快速康复模式对腰椎减压融合术的临床效果观察*

周兴茂吴俊哲*池伟东张彬

加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）模式是采用一系列围手术期处理的优化措施，减少手术患者的生理、心理的创伤应激，加速术后患者康复[1]。ERAS模式目前在普外科、心胸外科甚至泌尿外科均有应用[2-4]，但在脊柱外科中的应用研究相对较少，仅有的少量文献主要集中在围手术期的疼痛及液体管理。本科自2019年开始将ERAS模式应用于脊柱外科手术，发现能更好地减轻患者疼痛，减少患者术后卧床时间，同时能减少手术并发症，缩短患者住院时间，降低患者家庭经济负担和提高住院满意度，促进患者早日康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2019年11月本院收治的287例腰椎退变性疾病行腰椎减压融合术治疗的患者。纳入标准:符合腰椎管狭窄症、腰椎不稳、腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症的诊断标准并行腰椎减压融合术患者;经系统的正规保守治疗3个月后无效，需要进一步手术治疗的患者;患者知情并签署同意书。排除标准:经皮微创手术或非内固定融合的患者;合并腰椎骨折、肿瘤、感染等非退行性疾病的患者;有精神疾病、认知障碍者，或身体条件较差无法耐受手术者;合并严重心脑血管疾病或肾脏疾病患者。按随机数表法随机分为2组。开展快速康复模式患者作为观察组，共纳入143例:男68例，女75例;年龄36～75岁，平均年龄（55.9±8.1）岁。采用常规模式患者作为对照组，共纳入144例:男74例，女70例，年龄33～75岁，平均年龄（57.1±7.4）岁。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（>0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组基线资料比较

1.2 观察组和对照组围手术期管理办法

1.2.1 术前管理

对照组常规禁食禁饮8 h，按需给予口服止痛药;观察组入院后告知患者快速康复流程、措施，术前3 d口服塞来昔布200 mg，一日2次，术前1 d超前镇痛:氟比洛芬注射液5 mL静滴，必要时协助改善患者的焦虑状态及睡眠情况，术前6 h禁食固态食物，全身麻醉诱导前2 h给予200 mL碳水化合物口服。

1.2.2 术中管理

两组均于术前30 min给予头孢呋辛1.5 g静脉滴注预防感染，手术时间超过3 h追加一组抗生素。对照组常规手术管理;观察组除常规管理外使用测温导尿管检测体温，体温毯维持术中患者体温>36.0℃，使用温液仪加热静脉注射液，手术结束前给予罗哌卡因、利多卡因行伤口局部麻醉。

1.2.3 术后管理

两组术后48 h内统一给予头孢呋辛1.5 g静脉推注（每8 h 1次）;对照组:按需给阿片类药物止痛，术后6 h后可予少量水及液态食物，拔除引流管后，患者决定是否下地;观察组:患者术后意识清晰可给予少量水，患者进食后可减少静脉液体量。术后3 d内给予静脉滴注氟比洛芬注射液（50 mg/次，2次/d），术后3 d至2周口服塞来昔布200 mg，一日2次。观察组术后回病房即开始双下肢被动活动，拔除引流管后指导患者下地，康复医师协助制定活动方案，必要时身心科师协助改善睡眠。

1.2.4 评价指标

统计两组患者围手术期腰部疼痛视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分和腰背下肢Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分、手术时间及术中出血量、术后引流量、住院时间长短、住院总费用、术后卧床时间等指标。统计两组术后并发症（术后1个月内），包括切口感染、下肢深静脉血栓、泌尿系感染及肺部感染等。切口感染的判断根据第8版《外科学》切口感染的诊断标准（包括表浅切口感染和深部切口感染）[5]。下肢深静脉血栓诊断标准参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》（第2版）[6]制定。泌尿系感染诊断标准[7]参照《医院感染诊断标准（试行）》2001版判定泌尿系感染。肺部感染诊断参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》（2018年版）[8]判定。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 17.0统计学软件分析处理。计量资料用均值±标准差表示，围手术期VAS、ODI评分采用重复测量方差分析，其余计量资料采用两独立样本 检验;计数资料以百分率（%）表示，采用2检验。<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期VAS、ODI评分对比

表2 两组治疗前后VAS、ODI评分比较（，分）

表2 两组治疗前后VAS、ODI评分比较（，分）

注:同组不同时间节点，两两比较<0.05。

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2.2 两组手术后一般情况比较

两组手术时间、出血量及术后引流量比较，差异无统计学意义（>0.05），见表3。

表3 两组患者平均手术时间、术中出血量及术后引流量比较（）

表3 两组患者平均手术时间、术中出血量及术后引流量比较（）

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两组平均住院时间、住院总费用和术后卧床时间比较，差异有统计学意义（<0.05），见表4。

