疤痕子宫再次经阴道分娩危险因素及对妊娠结局影响

曹春珠 陈 兵 郑云英

厦门大学附属第一医院杏林分院(361022)

现有研究显示[1-2]，疤痕子宫再次妊娠阴道分娩成功率在80.00%，仍有部分中途转剖宫产。2016年我国已发布对瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩适应征家共识，了解影响疤痕子宫再次经阴分娩的危险因素有助于筛选阴道分娩指征产妇，避免盲目试产，提高试产成功率。本研究采用病例回顾分析法，探讨影响疤痕子宫再次经阴道分娩的危险因素及对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①既往剖宫产史；②孕妇及其家属要求经阴道试产；③近期无生殖道、呼吸道、消化道感染。排除标准：①妊娠合并症或并发症；②胎位不正；③双胎或多胎妊娠；④分娩前出现胎儿窘迫、子宫破裂先兆以及脐绕颈。回顾性收集2017年1月—2019年1月本院妇产科收治的疤痕子宫再次妊娠拟行阴道试产孕妇300例，年龄(30.3±3.6)岁(24～38岁)。根据是否试产成功分为阴道分娩组和剖宫产组。本研究获得本院伦理会批准。

1.2 观察指标

收集纳入对象的年龄、分娩孕周、产前体质指数(BMI)、孕产史、剖宫产情况及宫产原因、产前B超检查结果、宫颈Bishop评分、孕妇生产时情绪、入院时破膜宫缩情况。追踪妊娠结局，统计产后出血、发热、住院时间、新生儿窒息、Apgar评分。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 影响瘢痕妊娠经阴道分娩的单因素分析

本组瘢痕妊娠300例,经阴道分娩成功225例，中途转剖宫产75例。阴道分娩组年龄<35岁、产前BMI<30 kg/m2、既往阴道分娩史、此次妊娠距上次剖宫产时间≥ 3年、子宫瘢痕厚度≥ 2mm、产前胎儿体重评估<3500g、宫颈Bishop评分≥ 4分、孕妇生产时不紧张、入院时未破膜等比例均高于剖宫产组(P<0.05)，而分娩孕周、孕产次、剖宫产次数、既往剖宫产原因、入院时存在宫缩等两组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 影响瘢痕妊娠孕妇经阴道分娩的单因素分析[例(%)]

2.2 影响瘢痕妊娠经阴道分娩的多因素分析

以经阴道分娩方式为因变量(1=阴道分娩，2=剖宫产)，年龄(1=≥35岁，2=<35岁)、产前BMI(1=≥30 kg/m2，2=<30 kg/m2)、既往阴道分娩史(1=有，2=无)、此次妊娠距上次剖宫产时间(1=≥ 3年，2=< 3年)、子宫瘢痕厚度(1=≥ 2mm，2=<2mm)、产前胎儿体重(1=≥3500g，2=<3500g)、宫颈Bishop评分(1=≥ 3分，2=<3分)、孕妇生产时不紧张(1=紧张，2=不紧张)、入院时破膜(1=是，2=否)为自变量，建立logistic回归分析，最终产前BMI≥30 kg/m2、无阴道分娩史、入院时胎膜早破、距上次剖宫产时间<3年、产前评估胎儿体重≥3500g、子宫瘢痕厚度<2mm、孕妇情绪紧张等是影响瘢痕妊娠经阴道分娩主要因素(表2)。

表2 影响瘢痕子宫妊娠经阴道分娩的多因素分析

2.3 妊娠结局

阴道分娩组发生产后出血、产后发热及产后住院时间等均小于剖宫产组(P<0.05)，发生新生儿窒息和Apgar评分两组无差异(P>0.05)。见表3。

表3 不同分娩方式妊娠结局比较

3 讨论

近年来，随着剖宫产后再次妊娠孕妇增加，剖宫产瘢痕妊娠再次阴道分娩方式的选择成为医学界研究热点[3-5]。既往研究认为剖宫产子宫瘢痕处平滑肌收缩乏力，分娩时可出现宫缩乏力，延长产程，甚至增加胎儿宫内窘迫和窒息风险[6]。疤痕处子宫在妊娠后期逐渐变薄，孕妇如果选择阴道分娩，分娩时高强度的宫缩及腹腔压力导致子宫破裂的风险较高[7]。目前研究证实剖宫产可导致产后出血、盆腔粘连、肠梗阻等并发症风险增加，越来越多学者提倡对于无明显禁忌的瘢痕子宫再次分娩孕妇可行阴道试产[8-9]。本研究瘢痕妊娠经阴道分娩成功成功率75.0%，与赖文君[1]、吴素勤[2]报道结果接近。

本研究logistic回归分析，产前BMI≥30 kg/m2、无阴道分娩史、入院时胎膜早破、距上次剖宫产时间<3年、产前评估胎儿体重≥3500g、子宫瘢痕厚度<2mm、孕妇情绪紧张是影响瘢痕妊娠经阴道分娩方式的主要因素。产前BMI反映分娩时子宫压力，BMI值越大子宫压力越大，越易出现子宫破裂。类似报道同样指出低体重瘢痕子宫再次经阴试产成功率高于肥胖试产者[10-11]。距上次剖宫产时间越长，子宫瘢痕处组织得到充分修复，相反距上次剖宫产时间越短瘢痕处尚未愈合完全，再次阴道分娩易导致子宫破裂。相关报道指出剖宫产术后2～8年是最佳妊娠时期，此时期子宫瘢痕肌肉化程度高，愈合较好，可抵御再次分娩时子宫压力增加而导致的瘢痕撕裂[12-13]。胎儿体重过大可增加分娩时子宫下段瘢痕处压力，如果子宫瘢痕厚度菲薄，则易导致子宫瘢痕处撕裂。具有阴道分娩史产妇再次阴道分娩可增加产妇信心，减轻分娩时恐惧和紧张心理。Grinstead[14]认为既往阴道分娩史是剖宫产术后再次阴道试产成功的最有利因素。产妇心理在瘢痕子宫再次经阴试产中发挥关键作用，紧张情绪可导致产妇分娩过程中焦虑情绪，过于担心试产过程中意外的发生，最终放弃试产[15]。

本研究观察瘢痕子宫再次经阴分娩结局优于中途转剖宫产产妇，表现为产后出血、产后发热、产后住院时间等均小于剖宫产组，说明经阴分娩可降低产后并发症，损伤小；两组新生儿窒息和新生儿Apgar评分比较无差异，说明两种分娩方式对新生儿结局并无较大影响。

综上，疤痕子宫再次经阴分娩具有一定可行性，产期体质量过高、无阴道分娩史、入院时胎膜早破、距上次剖宫产时间过短、胎儿体重偏大、子宫瘢痕较薄孕妇经阴分娩成功率低，孕妇情绪对分娩方式也有一定影响。经阴道分娩可降低产后出血、感染机率，缩短住院时间。