氟斑牙美白治疗的研究进展

张文怡 张 健

氟斑牙又称氟牙症或者斑釉牙，是一种地方性慢性氟中毒的常见的早期症状，在我国部分地区病情十分严重。因牙齿呈现黄褐色或白垩色，严重影响笑容及美观，甚至影响患者的心理及生活质量。随着人们健康意识不断提高，对美的要求越发迫切，求诊患者越来越多。但如何能够最小创伤、最大限度达到治疗目的成为临床医生不断探索的课题，受到研究者的广泛关注。本文就氟斑牙的美白方法、效果及未来发展作一综述。

1.氟斑牙的病因、分类和诊断标准

氟斑牙是在牙齿釉质发育过程中摄入过量过多的氟化物，使釉质发育期间牙胚的成釉细胞受到损害，引起的一种特殊类型的牙釉质矿化和发育不全。氟斑牙釉质表面存在矿化不全区，由于某些化学反应和/或外源性色素的渗入，导致其伴有不同程度的着色，使牙体的颜色和色泽发生改变。氟斑牙的分类有Smith 分类法、TF 分类法和Dean 分类法等。其中，临床上较为常用的Smith分类法将氟斑牙分为三型，分别为①白垩型（轻度），主要表现为牙面失去正常光泽，出现不透明的斑块②着色型（中度），主要表现为牙面出现黄色、黄褐色或棕褐色③缺损型（重度），主要表现为牙面出现浅窝、凹状缺损［1］。除了影响牙齿发育，患有严重氟中毒的患者还具有骨病变，即骨骼的氟中毒，其对人的身体和心理健康具有深远的影响。

2.氟斑牙的美白治疗方法

氟斑牙的美白治疗方法很多，概括起来大致可以分为两种: 修复治疗和漂白治疗。

2.1 修复治疗 修复治疗对牙齿颜色的变化显著而快速，同时具有牙齿颜色可自行选择，颜色保持相对持久，修复后牙齿整齐等优点。目前常用的方法是全冠修复和贴面修复。

2.1.1 全冠修复 全冠修复材料包括烤瓷熔附金属全冠和全瓷全冠。在修复的过程中，需要对天然牙进行部分磨除预备，磨损牙釉质和部分牙本质，有伤及牙髓引起并发症的可能，对牙齿的损害不可逆且价格昂贵。全冠修复比瓷贴面修复能够获得更多的粘接面积，固位体抗脱位力也有相应优势。但据相关研究报道，应用全冠修复比应用光固化树脂贴面修复的并发症更多，远期疗效欠佳，同时对牙体损伤程度更大［2］。

2.1.2 贴面修复 临床上氟斑牙患者因前牙美观问题前来就诊时，医生常选用贴面修复的方法。贴面修复具有操作简便、疗效确切、对牙体组织损伤小等优点。根据材料的不同，贴面修复可分为瓷贴面和光固化树脂贴面。与瓷贴面相比，光固化树脂贴面具有较大的缺陷，如密度低，颜色变化老化，表面硬化，边缘微渗漏等［3,4］。而瓷贴面因色泽稳定，维持时间长，不易磨耗等优点，是目前临床恢复牙体形态、改善色泽的一种常用且效果可靠的美白修复方式［5］。基于微创理念和材料学的发展，超薄贴面应运而生，其厚度低于0. 5 mm，最薄可达0. 2 mm。超薄贴面的最大优势是减少牙体预备量，甚至完全无预备［6］，从而尽可能地保留原有天然牙体组织的机械性能，留存更多的牙釉质，能够增强粘接面积，确保良好的长期效果；同时，减轻了手术期间和手术后牙齿的敏感性，并且该过程舒适且易于被患者接受。因超薄贴面的厚度限制，其改善最终修复的颜色有限，最终修复后的颜色及色泽效果是由修复体的瓷块选择、粘接剂颜色以及基牙颜色三者的颜色叠加而来。王明臻等［7］对1例中度氟斑牙患者采用超薄贴面的方法进行美学修复，取得了满意的美观效果。但是对于牙体自身着色较重或美白要求较高的患者，有学者选择做两个不同颜色的试色贴面［6］，将目标颜色比色照片和测试颜色的比色测试照片同时发送给技术人员以供参考，以确保满意的结果。

