一例STEMI行PCI术后合并心源性休克的英国患者的护理

季玲婷，唐静华，秦丽媛，罗 芳，周 萍*

（1.江南大学附属医院（无锡市第四人民医院），江苏 无锡 214000； 2.无锡市第二人民医院，江苏 无锡 214000）

急性心肌梗死（AMI）是指由持续性胸部不适或其他提示缺血的症状，同时有心肌损伤坏死证据，急性心肌梗死患者心电图有2个或2个以上相邻导联ST段抬高时称为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[1]。心源性休克（CS）是指因心输出量明显减少而致组织器官灌注不足的临床综合征，主要表现为组织灌注明显减低所致的临床和生化指标异常[2]。CS是AMI患者最主要的死亡原因，尽管早期行再灌注治疗和主动脉内球囊反搏（IABP）辅助支持，但病死率仍高达40%～50%[3]；IABP指通过主动脉内球囊在心脏舒张期快速充盈和收缩期快速排空的方式，改善冠状动脉血流灌注和冠脉微循环，减轻心肌缺血，同时降低心脏后负荷及心肌耗氧量，是目前临床上治疗STEMI合并心源性休克最常应用的机械辅助循环装置[3]。无锡二院CCU于2019年08月26日收治一例PCI术后合并心源性休克的英国患者，协助床边安置IABP，克服语言沟通的困难，经过治疗及精心护理，病人病情平稳出院。现将护理报告如下。

1 临床资料

男性患者，70岁，英国人，因“胸闷5小时”于2019年08月26日收住入院，主诉5小时前于XX酒店健身房晨练后突发位于胸骨后持续性胸闷不适，大汗淋漓，伴恶心、晕厥，摔倒在电梯口，无胸痛，无四肢抽搐，送至二院急诊查心电图提示Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高0.2～04 mv，V2～V6导联ST段压低0.1～0.3 mv，肌钙蛋白I升高，考虑急性ST段抬高型心肌梗死，拟行急诊PCI术，冠状动脉造影示：LM远端及LAD、LCX开口前三叉约90%狭窄，LAD近段80%狭窄，中段约80%狭窄，远端不显影，D1近段约80%狭窄，LCX近段至远端弥漫性狭窄，最重约90%，远端慢性闭塞，右冠近中段约60%狭窄，中段完全闭塞考虑犯罪血管为RCA，通过专职翻译于家属沟通后行RCA-PCI术，于RCA置入支架三枚，再灌注术中出现室颤一次，于电除颤治疗，并多次出现室速，低血压等，予可达龙及多巴胺治疗后转入CCU继续治疗，诊断急性STEMI，心源性休克，KILLipⅣ级，室颤，室性心动过速，高血压3级，予以无创呼吸机辅助通气，阿司匹林肠溶片与替格瑞洛片口服双抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片调节血脂稳定斑块，泮托拉唑静脉滴注抑酸护胃，氯化钾补钾治疗；08月28日晚突发胸闷气喘，心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF ST段较前抬高，V2-V6导联ST段压低，血压132/94 mmHg，心率13次/分，SPO2 90%，于硝普钠控制血压，呋塞米、西地兰、地塞米松强心利尿，胺碘酮控制心室率，2小时后患者症状缓解，生命体征较前平稳；08月29日15:00协助医生行床边IABP术，置入循环辅助，心电触发，反搏比1:1，肝素钠抗凝，莫西沙星预防感染，左西孟旦抗心衰治疗；术后4天（09月02日）设置反搏频率1:2，血压维持115/75 mmHg,暂停无创呼吸机辅助通气，于双鼻塞吸氧5升/分，脉氧维持在95%，09月04日08:00暂停主动脉球囊反搏治疗,拔出气囊导管。术后四天（09月08日）患者病情暂平稳转上海进一步治疗。

