头颈部恶性肿瘤患者放疗后吞咽困难的康复治疗研究进展*

牟进，范凤霞 综述，屈云 审校

610041成都，四川大学华西医院 康复医学中心(牟进、屈云)；643000四川 自贡，自贡市第四人民医院 康复医学科(牟进)，耳鼻咽喉头颈外科(范凤霞)

头颈部恶性肿瘤(head and neck cancer，HNC)是我国高发恶性肿瘤之一，临床上以喉癌、鼻咽癌多见。放射治疗在HNC治疗中起着重要作用[1-2]，大约80%的HNC患者接受过放射治疗[3]。但放疗后出现的并发症不容忽视，吞咽困难是HNC放疗后常见的并发症，大约30%～80%的HNC患者放疗后可出现不同程度的吞咽困难[2,4-5]。目前针对HNC放疗后吞咽困难的康复治疗已有一定的研究基础，取得了一定的成效，但也存在局限性。本文对HNC放疗后吞咽困难的康复治疗方法进行综述分析，以期为临床治疗提供参考。

1 HNC放疗后吞咽困难概况

由于大部分HNC对放疗有较高的敏感性，因此目前放射治疗是HNC的首选治疗方案。射线可造成肿瘤细胞DNA损伤，干扰细胞的分裂和增长，诱发肿瘤细胞死亡，但射线同样会造成周围正常组织、肌肉、细胞、腺体等不同程度的损伤，造成神经损伤、肌肉纤维化、唾液腺分泌下降等，最终引起吞咽困难[5-6]。HNC患者放疗后出现吞咽困难的机制尚未完全阐明，常见因素包括放射性口腔干燥症、张口受限、颅神经损伤及肌肉组织纤维化等[7-8]。吞咽困难是HNC患者放疗后的常见并发症，是指食物从口腔进入胃的过程中出现梗阻停滞的感觉，可发生在咽部或食道[9]。吞咽困难可导致患者出现焦虑和抑郁情绪，也会导致患者饮食结构出现改变，甚至拒绝饮食，从而出现营养不良、低蛋白血症、体重下降等症状，严重影响患者的生活质量[2, 10]。此外，吞咽困难也可能导致吸入性肺炎甚至窒息，危及患者生命[11-13]。

2 HNC放疗后吞咽困难康复治疗现况

据报道，仅32%的HNC患者的吞咽困难症状会随时间出现好转，而48%的患者吞咽困难不会随时间好转，20%的患者吞咽困难甚至会随时间逐渐加重[14]。随着早期诊断、医学技术的进步，恶性肿瘤患者的生存率明显提高。鼻咽癌的5年生存率可达69%[15]，因此如何提高患者的生存质量成为康复治疗者的重点。发达国家有专业的言语-语言治疗师(speech-languange pathologist，SLP)开展针对吞咽困难的临床研究及康复治疗，可有效缓解或改善吞咽困难患者的症状[5,16-17]。而国内仍然处于初步阶段，从事言语治疗的人员被称为言语治疗师(speech therapist,ST)，但我国的ST多为兼职或转行人员，从事康复治疗的年限较短[17]，其中ST的服务对象排名中，吞咽困难排第二位(84.7%)[18]。但事实上大多数患者并不知道吞咽困难可以进行康复治疗或到哪里寻求帮助[17]。由于多数患者缺乏相应的医学知识及正确的指导，出现吞咽困难后盲目强行经口进食，容易导致误吸甚至肺部感染，给患者带来了沉重的心理及生理负担[19]。因此，应加大对HNC患者的宣教力度，及早让ST介入治疗，帮助患者提高生活质量。

3 HNC放疗后吞咽困难康复治疗方法

目前，吞咽困难的康复治疗有大量的研究，但针对HNC放疗后吞咽困难的康复治疗研究较少。总体来说，吞咽困难的康复治疗旨在提高吞咽的效率及安全性，治疗方法大致可分为直接锻炼、间接锻炼、补偿策略等[5,16-17]。通过反复的康复训练后，可提高患者的吞咽能力，促进感觉恢复，改善患者的生活质量。

3.1 康复宣教

康复治疗是一个长期且复杂的过程，需要患者与治疗人员密切配合[20]，但实际上吞咽困难康复治疗的患者依从性并不理想[20]。因此在康复训练开始前，应对患者做好充分的心理干预工作，结合患者的文化背景和心理状况，将放疗后吞咽困难的相关知识为患者做详细讲解，包括机制、症状表现、治疗方法、治疗后可达到的效果等，尤其是强调积极配合治疗的重要性。

