探讨患者血管通路围治疗期的多维度护理干预模式

赵 颖，王金金，李 乐

（北京市门头沟区医院ICU，北京 102300）

重症监护病房（intensive oare unit，ICU）危重患者的救治工作强度大，良好的静脉通路对危重患者的生命支持非常重要[1]。建立静脉通路具有广泛的临床实用价值，被广泛地用于危重病人的输液、输血、药物治疗、肠道外营养，中心静脉监测、血液透析和心血管疾病的介入诊治等[2]。血管通路分别有不同的功能，一旦护理不当极易引起并发症如导管感染、导管滑脱、敷料过敏、机械性静脉炎等，因此对留置血管通路的患者需要给与一组专业化、集束化、流程标准化并质控相结合的护理干预，北京市门头沟区医院ICU根据相关指南的要求，结合本科室实际情况，构建了适用于本科室的以预防感染、维护血管通路性能为核心的精细化、流程化护理管理 “围治疗期多维度护理干预模式”，从而规范临床静脉导管维护操作，减少导管相关并发症，延长导管使用寿命，降低医疗费用[3]。

1 期前评估

1.1 导管的选择及应用

（1）导管类型及留置时间，入住ICU患者由医生、静脉治疗护士共同就血管通路的建立参与讨论，目前本科室使用广泛的为中心静脉置管（central venous cathetre，CVC）及经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central cathetre，PICC）,就患者导管类型而言，中心静脉因其管径粗、血流速度快、血流量大、插入导管长度相对较短、穿刺成功率高，不受输入液浓度与PH值的限制、输入的液体很快被血液稀释，而不引起对血管壁的刺激，血管并发症少等优点，已被广泛用于输入静脉高营养、化疗药物、大量输血、补液及中心静脉压测定[4]。其留置时间为短期留置导管。使用PICC的优点是极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响、避免化疗药物外渗、保留时间长、可由护士床旁插管等，因而临床应用日趋广泛[5]。与锁骨下静脉置管相比，PICC可由专业护士独立操作，留置时间长，无气胸、动脉损伤风险，临床适用范围不断增加。

（2）导管腔数，若患者病情危急，所用药物种类繁多，量大且有刺激性，应选择导管腔数足够的导管，达到预期治疗目的，以免再次置管增加患者痛苦及相关并发症的风险，但在能满足患者需求时则建议选择管腔数尽可能少的导管。认为多腔导管的使用频率更高，存在着一管多用（注射药物、有创监测、胃肠外营养等），接头多次频繁开启，使污染机会明显增加，从而易发生感染。周翠云等[9]提出，对于中心静脉导管，多一个管腔即可增加感染的机会。

（3）置管部位,临床回顾性研究显示，锁骨下静脉放置导管的感染发生率和并发症的风险较股静脉或颈内静脉路径放置的导管感染的发生率明显低。

1.2 细化置管关键环节

严格执行无菌操作，明确入住ICU患者血管通路建立时全部采用最大无菌屏障，最大无菌屏障包括在进行置管时，操作者及其助手都应严格执行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子口罩、穿无菌手术衣和戴无菌手套以及为患者铺无菌巾，只露出穿刺部位。

2 期间实施

2.1 血管通路的使用

（1）成立专门的静脉治疗小组，由各责任组长及静脉治疗护士作为静脉治疗小组成员，护士长直接对该小组进行管理，该小组成员需对本科室静脉治疗、血管通路维护内容进行规范和整理，并全面负责日常实施。

（2）执行标准化流程操作，每天由静脉治疗小组成员按照北京市门头沟区医院制定的中心静脉置管日常护理流程进行维护，集中进行冲封管，更换输液接头，更换延长管等，并进行第一组液体的静脉输液治疗，同时挖掘临床潜在的导管相关护理问题并反馈改进。

2.2 血管通路的监测

通路使用过程中，美国静脉输液护理学会《输液治疗实践标准》指出：应由一个特定的输液团队负责对外周和中心血管通路装置进行管理， 包括每日的日常评估、穿刺点的维护、 敷料的更换等，可降低输液相关并发症的发生率。

3 期后处置（导管的拔除）

拔除的时机，研究发现，导管多留置1d,其CRBSI 风险增加1.028 倍,故临床中应每日评估留置导管的必要性及拔除中心静脉导管的可行性,尽量减少中心静脉导管的留置时间。

4 一体化全程管理与质控相结合

（1）实施人力、信息持续性护理与管理模式，监护室使用月固定排班法，延续护理交班并固定护士间建立微信群，通过微信群对患者的导管信息及现存潜在的安全隐患进行发布，确保持续性从而降低不良事件的发生率。

（2）实施科室自查与院级监控相结合，依据ICU专项护理质量标准评价表，由本科室及院级分别进行现场自查检查，并设立查检问题反馈单，汇总问题发布于科室群，以期实现质量持续改进。

5 总结讨论

血管通路是各种疾病治疗的有效途径，因此在治疗中围绕血管通路建立有效的护理体系十分重要，在多维度护理工作中，我们充分分析了各种疾病中血管会受到的影响因素，并且针对性的展开相关的护理手段，其中包括导管的选择、保护、静脉通路的标准化操作、监测、血管通路的拔出、无菌操作等内容，通过相关内容的实施，患者的血管通路质量得到较好的保证，能够持续应用于疾病的治疗，防止多种并发症的出现。