医护实习生依恋模式对共情与困难医患关系认知的影响

房华玲 蓝慧玲 孙钰晓 申妙莹 江雪华＊

（1.广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州510006；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州510006；3.北京林业大学人文社会科学学院，中国 北京100083）

0 引言

依恋理论（Attachment Theory）最早由英国精神病学家Bowlby提出，个体在婴儿时期与主要抚养者之间的互动，会形成一种较为稳定且对自己产生重要影响的情感关系模式，持续保持到成年，成为与他人交往的情感认知模式，以先入为主的方式塑造着个体的人际期待。安全型依恋（低焦虑、低回避）表现出积极自我与积极他人的情感认知模式，焦虑型依恋（高焦虑、低回避）表现出消极自我与积极他人的情感认知模式，回避型依恋（低焦虑、高回避）表现出积极自我与消极他人的情感认知模式，恐惧型依恋（高焦虑、高回避）表现出消极自我与消极他人的情感认知模式[1]。共情（Empathy）又称为同理心、神入、共感等，是指在人际交往过程中，能够体会他人的情绪和想法，理解他人的立场和感受，并站在他人的角度思考和处理问题，是在人际互动中建立相互信任的方式[2]。在医疗卫生保健领域中的共情，被认为是一种与沟通能力相结合的情感认知特性，包含对患者内心的体验、关注和理解，并把这种理解传达给患者[3]。和谐的医患关系与医患之间的依恋模式有一定的相关[4]，良好的共情能力有助于和谐医患关系的建设[5]，研究医护人员的依恋模式和共情能力对医患关系的预测具有重要的意义。

医护实习阶段是医学与护理学专业学生成长为医护人员的过渡时期，对医患关系的体验与认知正在逐渐积累，是职业发展的重要起步阶段。本文旨在探讨医护实习生的依恋模式对共情与医患关系认知的影响，为医学院校开展相关课程提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象

采用方便抽样，对某中医药大学中医学、中西医结合与护理学专业的本科实习生进行问卷调查，发放问卷200份，剔除漏选、多选、规律性作答的问卷，获得最终有效问卷186份，有效问卷率为93%。被试基本情况参见表1。

1.2 工具

自编一般资料调查表：包括性别、职务、专业是否自愿选择、生源地、家中是否有医护从业人员、是否独生子女共6个基本信息。

亲密关系经历量表 （Experience in Close relationships Inventory，ECR）[6]：共36个条目，7点评分，包括依恋回避和依恋焦虑两个分维度，各18个条目，两个维度的总得分分别除以项目数计算平均分。本研究中，总量表的内部一致性系数为0.835，依恋回避和依恋焦虑两个分维度的内部一致性系数分别为0.747和0.856。

医护人员版杰弗逊共情量表（the Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals，JSE-HP）[7]：20个条目，每个条目7点评分，包括3个维度：观点采择、情感关怀、换位思考，观点采择反映的是医护人员能否接受患者的心理观点，情感关怀是指医护人员理解患者情绪和感受，并予以心理上的帮助的能力，换位思考是指医生从患者的角度考虑问题，关注患者心理状态的能力，总分越高共情能力越高。本研究中，总量表的内部一致性系数为0.861，三个维度的内部一致性系数分别为0.89、0.739、0.633。

困难医患关系问卷（the 10-item Difficult Doctorpatient Relationship Questionnaire，DDPRQ-10）[8]：共10个条目，采用6点评分，包含3个维度：医务人员主观感受、患者客观行为、患者客观行为和医务人员主观感受相结合（主客观相结合）。量表得分越高，所认知的医患关系困难越大，得分越低所认知的医患关系越好。在本研究中，内部一致性系数为0.672。

表1 被试人口学统计资料（n=186）

1.3 数据处理

对回收的问卷进行整理、录入，使用SPSS19.0软件进行描述性分析、独立样本t检验、多元方差分析等。

2 结果

2.1 描述性分析

对医护实习生依恋模式、共情、困难医患关系认知进行描述性统计分析，依恋回避为（3.48±0.68）分，依恋焦虑为（3.52±0.86）分，共情总分为（101.18±15.03）分，困难医患关系得分为（29.07±5.07）分。

2.2 人口统计学变量的差异分析

独立样本t检验结果表明，男性医护实习生的共情总分为（98.00±16.38）分，女性医护实习生的共情总分为（103.15±13.84）分，男性显著低于女性（P＜0.05），其中男性的观点采择得分为（47.37±10.76）分，女性的观点采择得分为（50.46±9.33）分，男性显著低于女性（P＜0.05）。

