老年消化道肿瘤的营养评估与干预

刘苏瑶 王琳 许菊青 杨舒 王峻 樊卫飞

国家癌症中心于2019年1月发布的全国癌症统计数据显示，我国胃癌、食管癌、结直肠癌和肝癌等高发，消化系统肿瘤发病人数约占全部恶性肿瘤发病的50%。癌症发病率随年龄增加而上升，发病人数分布主要集中在60岁以上，到80岁达到高峰[1]。老年消化道肿瘤病人发生营养不良风险高，影响病人抗肿瘤治疗的依从性，降低病人对放化疗的耐受性，增加并发症的发生率，降低生活质量，延长住院时间，增加经济负担，甚至导致死亡等不良结局[2]。因此，有必要对老年消化道肿瘤病人的营养状况进行风险预测及全面评估，从而指导临床决策，降低治疗风险，最大限度地改善病人的生活质量，保障病人抗肿瘤治疗(手术和放化疗)的顺利实施。

近年来，营养评估和干预在肿瘤临床治疗中越来越受到重视，也是老年医学的研究热点，全程营养管理的理念被越来越多的国内外医学工作者接纳和应用。本文就老年消化道肿瘤病人发生营养不良的原因、营养筛查和评估工具、营养干预方案的相关研究进行综述，旨在为老年消化道肿瘤病人规范化营养管理提供参考。

1 营养不良和病人营养风险的概念

营养不良是机体由于缺乏能量、蛋白质、脂肪及其他营养素，不能维持正常代谢而造成的一种全身性消耗性疾病。

营养风险指现有的或潜在的营养状态对疾病或治疗结果产生负面影响的可能，直接以临床结局为观察终点，营养风险并非发生营养不良的风险。

2 老年消化道肿瘤病人营养不良的原因

老年消化道肿瘤病人发生营养不良的原因及机制复杂，与肿瘤本身的特点、抗肿瘤治疗对机体的影响及病人的机体代谢变化有关[3]。首先，老年人器官、组织功能逐渐衰退，机体易损性增加，营养不良发生率高。其次，消化道肿瘤病人面临食物排空延迟、消化道梗阻、脏器切除及消化道重建等问题，导致消化吸收障碍，营养摄入减少。另外，手术、放化疗等抗肿瘤治疗，可直接或间接地影响胃肠道黏膜功能，破坏肠黏膜屏障，导致疼痛、恶心呕吐、腹泻、焦虑抑郁等，削弱病人食欲，影响营养物质摄入[4-5]。除此之外，肿瘤病人的营养物质代谢以分解代谢为主，表现为碳水化合物代谢异常、蛋白质转化增加、肌肉及内脏蛋白消耗增加、脂肪分解增加、水电解质平衡紊乱等，肿瘤细胞产生的炎症因子、促分解代谢因子也会诱发和加重营养不良[6]。在这些因素的共同作用下，老年消化道肿瘤病人发生营养不良的风险增高，严重者甚至发展为恶液质。

3 老年消化道肿瘤病人营养评估

肿瘤病人的营养状态随病程、治疗动态变化，严重的营养不良不难被发现，早期的营养不良处于机体功能维持与缺损的平衡期，不易被发觉。尽早识别营养风险或营养不良并及时采取适度有效的干预措施，能够增强老年人的生理储备功能，避免或者延缓营养不良的发展。目前常用的营养风险筛查工具有营养风险筛查2002(nutrition risk screening, NRS 2002)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)，营养不良评估工具有主观整体评估(subjective global assessment，SGA)、病人主观整体评估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、微型营养评估(mini nutritional assessment, MNA)等。

3.1 NRS 2002 NRS 2002由欧洲临床营养与代谢学会发布，操作简便，是目前应用最广泛的营养风险筛查工具,一般推荐在病人入院24 h内使用[7]。NRS 2002评分包括疾病严重程度评分、营养受损状况评分、年龄评分，如果总分值≥3分，提示有营养风险，需要进一步完善营养评估，结合临床制定营养支持计划;如果总分<3分，病人无营养风险，住院期间每周复查。

3.2 PG-SGA PG-SGA是专为肿瘤病人设计的营养不良评估工具。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、美国营养师协会均推荐PG-SGA作为肿瘤病人营养评估的首选方法。对于NRS 2002评分≥3分的病人，入院 48～72 h内应完成PG-SGA综合评估。PG-SGA评分由病人自我评估和医务人员评估共同完成，涵盖了体质量、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要量、体格检查等7个方面。根据累计分值，PG-SGA评估结果分为4个阶段，对应不同的营养干预措施 。0～1分：营养良好，无需干预; 2～3分：可疑营养不良，营养师为病人提供营养教育和膳食指导，也可以进行恰当的药物干预; 4～8分：中度营养不良，营养师与医生、护士共同进行营养干预和对症治疗; ≥9分：重度营养不良，急需改善症状治疗，同时进行营养干预[9]。

3.3 MNA MNA是专门为老年人开发的兼顾营养筛查与营养评估的工具[10]，更适合发现65岁以上营养不良的病人，MNA简单、迅速、易操作，是老年住院病人营养评估的首选工具[11]。

4 老年消化道肿瘤病人营养干预

老年消化道肿瘤病人实施营养风险筛查和营养评估后，若营养状况良好，无须营养治疗; 对于存在营养不良和潜在营养风险的病人，推荐实施营养干预，早期营养干预可以改善病人营养摄入，减轻代谢紊乱，降低抗肿瘤治疗过程中治疗剂量减低或治疗中断的风险，提高生活质量、延长生存时间[12]。