2 护 理

2.1 一般护理

①遵医嘱予心电监护Q2H监测生命体征，每班调节报警范围及音量；观察患者心律、心率和血压的变化；②绝对卧床休息，无创呼吸机辅助通气，利于心肌氧和，鼻梁及面颊为无创面罩易受压部位，于水胶体敷料保护，未发生面部压力性损伤；③保持桡动脉鞘管在位，每班观察穿刺部位出血、术肢血运情况，患者右桡动脉鞘管妥善固定，无血肿，指端温暖，桡动脉搏动良好，予监测动脉血压，多巴胺支持下ABP维持在110～120/65～75 mmHg，术后3小时多巴胺暂停，术后第二日拔出桡动脉鞘管，压迫器压迫，术肢腕部制动，每2小时放气一次，6小时后敷料无渗血，予完全放松；④术中遵医嘱予替罗非班左股深静脉置管泵入，预防血栓形成，观察患者有无出血，患者术后24小时保留导尿见淡血性尿液，予停用替罗非班泵入第二日患者尿液转淡黄澄清，口服阿司匹林肠溶片及替格瑞洛片双抗治疗，服药期间未有出血倾向；⑤记录24小时出入量，出入量为负平衡300～500 mL，会阴护理BID，住院期间未发生泌尿系统感染。

2.2 IABP护理

患者行PCI术后反复发作心衰，血压偏低，与家属沟通拟行IABP术，但患者持续无创呼吸机辅助通气，稍动即感胸闷气喘，无法耐受搬运，无法转运至DSA室，遂拟行床边IABP植入术，家属签署知情同意书。

2.2.1 术前准备

①护士准备IABP机至床边，检查机器性能良好，氦气充足，电源适配，连接电源，各导联线完好无损，连接患者心电导联，保证心电信号良好，R波清晰；②床边备抢救车及除颤仪，除颤软电极分别贴于患者右锁骨下胸骨右侧及左乳头下方，选择PADDLE导联进行监护；③配置肝素生理盐水，准备加压袋，调节压力至300 mmHg；④治疗车上备穿刺包，无菌手套，碘伏，注射器，利多卡因，3 M透明敷贴（HP），弹性绷带，根据患者身高、体重，与床位医生共同选择导管规格（7.5Fr 40cc IAB Linear）；⑤联系影像科工作人员，做好床边X光透视准备，准备防护服两套。

2.2.2 术中配合

①患者取平卧位，术中患者制动，安慰患者取得配合；②七步洗手法完成手卫生，医生打开穿刺包后护士投递相关无菌用物；③医生于左股动脉置入股动脉鞘管，床边透视下IABP球囊到位（降主动脉部位），顶端Marker位于第二肋间，连接充气延长管至反搏泵氦气端口，连接压力传感器监测动脉血压，传感器位置必须与右心房同一水平；④初始设定：打开IABP开关→反时针旋转打开氦气瓶→压力传感器调零→确认操作模式为自动模式→反搏比选择1:1→启动键开启开始反搏；⑤排气开始于动脉压力波上升之前，充气开始于波形的切迹处，即为有效反搏[4]，医生缝合固定后，左股动脉鞘管下无菌纱布衬垫，避免发生器械性压力性损伤，协助医生用弹力绷带固定导管于病人腿上，做好固定标记每班交接。

2.2.3 术后护理

①应用IABP时，患者取平卧位，穿刺侧下肢伸直，避免弯曲，约束带约束制动；②密切监测患者生命体征，尤其是心率及心律，反搏压应高于有创收缩压10～20 mmHg[4]，保证满意的血流动力学效果，每小时记录有创动脉收缩压及舒张压，平均压及反搏压。③保持加压袋压力为300 mmHg，每小时肝素生理盐水冲洗反搏导管，压力传感器套装每4天更换，肝素生理盐水24小时更换，注明使用日期及时间及签名。④使用IABP期间，遵医嘱抗凝治疗，12500 U肝素＋0.9%生理盐水500 mL静脉泵入，遵医嘱予4小时监测患者APTT，每天监测血小板计数，PCI术后患者应用IABP后，需延长APTT时间，延长至50～70秒[5]。⑤密切观察患者术侧肢体皮肤血运情况，指导患者行踝泵运动，该患者左下肢皮温温暖，无肿胀，足背动脉搏动良好，穿刺处敷料清洁干燥无渗血。