护士实习生在困难医患关系认知的患者客观行为维度上的得分为（10.42±2.52）分，在医务人员主观感受维度上的得分为（7.02±1.97）分，医生实习生在这两个维度上的得分分别为（11.88±2.64）分和（5.82±1.67）分，护士实习生和医生实习生在这两个维度上的差异均为极其显著（P＜0.001），护士实习生依据医务人员主观感受获得医患关系不佳的认知，医生实习生则依据患者客观行为获得医患关系不佳的认知。

来自农村的医护实习生在依恋回避维度上的得分为（3.40±0.65）分，来自城镇的实习生则为（3.55±0.74）分，差异显著（P＜0.05），来自城镇的实习生的依恋回避显著高于来自农村的实习生；在共情的情感关怀维度上，来自农村的实习生为（42.79±6.58）分，来自城镇的实学生则为（40.45±7.32）分，差异显著（P＜0.05），来自城镇的实习生的情感关怀显著低于来自农村的实习生。

家中有医护从业人员的实习生的困难医患关系认知得分（27.37±5.54）分显著低于家中无医护从业人员的实习生（29.51±4.87）分（P＜0.05），家中没有医护从业人员的实习生所感知的医患关系较差。

2.3 依恋类型对医护实习生共情、困难医患关系认知的影响

将ECR量表的依恋回避与依恋焦虑得分以中位数为准，分别分成高低两个水平，进行2（依恋回避：高vs低）×2（依恋焦虑：高vs低）组间设计的方差分析，方差分析结果表明：在情感关怀与换位思考维度上依恋焦虑主效应显著（F=4.141，P=0.043；F=6.325，P=0.013），在观点采择、情感关怀、换位思考维度上，依恋回避主效应均显著（F=17.363，P＜0.001；F=11.434，P＜0.01；F=8.508，P＜0.01），在困难医患关系认知各维度上，依恋焦虑主效应均不显著，在医务人员主观感受维度上，依恋回避主效应显著（F=7.810，P＜0.01）。

四种不同依恋类型在共情各维度及总分上均差异极其显著（P＜0.001），在困难医患关系认知的医务人员主观感受维度与总分上差异显著（P＜0.05），结果见表2。进一步的事后检验表明：在观点采择维度与共情总分上，低焦虑低回避组与高焦虑低回避组显著高于低焦虑高回避组与高焦虑高回避组（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001）；在情感关怀和换位思考维度上，低焦虑低回避组与高焦虑低回避组显著高于高焦虑高回避组（P＜0.05或P＜0.001）；在医务人员主观感受维度与困难医患关系总分上，低焦虑低回避组显著低于低焦虑高回避组与高焦虑高回避组（P＜0.05，P＜0.01）。

表2 依恋类型对医护实习生共情、困难医患关系认知的影响（±s）

表2 依恋类型对医护实习生共情、困难医患关系认知的影响（±s）

注：*P＜0.0 5；***P＜0.0 01。

低依恋焦虑 高依恋焦虑 F低依恋回避 高依恋回避 低依恋回避 高依恋回避n（%） 59（31.7） 34（18.3） 36（19.4） 57（30.6）观点采择 52.72±9.67 46.23±9.96 51.58±8.03 45.96±10.20 6.634***情感关怀 44.34±7.11 41.55±7.03 42.92±4.89 38.88±6.91 6.859***换位思考 10.88±2.16 10.08±2.45 10.22±2.06 9.07±2.18 6.639***共情总分 107.95±12.96 97.88±15.01 104.72±12.56 93.91±14.97 11.249***医务人员主观感受 5.72±1.64 6.50±2.08 5.78±1.80 6.49±1.69 2.835*患者客观行为 10.85±2.88 12.02±2.53 11.67±2.95 11.75±2.39 1.815主客观结合 10.81±2.93 11.91±2.42 11.72±2.74 11.71±2.89 1.557困难医患关系总分 28.17±4.98 29.95±4.98 29.05±5.09 30.13±4.86 3.764*

3 讨论

3.1 医护实习生依恋模式、共情与困难医患关系认知的特点

本次调查的结果显示医护实习生的共情处于中等偏上水平，大多数实习生能较好地理解与体验患者的处境和感受。同时女性在观点采择与共情总分上显著高于男性，说明女性实习生更能采纳患者的心理观点。来自城镇的医护实习生的依恋回避显著高于来自农村的实习生，同时在共情的情感关怀维度上，来自农村的实习生显著高于来自城镇的实学生，表明城镇实习生表现出更多的不安与回避，情感关怀能力也相对较弱。本次调查中的医护实习生所感知的医患关系比较缓和，与医生实习生相比较，护士实习生更倾向于依据医务人员主观感受获得困难医患关系的认知，医生实习生则倾向于依据患者客观行为获得困难医患关系的认知，并且家中没有医护从业人员的实习生所感知的医患关系差于家中有医护从业人员的实习生。

