僵、关节肿痛等临床症状，还能够降低RF、ESR、C 反应蛋白等生化指标。本文将探讨PRP 治疗RA 的应用价值。

1 RA 的治疗现状

根据2015 年美国风湿病学会类风湿关节炎的治疗指南[6]和中华医学会风湿病学分会《风湿病学诊断和治疗指南》[7]，患者一旦确诊，应尽早开始使用抗风湿药物，推荐首选甲氨蝶呤，存在禁忌症时，可考虑使用来氟米特或柳氮磺吡啶等。若传统药物治疗累及用量逐渐增加，则应考虑多种治疗方式的综合治疗，包括外科手术、生物制剂、中医药、针灸治疗等[8,9]。

随着临床和实验室技术的不断发展，针对风湿类疾病的治疗也不断更新。其中，生物制剂的靶向治疗、传统中医药、针灸治疗、藏医等。祖国医学认为类风湿关节炎属于“痹症”，是风、寒、湿邪入侵身体，正气不足，从而引起关节肿胀和疼痛，甚至畸形等，临床根据辨证论治选择合适的中药组方。临床医生利用顽痹形羸饮针对性治疗痰瘀痹阻型RA，治疗后发现晨僵时间、VAS 评分、HAQ 指数、关节肿胀数、关节压痛数较治疗前均有改善，且不良反应发生率较低，安全性较好[10]。中医微创针刀镜是在中医理论为指导的微创诊疗技术，研究人员利用针刀镜联合常规西药治疗早期RA，结果显示针刀镜治疗组总有效率为87.00%，常规药物治疗组总有效率为44.00%，MRI 检查比较发现针刀镜治疗组较常规治疗组明显好转[3]。中药熏蒸通过温热中药，使其产生蒸汽，用来促进血液循环，改善肌肉、神经等的功能，临床采用中药熏蒸联合针灸治疗方法治疗RA，结果显示采用中药熏蒸联合针灸治疗的实验组在治疗有效率高于传统治疗组，证实传统中药熏蒸联合运用针灸的治疗方式可改善患者的临床症状[11]。

除传统中医药治疗之外，藏医、蒙医等也常用于治疗RA，其中藏医常运用药浴治疗RA，主要以树类药物烈香杜鹃、柽柳、刺柏叶及敦布(湿生草)类药物以麻黄、坎巴为主，藏医组方体现了祛痰化湿，清热解毒，活血化瘀，益肾壮腰的特点[12]。临床医生发现，运用藏医药浴治疗的总有效率94.59%，患者的关节晨僵、疼痛、功能障碍、肿胀等症状的改善时间明显缩短，可较快改善患者的临床症状[13]。

臭氧化自回输、外科手术都是RA 的治疗手段。臭氧化自血回输联合针灸疗法治疗RA，可以发挥臭氧的抗炎作用，结合温针灸的温经通络止痛之功，共同达到缓解RA 患者炎性反应，有效缓解患者疼痛症状，还具有成本较低，疗效显著，便于操作等优点[14]。外科疗法是治疗RA 晚期患者的重要方法，临床医生运用外科手术治疗RA 合并关节畸形患者，术后随访发现患者关节畸形外观得到纠正，逐渐恢复正常步态，马里兰足部评分(MFS 评分)、VAS 评分明显改善，证实外科手术治疗可有效缓解RA 患者的关节畸形及疼痛等临床症状[14]。

另外，随着现代医学的发展，生物制剂已逐渐应用于风湿类疾病的临床治疗，其中托珠单抗是最常见用于风湿类疾病的生物制剂。临床医生运用托珠单抗联合传统抗风湿药物治疗类风湿关节炎，结果发现联合运用治疗组的关节活动、临床症状、疼痛评分均优于传统抗风湿药物治疗组[9]。以上报道均指出，RA 的临床治疗不仅限于传统药物治疗，而是多种治疗方式联合运用的综合治疗。

2 PRP 治疗

2.1 PRP 的应用范围

富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)是一种血小板高于循环水平的自体血液产物，活化后可释放多种生长因子，能够通过调节滑膜细胞的增殖和分化以及抑制分解代谢途径来减少关节炎症。PRP 治疗广泛运用于多种疾病的治疗与预防，例如：妇科类疾病、皮肤科疾病、儿科急重症，尤其在骨关节炎和滑膜炎、上髁炎、骨骼肌损伤、肌腱病等肌肉骨骼疾病中表现出良好的疗效[9]。临床发现经PRP 治疗干预后薄型子宫内膜患者的子宫内膜厚度显著增加，胚胎着床率和临床妊娠率显著增高，可改善妊娠结局[17]。经PRP 治疗的手部皮肤缺损患者，创口愈合良好，未发现创口感染、皮下组织外露等并发症，对小面积肌腱外露创面破损的患者可作为非手术方案的治疗选择[18]。临床发现口服对乙酰氨基酚与输注PRP促进早产儿动脉导管闭合的疗效相似，当症状性动脉导管未闭早产儿存在对乙酰氨基酚禁忌证或药物干预失败时，输注PRP 可作为备选或营救治疗措施之一[19]。