2.2.4 拔除IABP导管的护理

拔除IABP,前调节反搏比为1:3，患者停止呼吸机使用，血气分析改善，尿量超过30 ml/h，未使用血管活性药物，测CVP15cmH2O，血流动力学稳定，协助医生拔除导管，准备物品：合适尺寸的无菌手套两付，无菌纱布若干块，绷带一卷，弹力绷带两条，沙袋一个。协助医生拔出导管，专人按压表皮穿刺处及动脉穿刺口20分钟，后于加压包扎，沙袋压迫，6小时制动，24小时无异常解除压迫，更换敷料，患者穿刺处无渗血，无血肿形成。

2.3 便秘的护理

便秘是急性心肌梗死患者的并发症，便秘时会导致患者结便时腹压、静脉回心血量及右心房压力增高，加重心脏负荷，极易引发猝死、心力衰竭、心律失常等，对患者生命构成威胁。该患者入院发生便秘，护士长指导下全科进行原因分析及护理措施如下。

2.3.1 语言沟通因素

①每位护士手机下载翻译软件有道词典以便于必要时进行沟通，②与患者当地同事沟通，除下午正常探视时间，每日增加晨间医疗查房时间段探视，由当地同事进行详细翻译与医护沟通病情，并告知口服通便剂的必要性，家属陪护加强家庭心理支持；③应用图片代替简单沟通如喝水、进食、解便等。

2.3.2 饮食习惯因素

该患者来自英国，因饮食文化差异对于院内的订餐极不习惯，进食量极少， 进食时间推迟过度、蔬菜水果等维生素摄入不足、纤维素、水分摄入过少、饮食结构不合理、营养缺乏等均会引发便秘，①了解英国饮食文化为一日四餐（早餐+午餐+下午茶+晚餐），烹调方法以煎、烤、烩和油炸为主[6]，②与当地同事了解其饮食习惯，该患者长期进食低盐饮食，无过敏食品，医护患三方共同定制每日食谱（院内订餐及家属自制均可），适当增加纤维素及食物油脂等。

2.3.3 排便习惯因素

①护士演示指导顺时针腹部按摩，按摩手法具体如下： 患者取平卧位，将右手掌平放在自己的下腹壁，顺着结肠的走向，进行环形按摩，顺序右下腹→右上腹→左上腹→左下腹。每次按摩10～15 min，粒度由轻到重并且以患者耐受为主，每日按摩2～3次即可。按摩一般在晨起或者午睡醒后，一般按摩在排便前的20 min进行为宜[7]，②环境改变易出现生理性便秘，每日协助晨起排便，即使无便意，均应进行排便训练，③患者第三日有排便意识，不愿床上解便，要求下床如厕，多次劝说，由于时间推移最终排便反射逐渐消失而未果，再次告知其床上大小便的目的，并在患者解便时，指导放松，切勿用力及屏气，窗帘遮挡，保护隐私，开窗通风，排便过程中做好床边监护。

最终，采取针对性的护理措施，患者于住院第五日晨（IABP术后第二日）解黄软便一次，解便过程顺利，无不适。

3 护理小结

急性心肌梗死合并心源性休克于PCI术后，行IABP辅助治疗，可改善患者心肌血供、氧供，改善左心功能，增加心脏灌注，降低心肌耗氧量，降低患者病死率[7]。三分治疗，七分护理，精心的护理干预大大提高了患者的抢救成功率及患者生存率，本人全程参与了此次患者PCI术后的护理，IABP术前中后的护理，共同参与急性心肌梗死患者便秘发生率的监测工作，采取有效的应对措施，积极改善便秘，过程中掌握了病人的详细病情，认真照顾患者，密切观察患者病情，积极配合医生治疗，并掌握了IABP机护理配合技巧，确保正常运转，精心细致的护理是患者度过危险期的重要保障。