口腔颅颌面创伤的急救护理

2020-12-23袁卫军寿宇燕

上海护理 2020年5期

袁卫军，寿宇燕

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

口腔颌面创伤是口腔颌面部常见及多发病，多因工伤、运动损伤、交通事故和生活中的意外伤害所致［1］。据报道，急诊创伤中口腔颅颌面创伤占全身伤的11%～34%［2］，多发于男性青壮年，20～40 岁为高发年龄段［3］，创伤原因以交通事故［4］和摔伤［5］最为多见，颧骨和下颌骨为高发部位，多发伤则以颅脑创伤最为多见［1］。由于口腔颌面的血液循环丰富，上接颅脑，下连颈部，是呼吸道和消化道起始端，且口腔颌面部骨骼及腔窦较多，口内有牙和舌；面部有表情肌及面神经；还有颞下颌关节和唾液腺；分别行使着表情、语言、咀嚼、吞咽和呼吸等功能［1］，口腔颅颌面创伤可造成头颅、颌面、口腔解剖结构和生理功能的改变，如颅面瘢痕、畸形、颞颌关节、口颌功能障碍等［6-7］，严重者可致呼吸道梗阻、颅脑损伤等并发症，甚至威胁生命。因此，口腔颅颌面创伤的急救护理至关重要。本文阐述了口腔颅颌面创伤特点、口腔颅颌面创伤诊治原则及护理措施，以期为口腔颅颌面创伤急救的护理实践提供参考。

1 口腔颅颌面创伤特点

1.1 颌面部血运丰富由于口腔颌面部血液循环丰富，伤后出血较多，并容易形成血肿；组织水肿反应快而重，如口底、舌根或下颌下等部位损伤，可因水肿、血肿压迫而影响呼吸道，甚至引起窒息。同时，由于血运丰富，其抗感染与组织修复能力较强，易于创口愈合。

1.2 牙对颌面创伤的影响口腔颅颌面创伤时常伴有牙损伤。尤其在火器伤时，被击碎的牙碎片可向邻近组织内飞溅，造成“二次弹片伤”，并可将附着于牙上的结石和细菌等带入深部组织，引起伤口感染。颌骨骨折线上的龋坏牙有时可导致骨断端感染，影响骨折愈合。

1.3 易并发颅脑损伤颅颌面创伤最常见的伴发伤为颅脑损伤，由于颌面部遭受撞击力后直接通过骨传导机制和振荡效应而引起，上颌骨或面中1/3部位损伤易并发颅脑损伤，包括脑震荡、脑挫伤、颅内血肿和颅底骨折等。其主要临床特征是伤后有昏迷史。颇底骨折时可伴有脑脊液从鼻孔或外耳道流出。

1.4 可能伴有颈部伤颌面部下连颈部，为大血管和颈椎所在。下颌骨损伤易并发颈部伤，需注意有无颈部血肿、颈椎损伤或高位截瘫。颈部钝器伤及颈部大血管时，可在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动静脉瘘。

1.5 易发生窒息口腔颌面部位于呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀及舌后坠、血凝块和分泌物的堵塞而影响呼吸或发生窒息。救治患者时应首先确保患者的呼吸道通畅，防止窒息。

1.6 影响进食和口腔卫生当行颌间牵引治疗后，会影响患者的张口、咀嚼、语言或吞咽功能，妨碍其正常进食，且由于难以有效清洁口腔，易导致口腔卫生不佳。

1.7 易发生感染口腔颌面部腔窦多，有口腔、鼻腔、鼻窦、上颌窦及眼眶等。此类腔窦内存在着大量细菌，与伤口相通，易发生感染。

1.8 可伴有其他解剖结构的损伤口腔颌面部有唾液腺、面神经和三叉神经分布，当腮腺受损时可并发涎瘘，面神经受损时可发生面瘫，三叉神经损伤时可出现局部麻木感。

1.9 面部畸形颅颌面创伤后，常有不同程度的面部畸形，引起患者不同程度的心理问题，治疗时应尽早恢复其外形和功能。

2 口腔颅颌面创伤诊治原则

2.1 全面检查，迅速判断伤情通过对患者呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征、氧饱和度、神志意识、瞳孔的检査，判断有无危及生命的紧急情况和体征，包括有无呼吸困难、大量失血、休克昏迷及重要脏器损伤等。针对患者的危急情况，及时进行救治。