3.2 修复重建

3.2.1 吞咽器官治疗 吞咽器官的康复治疗包括运动训练及感觉刺激训练。

3.2.1.1 吞咽器官运动训练 是通过加强下颌、唇、舌运动及软腭、声带闭合运动控制，强化肌群的力量及协调,从而改善吞咽的生理功能的训练方法，目的是改善吞咽相关肌肉的力量，尽可能恢复患者的吞咽功能[21-22]，可分为主动锻炼及被动辅助锻炼。简单来说，主动锻炼就是尽可能加大唇部、舌、下颌、咽喉的活动范围，每个动作维持1～2秒，然后放松，每个训练组应每日重复10次以上[23]。包括呼吸训练，下颌、面部及腮部练习，唇部练习，舌训练，腭咽闭合训练，咽和喉部功能训练[24]。学者建议在HNC患者治疗前后均应在SLP指导下进行康复吞咽训练，可有效降低或改善放疗后出现的吞咽困难症状[16,21]。

临床上也已开展一些经典的吞咽辅助手法，包括声门上吞咽、超声门上吞咽、用力吞咽法、Shaker训练、下颏收拢抗阻力训练(chin tuck against resistance,CTAR)、Masako训练法、门德尔松氏手法等，每种方法针对不同的吞咽困难类型[5]。Shaker训练于1997年由美国Shaker教授及其团队开发[25]，其原理是通过强化口舌及舌根的运动范围，增强上食管括约肌(upper esophageal sphincter，UES)开放的肌肉力量，同时减少下咽腔食团内的压力，降低食团进入UES的阻力，减少食物残留和误吸风险[26]。CTAR是由Yoon等[27]在Shaker训练的基础上改进而来，其利用皮球弹性的抗阻来提高舌骨上肌群的力量。尤慧玲等[28]发现Shaker训练与CTAR训练对鼻咽癌放疗后吞咽困难的康复效果差异不大，但患者更易接受CTAR训练。Masako训练法又被称为舌制动吞咽法，其使咽后壁前突运动与舌根部相贴近，增加咽部的压力，促进食物推进。门德尔松氏手法增加UES开放的持续时间，合理化吞咽时机[29]。

另外，尿管球囊扩张疗法是上个世纪80年代中期发展起来的介入治疗技术，其操作简单、损伤小，窦祖林等创新性地将尿管球囊扩张术率先应用于治疗环咽肌失弛缓症[30]。随着临床上对吞咽困难机制认识的不断深入，尿管球囊扩张疗法在吞咽困难治疗中的应用越来越广泛。Steele等[31]对HNC患者放化疗后出现严重吞咽困难的患者进行直视逆行内镜下食管扩张术后，发现患者的经口进食状况明显改善。Long等[32]通过导尿管球囊扩张术结合神经肌肉电刺激疗法(neuromuscular electrical stimulation therapy，NMES)可进一步提高改善治疗效果，提高患者生活质量。周惠嫦等[33]采用低频电刺激联合导尿管球囊扩张术治疗放射性颅神经损伤所致吞咽障碍的患者，发现患者的吞咽困难症状明显改善，大部分患者恢复经口进食。周惠嫦等[34]进一步研究发现表面麻醉的应用可提高球囊扩张治疗的治疗效果。其他研究人员[35-36]也发现在环咽肌失迟缓引起吞咽障碍的患者中应用球囊扩张术有明显的治疗效果。导尿管球囊扩张术操作简单，损伤小。但是治疗过程中可能发生呛咳、误吸，甚至喉头水肿，因此治疗需在充分准备及具有有效抢救措施的前提下进行。

3.2.1.2 吞咽器官感觉刺激训练 通过改变温度、味道、压力等方式提高吞咽器官的感觉能力，包括冷热刺激、酸刺激、电刺激、针灸等。

低频电流疗法是用低频脉冲电流治疗疾病的方法，可达到兴奋神经肌肉组织、镇痛及促进局部血液循环的作用，常用的方法包括NMES、功能性电刺激疗法(functional electrical stimulation therapy，FES)、经皮神经电刺激疗法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)等。实际临床中，康复治疗多以低频电流疗法结合康复吞咽训练，可提高吞咽训练的治疗效果。Ryu等[37]发现对HNC患者放疗后使用NMES结合传统吞咽训练的训练效果优于单传统吞咽训练。Pattani等[38]对HNC患者咽部肌肉使用NMES治疗后，发现可以增加患者唾液分泌，缓解口干症状，进而改善吞咽困难。Lin等[39]对鼻咽癌放疗后吞咽困难患者进行FES治疗，发现FES治疗可提高舌骨的移动速度，同时减小食物在梨状窦的淤滞量，有效改善鼻咽癌患者的吞咽功能和生活质量。楚婷等[40]发现对鼻咽癌放疗后吞咽困难患者舌骨上肌群和咀嚼肌进行FES刺激，可改善患者的吞咽功能。Bhatt等[41]对HNC放疗后吞咽困难患者进行TENS治疗，发现TENS治疗组的吞咽障碍评分明显下降。但值得注意的是，Longmore等研究发现电刺激联合吞咽康复训练的效果并未高于单独康复训练组，而且对于中重度吞咽困难患者，康复训练对恢复吞咽功能的长期效果也非常有限[42]，这可能低频电流疗法无法改善放疗后所致的长期慢性咀嚼肌纤维化有关。