临床证实，PRP 治疗可显著改善骨关节炎和滑膜炎、上髁炎、骨骼肌损伤、肌腱病患者的临床症状。近年来，PRP 在膝关节疾病康复和膝关节手术中运用广泛[20]。PRP 通过抑制滑膜炎的发展和患关节软骨基质的损失，对出血性关节炎有较好的治疗作用，在出血性关节炎早期尤为明显，利用PRP治疗出血性关节炎后，发现组织颜色、关节积液、滑膜炎症、骨髓水肿等病理改变有所缓解，说明PRP 可缓解出血性关节炎的临床症状[21]。顾文奇等人运用PRP 联合踝关节牵开成形治疗创伤性踝关节炎，治疗后发现VAS 评分、踝关节活动度、跖屈活动度均有不同程度的改善，有效缓解症状，改善功能，延缓病程进展，是有效的保踝治疗技术[22]。

临床常采取多种治疗方式联合运用的治疗策略，例如：负压创面治疗技术联合PRP 对修复慢性难愈性创面患者的治疗、PRP 联合空心钉内固定手术治疗股骨颈骨折等，发现PRP 联合运用治疗后，患者住院时间、创面愈合时间以及二期手术准备时间均有所缩短，WBC、CRP 和ESR 水平、VAS 评分低于单独使用负压创面治疗组，证实在慢性难愈性创面中联合运用PRP 可有效改善患者临床症状，值得临床借鉴[22]。PRP 联合空心钉内固定手术治疗股骨颈骨折，对比单独使用空心钉内固定手术和PRP 联合空心钉内固定手术治疗后，骨折愈合以及股骨头坏死情况，及术前与术后1、3、6、12 个月的Harris 功能评分，结果显示PRP 联合治疗方式的骨折愈合率92.50%，股骨头坏死率5.00%，术后1、3、6、12 个月的Harris 功能评分均优于单独使用手术治疗组，证实PRP 有助于股骨颈骨折的愈合，促进关节功能恢复等[24]。PRP 联合胫骨高位截骨术疗膝骨关节炎，发现联合运用PRP 治疗手段后，Lysholm 评分、HSS 评分、MPTA 和ROM 显著高于术前、实验室检查IL-6 及TNF-α 显著低于术前、PDGF，EGF 和VEGF显著高于术前，因此PRP 联合运用的治疗方式可缩短康复时间，改善膝关节功能，可以运用于膝骨关节炎治疗[24]。

值得注意的是，RA 的临床表现以慢性对称性多关节炎为主要表现，引起以滑膜炎为基础的关节的强直、畸形和功能受损等，治疗以抗炎止痛为主，多借鉴骨关节炎、滑膜炎的治疗方法。针对使用药物治疗不敏感或效果不佳的RA 患者，运用PRP 治疗可有效缓解RA 患者的疼痛、炎症等症状，VAS评分也有所降低，证实临床若出现一种或多种治疗方案无效的RA 患者，PRP 是安全有效的治疗方法[2]。综上所述，PRP已广泛用于临床，尤其针对RA、骨关节炎和滑膜炎等治疗效果显著。

3 PRP 的作用机制

PRP 含有大量的生长因子和丰富的纤维蛋白网络，可作为RA、骨关节炎、软骨修复治疗等，其可能的作用机制是其富含多种生长因子能促进成骨细胞有丝分裂，并且诱导间质干细胞前体分化为成骨细胞。屈一鸣等人通过实验发现，PRP 能够促进骨关节炎模型兔受损软骨的修复，实验研究利用HE 染色、TUNEL 染色、免疫组化法检测、Western blot 法检测、ELISA 检测等方法检测PRP 干预兔骨关节炎模型后，Pelletier 评分，Mankin 评分，软骨细胞凋亡率，NLRP3、ASC、caspase-1 和IL-1β 蛋白阳性表达率，以及caspase-3 和Bax蛋白水平均有所降低。细胞培养实验中，PRP 干预后NLRP3及IL-1β 表达显著降低。进而，研究人员认为PRP 能够促进骨关节炎模型兔受损软骨的修复，其机制可能与抑制NLRP3/IL-1β 通路并减少软骨细胞凋亡有关[27]。临床前期数据显示PRP 能减轻RA 关节炎症，减少体液及细胞免疫反应，实验发现PRP 处理CIA 小鼠能够下调炎症组织中的IL-6，IL-8，IL-17A，IL-1β，TNF-α，RANKL 和IFN-γ 的表达，外周全血中的VEGF，PDGF，IGF-1 和TGF-β 表达增加。同时，PRP处理后的CIA 小鼠血清中抗胶原蛋白的浓度水平降低，LPS诱导的IL-1β，TNF-α 和IL-6 的生成受到抑制，进而研究人员认为PRP 可减少软骨破坏和骨损伤以及修复关节组织等方面能提供有益效果，PRP 可通过滑膜成纤维细胞及调节PI3K/AKT 信号通路等抑制炎症，为PRP 在RA 治疗中的应用提供基础理论依据[28]。以上研究证实，PRP 可通过影响细胞因子或信号通路，发挥软骨修复、抗炎等作用。