上述两种美白修复治疗的美观效果虽然很好，但是由于氟斑牙牙釉质结构的特殊变化使其难以获得良好的长期粘接效果，这也是治疗中较为困难的问题。影响氟斑牙修复效果的因素很多［8］，如氟斑牙结构变化、粘结材料的变化、临床操作的不同等对氟斑牙牙体进行喷磨预处理［8］、瓷贴面进行表面处理［9,10］，及按照操作流程合理应用酸蚀粘接方法［8］都能保证一定的粘结效果，从而相对减少由于氟斑牙而导致的其他继发性疾病、修复体脱落等问题。目前，临床上用于氟斑牙的粘接方法虽然可以达到良好的美白效果，但牙釉质中氟化物的氟含量很高，耐酸蚀性强，难以获得良好的酸蚀粘结效果，从长期临床观察发现，还是会影响修复体的最终疗效［11,12］。

2.2 漂白治疗 近年来，牙齿漂白作为一种可有效改善牙体颜色的无创技术，目前广泛应用于临床。牙齿漂白治疗通常是利用美白剂在牙齿表面发生氧化还原反应或者络合反应来消除牙齿表面色素达到牙齿美白的效果。现今最常用的漂白剂主要是过氧化物, 包括过氧化氢（hydrogen peroxide, HP）和过氧化脲（carbamide peroxide, CP)。根据患者不同的就诊方式，漂白方法可包括非处方药物漂白、诊室漂白和家庭漂白［13］。不同的漂白方法使用的漂白剂及含量均有变化：诊室漂白常用30%-35%HP，家庭漂白多用1%-10%HP 和10%-15%CP。

2.2.1 非处方药物漂白 非处方类牙齿美白药物包括美白牙膏，美白牙贴膜，漂白涂膜，漂白凝胶等。该方法成本低，使用方便，但缺乏医师指导，随机性大，漂白效果不可控。

2.2.2 诊室漂白 诊室漂白 需要特殊光源的辅助。经辅助光源照射后，牙齿漂白剂快速分解，渗透进牙釉质及牙本质小管，并与其中沉积的色素发生氧化还原反应，达到牙齿快速美白的效果。诊室漂白主要有激光漂白和冷光漂白等。激光漂白是漂白药物中的催化剂被特定波长的氩离子激光/半导体激光/二氧化碳激光/Nd：YAG 激光/Er：YAG激光等激光激活后，加速催化漂白剂的分解，使其产生自由氧原子，自由氧原子活性很高，可与色素分子广泛结合再释放出来。而冷光漂白则是使用发光二极管发出的冷光光源，经专用过滤片过滤或阻隔后，减少光源的热效应，降低对牙髓的损害。与激光美白相比，二者的初期美白效果无明显差异，但激光漂白治疗中，牙齿的敏感程度更轻，远期美白效果也相对更好［14］。Luk等［15］把250人随机分组后将35%HP或10%CP 置于牙面,同时采用激光照射。结果表明，在漂白剂和光相互作用下，牙齿的颜色和温度发生了显著变化。可以看出，激光可以有效地提高漂白剂的漂白效率，但也会导致牙齿内外温度升高，容易造成组织损伤。因此，医生在使用激光加快牙齿美白速度时应该意识到它发生的不良反应。另有文献报道，家庭夜间漂白法对着色型氟斑牙的祛色效果及其与诊室冷光漂白联合治疗的效果相比较，冷光漂白可以加快氟斑牙着色斑的脱色（1～2 周），漂白效率较高，但不会提高最终脱色率，且椅旁操作时间较长。高浓度的冷光美白剂如若操作不当，很容易灼伤口腔的软组织，且更易引起术中术后牙齿敏感。冷光美白后的牙半透明性欠佳，常呈白垩色，因此，一次冷光漂白对中、重度氟斑牙祛色不尽理想［16］。许多研究也表明，诊室美白会使牙齿敏感症状严重，还有可能造成牙体不可逆性损伤，虽短期效果良好，但其长期疗效尚不确切［17］。

2.2.3 家庭漂白 自1989年Haywood等［18］报道了夜间活髓牙漂白技术（nightguard vital bleaching,NGVB)，即家庭漂白（in-home bleaching）后，变色牙漂白技术的临床应用也更为广泛。家庭漂白也称医生指导下的家用漂白（dentist-prescribed home-applied bleaching)，因其破坏性小、价格低廉、操作方便等优点, 深受广大医生与患者群体的喜爱。家庭漂白通常为托盘漂白。取模后制作患者的个别托盘。患者佩戴托盘前，需先将药物涂在牙齿表面，因其只需在夜间睡觉时佩戴，晨起后摘下，故又可称之为夜间牙齿漂白。常用的美白剂是10-22%过氧化脲素（CP）凝胶，一个疗程为连续使用一个月。美国牙科联合会（ADA）推荐使用的漂白剂为10%CP。CP的刺激较小,能低浓度、长时间且缓慢地释放活性成分,持续发挥漂白作用。Roberta等［19］认为,增大漂白剂的浓度可以加快漂白的速度,但对于不同浓度的CP，最终治疗效果完全相同,且浓度高于10%的CP可明显降低牙齿表面硬度,故不推荐使用。该临床实践证明，10%CP对牙周和牙髓均没有损害，因此在医生指导下，该浓度可为临床使用提供参考。另外，在美白剂中添加氟化物、硝酸钾或磷酸钙，也可以使牙釉质再矿化，减轻漂白后牙齿的敏感性和牙釉质的脱矿度，增加釉质表面的显微硬度［20,21］。此法适用于大部分或整个牙弓变色牙，对轻、中度氟斑牙和四环素牙的治疗效果也可圈可点。家庭漂白只需专业医生的指导，不需要光、热等其他辅助工具，可减少患者的就诊时间，漂白效果也比较理想, 具有一定的安全性、舒适性，因此越来越广泛使用。