中医针灸在改善吞咽功能方面取得了一定的疗效，可改善患者的吞咽功能和生存质量[43-46]。因放疗导致的肌肉纤维损害，可通过针灸作用于颞颌关节局部，使得僵硬的局部肌肉纤维放松，促进局部血液循环，从而增加颞颌关节活动度达到治疗效果[47]。邓乐燕[46]使用切脉针灸结合吞咽康复训练、中药治疗鼻咽癌放疗后的吞咽障碍，结果显示可改善患者的吞咽功能，减少呛咳、误吸的概率。黄伟淳[45]发现舌三针治疗对于假性球麻痹导致的吞咽障碍具有较好的效果。刘诗丹等[43]、夏昆鹏等[44]均研究发现针刺联合康复训练可有效缓解鼻咽癌放疗后吞咽障碍，改善患者的生活质量。侯加运等[48]研究使用电针治疗可显著缓解鼻咽癌患者的吞咽困难症状。总体来说，采用针灸防治HNC放疗后吞咽困难有一定的研究积累，但总体研究较少，尤其缺乏大量临床随机对照试验和相关机理的研究，因此针灸是否值得大力推广有待进一步的探讨。

目前关于HNC放疗后吞咽困难的康复治疗研究多采用综合系统性的吞咽训练方法[49-52]，但训练方法的统一可能导致患者的治疗效果存在差异性，因为每位患者的吞咽困难情况不同，康复治疗师应根据患者的自身情况量身定制训练方法，包括训练动作、重复次数、间隔时间等[16]，这就对康复治疗师的专业性提出了更高的要求。

3.2.2 非吞咽器官治疗

3.2.2.1 经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)和经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS) 临床工作中，吞咽康复训练是治疗HNC放疗后吞咽困难的主要方法，但由于锻炼时需要患者有良好的配合，因此实际工作中患者的依从性欠佳。近年来一种新技术—非侵入性脑刺激技术(non-invasive brain stimulation，NIBS)兴起，由于NIBS的安全、无创、易操作等优势，逐渐被广泛关注，开始应用于吞咽困难患者康复治疗[53]。NIBS主要包括tDCS和TMS，两者各有优缺点。但目前tDCS和TMS主要被应用于脑卒中吞咽困难患者中，且疗效尚有待进一步验证[54]。

3.2.2.2 体位维持 改变进食部位及头部或身体姿势，也可有助于患者吞咽，治疗者可根据检查结果，指导患者采用合适的进食姿势[5]。比如会厌谷的食物残留则提示可能舌根运动或咽壁收缩不良，在这种情况下，可采用下颌内收姿势可有助于打开会厌谷空间，使得食物更安全地通过喉部[55]。头部旋转到受损的侧面，关闭虚弱的咽部，可帮助食物通过完整的对侧[56]。在吞咽延迟或气道保护不良的情况，可使用侧卧位使食物缓慢通过咽部。

3.3 补偿适应

3.3.1 食物准备

欧洲吞咽障碍协会发布白皮书指出增加食物粘稠度是干预吞咽困难的有效措施，可明显提高患者吞咽的有效率和安全性[57]。范丽婵等[58]研究发现改变食物性状(使用凝固粉或藕粉增加食物的粘稠度，将固体生物使用搅拌机搅碎，将食物性状单一化)可有效降低患者误吸的风险。但也有学者提出饮食结构的改变可能会影响患者的正常社交，产生焦虑抑郁情绪[10]。

3.3.2 环境改善

由于康复训练的繁杂、耗时长，可能导致患者出现不耐烦、依从性差等，可通过环境改善提高患者的配合度，如在常规康复训练基础上配合音乐治疗，可增加康复过程的趣味性，同时舒缓的音乐可以缓解患者的紧张、焦虑情绪。

3.4 其他方法

近年来学者们依然在尝试其他的方法改善吞咽困难患者的症状，也取得了一定的效果。于红等[59]使用单唾液酸四己糖神经节苷脂联合血栓通治疗鼻咽癌放疗后吞咽障碍有较好的疗效，这可能与药物改善微循环、促进神经修复有关。叶欣等使用鼠神经生长因子治疗鼻咽癌放疗后吞咽困难有较好效果，可能与药物改善放疗后颅神经损伤有关。黎伟雄等[60]使用超声波联合球囊扩张术治疗鼻咽癌放疗后吞咽障碍，可进一步改善吞咽功能。

4 总 结

目前针对HNC放疗后吞咽困难康复训练的研究较少，且存在局限性，包括样本量小、方法学缺陷、缺乏标准化的吞咽困难评估方法、随访时间较短等，导致研究的可靠性不高[61]。而HNC放疗后吞咽困难的机制复杂，急需一些新兴且更加系统性的治疗方法。目前的研究仍未解决一些问题，包括如何针对不同机制导致的吞咽困难选择合适的康复治疗方法，如何在合适的时间点开展合适的治疗，如何开展更加个性化的康复治疗，这些问题给康复治疗师带来了更大的挑战。

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