营养治疗一般是指通过口服、肠内或肠外途径为病人提供全面的营养。推荐按照膳食+营养教育、口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)、肠内营养(enteral nutrition，EN)、肠外营养(parenteral nutrition，PN)的顺序实施营养治疗[13]。

4.1 营养教育和膳食指导 需要由专业的营养师、专科医生实施，包括能量、营养素计算，营养素组成和食物的建议。提倡少食多餐，鼓励病人摄入高蛋白、高能量的饮食，以满足营养需要，并对恶心、厌食、腹泻或便秘等症状进行干预[12]，是老年消化道肿瘤病人优选的营养干预方式。

4.2 ONS 能够经口进食的病人，只要肠道功能允许，首选ONS肠内营养支持[14]。研究结果显示，ONS 对于加速切口愈合、恢复机体功能、增加体质量、降低并发症发生率和再入院率、缩短住院时间、改善生活质量均有积极作用[15]。

4.3 管饲 当病人不能ONS时，可以通过管饲EN治疗。管饲营养分为无创和有创途径。无创途径包括经鼻放置鼻胃管、鼻十二指肠管或者鼻空肠管，适合短期喂养病人；对于管饲时间超过4周的病人，建议内镜下或者透视辅助下行经皮胃/空肠造瘘术。肠内营养液的选择需要综合考虑病人的体质、基础疾病，按照病人体质量和消耗状况计算每日用量。临床常用的不同肠内营养制剂适应证如下：能全力为纤维型肠内营养混悬液，适用于有胃肠道功能的病人，可以补充日常生理所需能量及营养成分；瑞能适用于营养不良的肿瘤病人及脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高的病人；瑞代适用于糖尿病病人；瑞先适用于高分解代谢状况、液体入量受限(如心功能不全)病人；康全甘适用于蛋白质需要量增高的病人。对于将肠内营养液作为唯一营养来源的病人，推荐剂量为20～30 mL/(kg·d)；对于作为补充营养的病人，推荐剂量为每日400～1200 mL。管饲营养建议从小剂量、低浓度开始，根据病人的耐受程度逐渐加量，第1天的速度约为20 mL/h，以后逐日增加20 mL/h，最大滴速为125 mL/h，通过重力或泵调节输注速度。

4.4 PN 当病人出现严重胃肠功能受损或放化疗导致的严重黏膜炎，经口进食和EN不能满足营养需求时，可以联合PN治疗。研究表明，老年消化道肿瘤手术病人应用EN联合PN治疗比单独使用EN或PN临床获益明显[16]。完全性PN适用于肠梗阻和肠衰竭病人[17]。PN通常包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等注射剂，根据病人需求量进行补充，推荐预装多腔袋制剂，如卡文、卡全，营养素混匀后使用效果比单瓶串联更好。使用剂量按照需求量供给，可经周围静脉或中心静脉进行输注，预计 PN 输注>1周时，首选中心静脉途径。

5 老年消化道肿瘤病人营养补充目标量

老年消化道肿瘤营养不良治疗应该满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，调节异常代谢、改善免疫功能。老年消化道肿瘤病人的营养素补充推荐如下。

5.1 能量 推荐按照 20～30 kcal/(kg·d)供给，根据疾病危重程度不同调整，老年消化道肿瘤病人能量摄入应尽量接近实际消耗，保持能量平衡，避免能量不足或喂养过度。

5.2 蛋白质 欧洲临床营养与代谢学会推荐对恶性肿瘤病人按照1.0～2.0 g/(kg·d)供给，提高支链氨基酸供给[18]。老年消化道肿瘤病人蛋白质需求增加，充足的蛋白质供应十分重要，充足的能量和蛋白质摄入可明显降低危重病人的死亡风险。脂肪：推荐优先使用中长链脂肪酸，提高N-3 脂肪酸、N-9 脂肪酸比例。供能比：营养治疗的营养底物应保持合理的碳水化合物及脂肪的供能比例，可适当提高能量密度。推荐非蛋白供能比：糖/脂比例为50～70/50～30；非蛋白热卡/氮比例为100～150/1。

5.3 液体量 注意维持液体平衡，对于老年及心功能不全的病人，建议控制静脉输液量。

5.4 微量营养素 推荐常规补充多种维生素、矿物质。老年消化道肿瘤病人由于进食减少、手术创伤或放化疗等原因，维生素及微量元素缺乏较常见，如维生素 B12、维生素 D、铁等。

5.5 免疫营养素 免疫增强型EN是在标准型EN制剂基础上添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 多不饱和脂肪酸、核苷酸等特殊营养素，以调节机体代谢和免疫功能的营养液。研究提示，围手术期合理应用免疫增强型EN制剂有利于维持瘦体质量、减少术后感染并发症、缩短住院时间，但是免疫营养素的药理学特点及适应证各有不同，对临床结局的影响仍存在争议，须谨慎使用，注意权衡利弊，掌握适应证[19-20]。

6 小结与展望

营养不良是一个动态发展的过程，营养风险筛查及营养评估应贯穿于肿瘤病人病程全程，住院期间建立综合管理模式，在肿瘤确定时即开始定期评估病人营养摄入、体质量和BMI的变化，结合NRS 2002、PG-SGA等进行全面的临床综合评估，有助于及时发现营养风险、处理并发症，在病人营养不足前就给予早期的营养干预; 对已存在营养不良的病人，应了解营养不良和代谢紊乱的原因和严重程度，制定合理的营养干预策略和实施计划。