3.2 依恋类型对医护实习生共情、困难医患关系认知的影响

在本次调查中，在共情的情感关怀与换位思考维度上，依恋焦虑主效应显著，高依恋焦虑显著抑制医护实习生的情感关怀与换位思考。依恋焦虑水平高的个体常常无意识地以自我为中心，更多关注自己的痛苦和需要[9]，很难对他人情感关怀与换位思考。Trusty等[10]则认为依恋焦虑水平高的个体因为自己有相关的焦虑体验，可能更容易理解他人，的确在本次调查中，依恋焦虑高的实习生观点采择能力并不显著低于依恋焦虑低的实习生，高焦虑的医护实习生可以接受患者的心理观点。

在共情的观点采择、情感关怀、换位思考维度上，在困难医患关系认知的医护人员主观感受维度上，依恋回避主效应均显著，高依恋回避显著抑制了医护实习生的共情能力，并从主观感受上提高困难医患关系认知。高依恋回避个体在成长经历中自身的情感体验常常被忽视或冷漠应对，在成人后的人际关系中表现出与自身情感经历的一致性，常常漠视他人的情感表达，因而在观点采择、情感关怀和换位思考的共情表现方面都比较弱。高依恋回避的医护实习生可能采取冷漠回避的态度，刻意与病人保持距离，医患之间的直接冲突相对比较少，但是高依恋回避的实习生在面对医患关系问题时，可能会在内心进行主观评判，因而可能通过主观感受提高困难医患关系认知，从而影响职业认同感与效能感。

3.3 基于依恋理论构建医学生共情能力干预措施的考虑

中医一直遵循着以人为本的原则的道德要求，“医者仁术”，从古至今不曾改变[11]。《黄帝内经》云:“天复地载，万物备悉，莫贵于人。”孙思邈在《千金要方》中强调:“人命至重，有贵千金。”孙思邈所著《大医精诚》是中医学典籍中论述医德的一篇重要文献，是习医者必读的典籍。书中指出习医者必须有仁爱之心，全心全意地去救护病人。现代医学从疾病转向对病患的重视，强调“以患者体验为中心”的理念，注重患者的感受与体验，尊重患者的需求和隐私，体现现代医学的人文关怀。医学发展到现代，无论是西医还是中医，都不仅仅只是一门技术，而是一个关乎人的健康与幸福的服务体系，彰显出现代的人文精神。医护学生是医学人文精神的传承者，提高医护学生的人文素养可以拉近医患之间的距离，改善医患关系，提高医疗服务的质量。

对医护学生进行人文素养教育时，同样也需要体现出以人为本的精神，需要针对医护学生的心理特征进行针对性的教育与培养。依恋模式开始于婴幼儿期，对人际关系模式的影响持续终生。李世通等在探讨中医心理教育治疗学的多轴诊断评估时，将依恋倾向作为诊断评估的基础性人格特征，反映出依恋倾向在人格影响中的重要性[12]。本次调查结果表明，共情总分从高到低依次为安全型依恋（低焦虑，低回避）＞焦虑型依恋（高焦虑，低回避）＞回避型依恋（低焦虑，高回避）＞恐惧型依恋（高焦虑，高回避），困难依患关系认知从高到低依次为恐惧依恋＞回避型依恋＞焦虑型依恋＞安全型依恋。具有恐惧型依恋模式的医护实习生共情能力相对较低，困难医患关系认知相对较高，有可能在未来的从业过程中不能对患者充分共情，产生困难医患关系认知，影响自己的职业发展，具有焦虑型与回避型依恋模式的实习生也有可能因为自身的依恋模式特点，不同程度地影响自己的职业发展。因此，有必要以依恋理论为基础，构建医学共情能力干预措施。

在培养医护临床专业学生时，医学院校可以对在校学生进行依恋模式与共情能力的测评，了解学生依恋模式分布情况，针对恐惧型、回避型与焦虑型依恋的学生，可以通过心理健康教育讲座帮助他们了解自己的依恋模式，设计针对性的团体心理辅导帮助他们观察体验人际互动的差异，还可以通过叙事医学的方法帮助他们充分体验与表达自己的内心感受，进而提升自己的共情能力，建立良好的医患关系，促进医护职业生涯的发展。