2.3 两组并发症比较

两组术后并发症比较，对照组144例手术中3例（2.08%）出现了切口感染。其中1例为表浅切口感染，经抗感染及换药治愈;2例为深部切口感染，其中1例经清创持续灌洗后治愈，1例经清创引流后治愈。观察组143例手术中仅1例（0.70%）发生切口感染，为表浅切口感染，经静脉抗感染治疗愈合。两组在切口感染率方面比较有差异，但差异无统计学意义（>0.05），泌尿系感染、下肢深静脉血栓、院内获得性肺炎等各项并发症均较对照组少，但因数据较少均无统计学意义，总并发症发生率观察组比对照组明显降低（<0.05），见表5。

表4 两组患者平均住院时间、住院总费用、术后卧床时间比较（）

表4 两组患者平均住院时间、住院总费用、术后卧床时间比较（）

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表5 两组术后并发症比较[n（%）]

表5 两组术后并发症比较[n（%）]

注:*与对照组比较<0.05。

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3 讨论

腰椎减压融合术是目前治疗腰椎退行性疾病的常用手术方法，但影响腰椎减压融合术后疗效的因素是多方面的，目前很多外科医生存在重视手术技术而轻视患者围术期管理的问题，而这些因素都可能影响患者的术后康复效果。

快速康复核心理念是采用一系列围手术期处理的优化措施，减少手术患者的生理、心理的创伤应激，加速术后患者康复。本研究中快速康复模式组与对照组对比，能有效减轻术后疼痛，ERSA组术后VAS、ODI评分与传统模式组相比明显减低，差异具统计学意义。ERSA组通过术前宣教方式、超前镇痛让患者了解术前、术后康复的全过程，降低心理应激和精神不安因素。韩广弢和李皓桓[9]通过研究认为，快速康复模式能对患者康复速度起促进作用，提高患者对治疗的满意程度，同时能缓解患者的焦虑及抑郁情绪。缩短传统术前禁食、禁水时间，有利于减少因长时间禁食、禁水带来的机能减弱的不良反应[10];避免长期禁饮食引起的免疫功能下降[11];术中患者相对恒定的体温管理及切口麻醉药的局部应用，有利于较好地保护患者的心肺等多脏器的功能[12]，在减少疼痛的同时还能促进机体恢复，有利于术后早期下地锻炼。两组对比ERSA组术后卧床时间比常规组平均少2.1d（<0.05），术后早期下床活动能促进全身血液循环，加快肠道功能恢复，减轻血液在下肢瘀滞，预防深静脉血栓[13]。同时减少了因长期卧床带来的尿管相关性泌尿系感染、坠积性肺炎等并发症。另外术中低体温可引起可逆性血小板功能障碍，影响凝血功能;同时低温还会降低心输出量，增加儿茶酚胺的含量，增加外周血管阻力和血液粘度，增加心脏负担，导致心肌缺血和心律失常，若不及时处理，患者的血管收缩和免疫功能都会受到抑制，影响血氧饱和度，降低机体的抗感染能力[14]，增加患者切口感染的危险。因此，ERSA组中的术中保温、缩短禁食水时间等措施不仅能促进患者的早期复苏，减少出血，还能促进机体恢复、减低感染风险，从而减少切口感染、泌尿系感染、肺部感染等手术并发症的发生。

本研究中两组术后并发症比较，对照组3例（2.08%）发生了切口感染，观察组中仅1例（0.70%）发生切口感染，两组在切口感染率方面有差异，但差异无统计学意义（>0.05）。泌尿系感染、下肢深静脉血栓、院内获得性肺炎等各项并发症均较对照组少，但因数据较少均无统计学意义。总并发症统计方面，对照组144例共有20例（13.89%）并发症，观察组143例手术中仅8例（5.59%），总并发症发生率观察组比对照组明显降低（<0.05）。

笔者认为，本研究中ERSA组和常规组对比并发症减少是多方面综合的结果:多模式的镇痛既让术后疼痛评分下降，也使早期下地活动成为可能;缩短禁食水时间、术中体温管理及既促进了机体的恢复也降低了感染率的发生;而疼痛减轻和机体的恢复让早期下床活动成为可能，早期下地不仅可以预防深静脉血栓、减少长期卧床的并发症，加快康复过程，还可以提高患者的总体满意度，为社会节约了宝贵的医疗资源[15]。

综上所述，快速康复模式在临床科室管理过程中，使得医疗资源的配置合理化，在治疗腰椎退行性病变与传统围手术期管理方式相比，并发症发生率明显降低，平均住院时间缩短、住院期间总费用亦显著减少。同时，快速康复模式的实施不仅追求单纯时间上的“快”，更要求微创、稳态，减少应激反应促进早日康复，以患者健康为中心，更是诊疗质量上的不懈追求。快速康复模式使医护人员的素质得到了整体的提升，加强整个科室的医疗水平和质量，值得临床推广应用。