输尿管镜碎石治疗输尿管结石648例临床分析

张圣熙，宋 旭，张 耘，龚 敏，王 蓉，黄锦阳，左庆军，张智源

(上海中医药大学附属第七人民医院泌尿及生殖医学部，上海 200137)

输尿管镜下碎石取石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)被公认为输尿管中、下段结石的首选治疗措施[1]，对于输尿管中上段结石国外报道成功率为35%～87%[2-3]。杨念龙等[4]认为输尿管结石位于L4横突以上，碎石成功率较低，导致手术失败的原因主要有术中结石上移、输尿管狭窄、输尿管过度扭曲等因素，但随着技术的成熟和各种结石封堵器械的出现，输尿管上段结石也可行URL治疗并成为趋势。为探讨URL在输尿管结石微创治疗上的疗效与安全性，笔者对2016—2018年在上海中医药大学附属第七人民医院行URL治疗的648例输尿管结石患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

648例输尿管结石患者，男494例，女154例；年龄17～89岁，平均49岁；右侧187例，左侧443例，双侧输尿管结石18例；下段结石451例，中段结石145例，上段结石52例；结石直径0.9～1.8 cm，平均1.65 cm。648例患者中合并轻度和中度的梗阻性肾功能不全18例(均为双侧输尿管结石)，泌尿系感染254例，高血压64例，糖尿病31例，心功能不全21例。术前均行尿常规，尿培养，B超、排泄性尿路造影(IVU)或CT尿路造影(CTU)等检查确诊。

1.2 治疗方式

应用Wolf F6/7.5输尿管硬镜和瑞士EMS第四代碎石清石系统，或美国科以人公司的Versa Pulse Select,60 W医用钬激光设备，电视摄像系统等。输尿管镜直视下经尿道进入膀胱，观察患侧输尿管开口，置入斑马导丝，在其引导下将输尿管镜轻柔地推入输尿管内，降低充水压力，边进镜边观察，直至抵达结石部位，抽出斑马导丝，中上段结石酌情置入结石套蓝或封堵器套住或越过结石，以防结石移位。使用气压弹道碎石探针粉碎结石，注水冲洗、钳取碎石颗粒；钬激光碎石术将钬激光光纤功率调整为0.8～1.2 J、脉冲为8～12 Hz，从结石边缘开始直至中心依次将结石碎成粉末或者是沙粒状，彻底清除黏附于管壁黏膜内的结石碎块，并发炎性息肉的，使用钬激光予以电灼切除，有明显的活动性出血也可使用钬激光止血。输尿管内留置F5-F7 DJ管和留置气囊导尿管，术后2～3 d拔除导尿管，2～12周复查并取出留置的DJ管。输尿管镜各种原因失败同期改输尿管切开取石，结石移位至肾脏者改为体外冲击波碎石术(ESWL)或二期输尿管软镜下钬激光碎石治疗;双侧输尿管结石均一期处理。648例输尿管结石患者，应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗106例，应用输尿管镜下钬激光碎石术542例。

1.3 预后

648例患者在输尿管镜下一次性碎石成功621例，碎石成功率为95.8%(621/648)；手术时间平均45 min；住院时间3～7 d，平均5 d。8例患者因为输尿管镜难以进入改为开放手术；1例退镜时致输尿管末端断裂，立即行输尿管膀胱再植术治愈。19例输尿管上段结石碎石过程中结石整体或部分上移至肾脏，留置DJ管后行ESWL治疗16例，二期输尿管软镜下钬激光碎石治疗3例。术中输尿管黏膜损伤32例，输尿管穿孔2例，均留置DJ管后痊愈;术中明显的活动性出血7例，予以钬激光止血成功。

2 讨论

URL目前被认为是输尿管结石的首选治疗措施，成功置镜于输尿管内是输尿管镜下碎石取石的前提，必须有满意良好的麻醉，输尿管彻底的松弛是顺利进镜的关键。笔者的操作技巧体会:手术应在气管插管全身麻醉下进行，进入输尿管开口时可采用旋转、下压、抖动等方法，将导丝置于视野的中央并以此引导，保持管腔清晰，直视下进入输尿管内，输尿管镜进入输尿管后，要开始降低灌注压力，以能看清视野即可。对输尿管狭窄者可旋转镜体使镜端斜面向上，配合高压灌注使输尿管开口扩张，在斑马导丝引导下一般均能进镜成功。