2.2 根据伤情的轻重缓急，决定救治的先后步骤有步骤地救治呼吸困难、大出血、休克及颅脑或脏器损伤，优先处理危急患者生命的部位伤。窒息和出血性休克是颅颌面创伤的主要死亡原因，预防窒息、有效止血和抗休克是创伤急救的首要任务［1］。

2.3 尽早实施正确的专科治疗口腔颅颌面创伤包括各种软组织伤、牙外伤及颌面部骨折，除救治患者的危急情况外，应及早进行相应的治疗处理，以减少创伤后颅颌面的畸形及功能障碍的程度［3］。

3 口腔颅颌面创伤的护理措施

3.1 防止窒息的护理由于口腔颌面部的特殊性，当颌面部受到创伤时，骨折块、软组织的移位或外伤导致的出血或肿胀均会影响气道，严重时产生窒息［8］。对于此类创伤患者气道的观察及护理尤为重要。

3.1.1 窒息的分类窒息通常可分为阻塞性窒息和吸入性窒息。阻塞性窒息是指当患者出现损伤后，口内有血凝块、呕吐物、碎骨片、游离组织块及其他异物，组织移位、血肿或组织水肿等，均可堵塞咽喉部或上呼吸道造成窒息，昏迷患者更易发生。吸入性窒息是指昏迷患者直接将血液、唾液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起的窒息。

3.1.2 窒息的急救处理防治窒息的关键在于早期发现和处理，在发生窒息前，应仔细观察并及时作出准确的判断，一旦发生窒息，应立即抢救。掌握窒息的临床表现，迅速判断窒息的类型。及时清理呼吸道分泌物，用吸引器、手指或器械及时去除堵塞物。保持呼吸道通畅。舌后坠者用舌钳将舌拉出，根据病情可给予侧卧或俯卧位，便于分泌物或呕吐物的引流。当出现上颌骨骨折块移位下坠大、出血多、阻塞气道时，可采用上颌骨悬吊，或用钢丝结扎，使上颌骨复位并起到止血作用。插入通气导管保持气道通畅，紧急情况下可采用环甲膜穿刺或紧急气管切开术。开放静脉通路，合理用药。根据患者情况，在床边备好相应的急救物品，如氧气、吸引器、监护仪、气切包等，密切观察患者病情变化，做好床边交班。

3.2 出血的护理

3.2.1 出血的分类和处理按照患者受伤后出血的部位分为口内出血和口外出血。按出血来源分为动脉出血、静脉出血和毛细血管出血。按损伤部位、出血来源和程度采取相应的处理方法。同时应结合观察患者的生命体征和出血量，及时治疗处理。压迫止血法是一种临时且不确切的止血法，包括指压止血法，可压迫颞浅动脉、颌外动脉和颈总动脉。包扎止血法用于毛细血管、小静脉和小动脉的出血或创面渗血。填塞止血法用于开放性和洞穿性创口，也可用于窦腔出血。其他止血方法包括结扎止血、药物止血和手术探查止血等。

3.2.2 出血的护理颌面部主要血管为颌内动脉及其分支，出血部位常在口鼻腔附近，难以采用压迫、血管结扎等方法止血。当出血威胁患者生命时，应及时补液输血，密切监测血压和血容量。迅速判断出血部位和性质。如口内出血，应及时吸清口腔内分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息；如口外出血，可用棉垫或干毛巾持续压迫出血部位。根据患者病情，给予平卧头偏一侧或侧卧位。备齐急救物品。吸氧、开放静脉通路、备血等。监测患者生命体征和意识变化，防止患者发生休克。配合使用止血药物，做好手术探查的准备工作。

3.3 抗休克护理患者发生口腔颌面部损伤后发生休克的比例较低，常因伴发身体其他部位严重损伤而引起，最常见的休克为创伤性休克和失血性休克。根据休克发生的原因给予相应的处理。妥善安置患者，保持室内安静，结合病情，给予休克体位。去除病因，创伤性休克治疗原则为安静、镇痛、止血和补液。失血性休克以止血、扩容为主要原则。给氧，开放静脉通路、扩容、纠正水电解质紊乱；保持气道通畅。严密观察患者病情变化，做好床边交班。

