确诊型前庭性偏头痛42例临床特征及相关检测结果分析

申博，李响，邱石，张绿明，杨旭

研究表明，前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）在普通人群的终生患病率为16%[1]。在 2012 年 Bárány 学会和国际头痛学会的偏头痛分类小组委员会共同制定的第3 版国际头痛疾病分类（International Classification of Headache Disorders，ICHD）标准[2]中给出了确诊型VM（definite vestibular migraine，dVM）的诊断标准。但目前dVM 的诊断标准仅为眩晕和偏头痛的症状学组合，在临床上极易被泛化诊断而导致误诊。本文旨在通过深入分析42例dVM的临床特征、前庭相关检查及实验室免疫相关检查，寻找更多有助于dVM诊断的临床证据，为dVM的早期诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集 2017 年 8 月 31 日至 2019 年 8月31 日在航天中心医院（北京大学航天临床医学院）门诊的dVM 患者42 例，均符合ICHD（第3 版）中dVM的诊断。本研究已通过本院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

按预先设计的眩晕患者调查表记录患者性别、年龄、病史、眩晕诱发因素、与活动及体位关系、症状表现、持续时间、病程及伴随症状和家族史。进行体格检查、眼震电图（Videonystagmograph，VNG）检查、免疫学检查等。dVM诊断标准（ICHD第3版）：①有至少5次中重度的前庭症状发作，持续5 min～72 h。②既往或目前存在符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛。③50.0%的前庭发作时伴有至少1 项偏头痛性症状：头痛（至少有下列2 项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛）；畏光及畏声；视觉先兆。④难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。对患者的各项临床数据进行比较分析。

1.3 统计学处理

应用SPSS 25.0 软件包对数据进行处理。计量资料用（）表示，计数资料用百分数表示。

2 结果

本组共纳入dVM 患者42 例，其中男性8 例（19.1%），女性34 例（80.9%），男女比例约为1∶4.3；dVM患者的年龄范围为24～68岁，平均年龄为（48.9±11.9）岁。

本组dVM 患者中，表现为头运动诱发眩晕16 例（38.1%），自发性眩晕26例（61.9%）。前庭症状的持续时间为数秒至数天，＜5 min 7例（16.7%），5～60 min 8例（19.0%），1～12 h 15 例（35.7%），12～24 h 3 例（7.1%），＞72 h 9 例（21.4%）；持续时间＞ 1 h 的共27例（64.3%）。

本组dVM患者中，表现为无先兆偏头痛患者31例（73.8%），先兆偏头痛患者11 例（26.2%），均为视觉先兆。前庭症状发作时伴畏光和畏声各34 例（81.0%），伴偏头痛样头痛21 例（50.0%），伴视觉先兆11 例（26.2%）。

前庭症状与偏头痛样症状病史发作时的发生顺序不一，同时发作的患者14例（33.3%），前庭症状发作先于偏头痛样症状6例（14.3%），偏头痛样症状先于前庭症状22例（52.4%）。

既往有晕车史21例（50.0%）。伴听力受损患者11例（26.2%）。温度试验CP（Canal Paralysis）值＞25%的患者14 例（33.3%），其中左侧半规管功能减低6 例（42.9%），右侧半规管功能减低8 例（57.1%）。温度试验后反应过强患者3例（7.1%）。温度试验不耐受患者17例（40.5%）。

所有患者均未出现凝视诱发眼震，自发眼震2 例（4.8%）；扫视异常1例（2.4%）；视跟踪表现为Ⅲ型9例（21.4%）；视动试验表现为双向视动减弱3 例（7.1%）；出现中枢性位置性眼震患者13 例（30.9%）；摇头眼震18例（42.9%）。

免疫检查异常患者16 例（38.1%），其中血清甲状腺抗体阳性10 例（62.5%），包括TGAb 8 例（80%）和TPOAb 7例（70%）；RF阳性2例（20%）；抗核抗体阳性0例。

3 讨论

近年来，国际上VM 的诊断标准在实践中不断完善。2001 年，Neuhauser H 等[3]提出的偏头痛相关性眩晕的诊断标准，包括中重度发作性前庭症状及偏头痛。2004 年，Luc Crevits 等[4]提出了新的诊断标准，2012 年国际Barany 学会和国际头痛学会的偏头痛分类小组委员会共同制定了VM 诊断标准，这两个协会进一步认定了dVM的诊断标准。在临床实践中，我们发现由于VM诊断标准仅为眩晕和偏头痛的症状学组合，缺乏其他相关的更为灵敏的诊断证据，因此在诊断时亦极易泛化，导致误诊发生。若能进一步发现有助于首诊时VM 确诊的最佳症状学及相关客观评价指标，将具有重要的临床价值和意义。

本研究发现，①大多数患者是中青年发病，且以女性（34 例，80.9%）多见，与Dieterich 等[5]的结果一致。②在前庭症状方面，Neuhauser 等[6]研究发现，在dVM患者中，自发性眩晕占67%，位置性眩晕占24%。本研究发现，以自发性眩晕（26 例，61.9%）最为常见，其次为头运动诱发的眩晕（16例，38.1%），与上述研究结果一致。本研究还发现，dVM患者的眩晕发作持续时间多＞1 h（27 例，64.3%），和Teggi 等[7]的研究报道亦类似。③在偏头痛方面，本研究发现，偏头痛主要是无先兆偏头痛（31 例，73.8%），与Zhang 等[8]的研究相似，该研究中无先兆偏头痛患者为53 例（79%），先兆偏头痛患者为8例（12%）。④在伴随的偏头痛样症状中，畏光（34例，81.0%）和畏声（34例，81.0%）最常见，而其他偏头痛样症状较少，均与Zhang[8]及徐冰等[9]的研究结果相似。Cohen 等[10]研究发现，不稳（134 例，91%）在dVM患者前庭症状表现中最为常见，值得进一步完善相关研究。

本研究结果还显示，约50.0%的dVM 患者伴有晕车病史。Langhagen等[11]研究表明，51%的dVM患者曾有晕车史，这提示晕车史可能有助于dVM的诊断。本研究亦发现，部分dVM 患者伴有温度试验不耐受现象，这一点与Von等[12]的研究相同。推测晕车、温度试验不耐受的现象，可能为中枢“敏感”的重要证据。

在本研究中还发现，dVM患者常伴有外周迷路受损（包括听力或外周前庭功能的减低）和免疫异常。Kang等[13]研究显示，温度试验出现单侧半规管功能减低的患者占19%。本研究发现，26.2%的患者伴有听力症状，33.3%的患者伴有单侧半规管功能减低（外周前庭功能异常），与上诉结果一致。事实上，国际上一些学者认为VM患者伴有外周迷路受损可能与支配内耳的小脑前下动脉的分支——内听动脉血管痉挛有关，但这种机制还存在争议。本研究发现，23.8%（10 例）的dVM 患者血清甲状腺抗体阳性，表明这类dVM 患者亦伴有全身免疫系统疾病，这些患者的外周迷路受损是否继发/伴发于全身免疫系统疾病值得进一步深入研究。以上数据提示，dVM 是否存在原发性、继发性/伴发性的诊断层面问题，值得思考。相信进一步深入、多维度分析VM可能的病因学及发病机制等问题，将有助于VM的诊断更加精准化。

综上所述，dVM 患者以女性多见，眩晕多呈自发发作，症状持续时间多＞1 h，偏头痛起病多早于前庭症状，发作时多伴畏光畏声；晕车史及双温试验不耐受有助于dVM 的诊断；部分dVM 患者伴有免疫学指标异常，推测可能存在继发性/伴发的dVM，但其因果关系尚须进一步研究。