目前经常使用的腔内碎石技术主要有气压弹道及钬激光，而钬激光要比气压弹道碎石更加的有效和安全[5]。钬激光为一种波长为2140 nm的脉冲式近红外线激光，具有组织穿透深度浅和高能脉冲的特点，碎石效率高，对软组织也有一定切割能力，适用于结石合并息肉的患者[6]，相较于气压弹道碎石，钬激光碎石对结石的推动作用极小[7]。气压弹道碎石与钬激光碎石在碎石成功率上比较，气压弹道碎石术的碎石成功率低于钬激光碎石术(OR=0.33，P<0.01),钬激光要比气压弹道碎石更加的有效和安全[8]。钬激光在其工作过程中就极有可能引起周围局部环境温度的升高。据文献[9-10]报道人体内体温>42 ℃会引起细胞的实质性损害，当局部组织温度>45 ℃将对组织产生损害，当局部组织温度>60 ℃时组织蛋白热凝固变性，发生不可逆损害，为防止术后输尿管狭窄等并发症，笔者在手术中将钬激光光纤功率调整为0.8～1.2 J、脉冲为8～12 Hz，钬激光发射采用短时间或单发以避免温水煮输尿管现象，气压弹道碎石使用细探针粉碎结石。本组648例成功碎石621例，碎石成功率为95.8%(621/648)。

有高血压、糖尿病以及心功能不全等急性腰疼的高龄患者，如肾功能正常，排除出血性疾病，无手术绝对禁忌证，术前对症支持治疗后可以碎石解除梗阻，Fan等[11]认为，需重视尿常规及尿培养，主张术前2～3 d积极应用抗生素预防术后并发症的发生及促进结石的排出。术前尿路感染越重，术后发生结石残留及其他并发症的概率越大，清石率越低。有文献[12]报道，术前应用抗生素来预防治疗，患者术后尿路感染率为4%～25%，本组合并心功能不全21例，高血压64例，糖尿病31例，泌尿系感染254例，均于术前抗感染及对症治疗控制。

运用输尿管镜处理输尿管上段结石存在结石漂移、结石残留的缺陷，因此各种类型的结石封堵器应运而生[13]，通过联合应用N-Trap拦截网或结石套蓝等防止结石移位的辅助器械，可以大大限制结石的移位[14]，并有助于碎石后的取石操作[15]。陈奇等[16]报道，对于伴明显积水的较大结石患者，即使使用封堵器，结石跑回肾盂的可能性仍较大。本组中输尿管中上段结石有197例均采用N-Trap拦截网或结石套蓝固定结石，术中需注意误伤拦截网或结石套蓝以免取出时损伤输尿管。一旦结石上移至肾脏内，则留置DJ管，改行ESWL或二期输尿管软镜下钬激光碎石治疗。本组19例结石上移者均位于输尿管上段，ESWL治疗16例，二期输尿管软镜下钬激光碎石治疗3例。

TAIE等[17]报道输尿管镜手术总并发症发生率约8%左右，包括暂时性血尿(4.2%)、黏膜损伤(1.4%)、输尿管穿孔(1.2%)、输尿管撕脱伤(0.2%)等。出血是URL最常见的并发症，少量的出血无需特殊处理，多能自行消失，明显的活动性出血可用激光烧灼凝固止血。进镜、碎石、取石等操作都可能造成黏膜的损伤，结石嵌顿、输尿管扭曲、视野不清、操作不当等都可导致输尿管穿孔。术中始终保持视野清晰，在导丝引导下直视管腔缓慢进镜，碎石时保持探针，激光光纤始终接触结石，不要误击黏膜，控制手术时间可减少穿孔发生率,一旦出现黏膜损伤或穿孔，可放置双“J”管，适当延长留置时间，保持引流通畅，均可自愈。本组输尿管黏膜损伤32例，7例黏膜活动性出血，予以钬激光止血成功。输尿管穿孔2例，均留置DJ管后痊愈。

综上所述，本组输尿管镜下碎石取石术在输尿管结石微创治疗上虽然会发生一定的并发症，但手术时间平均为45 min，住院时间3～7 d，整个手术治疗过程比较安全，疗效也较显著。合理的病例选择，详尽的术前评估，熟练的操作技巧是提高手术成功率，减少手术并发症的关键。