3.4 伴发颅脑损伤的护理由于口腔颌面部邻近颅脑，因此常伴发颅脑损伤，常见的类型包括脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨及颅底骨折和脑脊液漏等。密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征、情绪变化等临床表现。如存在逆行性遗忘，提示脑震荡；如出现昏迷、清醒、再昏迷的情况，提示有颅内血肿的可能；如出现鼻孔或外耳道脑脊液漏，提示前颅底或中颅窝有骨折。注意观察患者颅内压，当患者出现颅底骨折时，常伴有脑组织挫伤、颅内血肿等情况。易引起颅内压增高，需密切观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿等颅内压增高的典型表现。除颅内压增高外，还可能发生颅内低压，除了头痛、头晕的症状外，还因密切观察有无厌食、反应迟钝、血压偏低、脉搏细速等症状。注意观察脑脊液漏，如患者耳鼻出现静置24 h不凝的清水样无色透亮液体，即出现了脑脊液漏。一旦出现了脑脊液漏，需抬高患者床头，正确记录脑脊液的色、质、量、流出和停止时间；发生脑脊液漏的患者禁忌填塞。观察脑损伤和颅内感染，颅底骨折可能会引起脑组织的损伤，需密切观察患者的神志和瞳孔变化。监测患者生命体征、有无肢体活动度的改变；如出现体温升高、头痛、颈项强直等症状，需警惕有无发生颅内感染［9］。

3.5 防止感染与转运口腔颌面部的创口暴露于体表，易受到细菌等污染，导致感染而增加损伤的复杂性和严重性。因此，防治感染是创伤初期的重要问题，应尽早清创缝合［10］，早期使用抗生素、破伤风等。转运患者时应注意保持气道通畅，昏迷患者可使用俯卧位，额部垫高，使其口鼻悬空，有利于分泌物流出和防止舌后坠。一般患者转运采取侧卧或平卧头偏向一侧。转运时密切观察患者的病情变化，防止休克和窒息的发生，并做好记录。

3.6 颌骨骨折患者的护理当患者发生颌骨骨折时，会出现诸多问题，如伤口疼痛、张口受限、牙受损、咬合关系紊乱等，从而影响患者的咀嚼和进食。手术治疗是患者的主要治疗方法。在患者创伤的早期，必须对伤情做出正确的判断，首先处理紧急情况，及时纠正休克和止血，解除呼吸道梗阻，在患者全身情况稳定、无手术禁忌证后进行手术［11-12］。

3.6.1 一般护理注意创面护理，保持伤口清洁、干燥，合理使用抗生素。观察颌骨骨折患者口内牵引固定情况，注意口内的夹板、结扎钢丝有无脱落、断开、移位，是否损伤牙龈或唇、颊黏膜等。根据患者的咬合关系及时调整牵引的方向和力度。保持口腔清洁，口腔护理液的选用应根据口腔pH，并根据伤口愈合不同时期及创面情况决定口腔护理频率；肉芽生长期不宜清洗，应选用生理盐水多次漱口。

3.6.2 营养支持根据患者的病情给予流质、半流质或鼻饲流质等。保证营养丰富和平衡，防止出现水、电解质紊乱。

3.6.3 心理支持颌面部创伤可造成面部瘢痕、畸形、形象改变等，给患者今后的生活和工作带来不便，甚至可出现悲观、绝望心理［13］。尤其是女性患者，由于创伤后面部外形的改变，对今后学业、工作、爱情、家庭等日常生活的影响产生担忧，易产生焦虑等负面情绪，严重影响身心健康［14］。患者家属面对突发的事故往往不知所措，如患者需长期照顾，对疾病的不了解、治疗费用、患者的负性情绪可使家属产生焦虑、紧张的心理。护士应主动关心、倾听，了解家属的心理状态，可用相关心理量表进行评估，根据不同的心理问题进行疏导干预。鼓励患者和家属表达自己的感受，应用通俗易懂的语言详细解释疾病相关知识、治疗过程及可能会造成面部功能障碍等并发症，让其对创伤的发生、发展和转归有合理的认知，向患者科普目前的医学技术如3D打印技术等，增加患者的自信心和配合医护工作的依从性，有助于减轻其自卑和抑郁情绪，帮助患者适应日常生活、社会活动和人际交往等［15］。

3.7 康复指导指导患者保持口腔清洁，正确使用漱口水。做好饮食宣教，由流质（鼻饲流质）、半流质、软食逐步过渡到普食，注意营养摄入。定期门诊随访。