2.2.4 联合漂白 对氟斑牙病患来说，冷光美白、激光美白、家庭美白方法均有利有弊，单纯靠其中的一种方法治疗效果均不甚理想。诊室漂白对牙髓的刺激较大，家庭漂白的效果较慢，远期效果不稳定，联合漂白的应用极大的改善了此状态。临床上关于氟斑牙联合漂白治疗的方法有很多种：包括祛氟剂结合诊室漂白、釉质微研磨结合诊室漂白、渗透树脂结合微研磨和漂白术等。

祛氟剂主要包括强脱色剂（18%盐酸、水、DM-620粒子表面活性剂）和再矿化剂（单氟磷酸钠、纳米羟基磷灰石）。治疗时，由于不同牙齿的牙齿颜色范围、形状和深度不同，同一牙齿不同部位的变色也大不相同。先使用强脱色剂去除沉积在氟斑牙表面的色素，脱色后牙釉质表面留下的空隙再由再矿化剂填补。该方法既可极大地减少色素的再附着，又能有效保护表层牙釉质，从而达到较为良好的治疗效果。有学者进行了小鼠氟斑牙模型的实验研究，观察了祛氟剂对小鼠氟斑牙牙釉质显微硬度的影响，结果显示：祛氟剂脱色剂可导致氟斑牙牙釉质显微硬度的下降，2周后因唾液的再矿化作用，釉质硬度可恢复至脱色前水平；祛色剂再矿化液可在较短时间内促进釉质表面的矿物质沉积，提高牙釉质的显微硬度，其临床使用的安全性也相应增加［22］。有研究表明，祛氟剂结合冷光漂白对于中重度氟斑牙的治疗有效且安全快速，可以得到较好的治疗效果［23］。

氟斑牙牙釉质在形成晚期，牙釉质硬度低于正常牙。牙釉质的孔隙主要分布在外1/3层，易于吸附外来色素［24］，Ali S等［25］应用微研磨和美白或复合树脂充填保守微创技术使重度氟斑牙伴有色素性牙龈炎患者达到了满意的效果。这提示我们，微研磨膏与美白剂的结合发挥了重要作用。微研磨是借助微研磨膏化学与机械相结合的一种方法，微研磨膏成分是6%的盐酸及碳化硅颗粒，可以去除釉质表面的脱钙缺损和氟化脱矿产生的白色或棕色斑纹，减少使用美白凝胶的时间。有文献报道牙釉质微研磨可以降低牙齿的亮度，但这一过程并不会影响漂白的最终效果［26］。牙釉质微研磨可以在不造成大量牙齿结构性损失的同时，去除0.2 mm以内的釉质着色，既能保持牙面的光滑度和光泽度，又可以漂白技术联合使用，显著提高美观性［27］。

渗透树脂是一种无色流动性较好的高渗透系数树脂，其仅有基质成分而无填料成分，可借助毛细作用渗入脱矿釉质的微孔内，占据微孔空间并取代因脱矿而丧失的牙体硬组织。渗透树脂不仅可以填补釉质脱矿区，显著提高釉质的显微硬度和抛光性能［28］，而且借助于其与牙釉质接近的光线折射率（渗透树脂折射率为1.52，釉质折射率为1.62），可以获得更为均一的美学效果［29,30］。因此，渗透树脂作为一种微创的美学修复方法，抛光后具有较好的颜色稳定性和抗着色能力，常与微研磨、诊室或家庭漂白联合应用来对复杂氟斑牙进行综合治疗［31］。Wang 等［32］报道了首例美学微创修复重度氟斑牙的病例。Auschill等［33］运用微创渗透树脂技术治疗轻中度氟斑牙，并进行为期6个月的随访，结果表明渗透树脂对于治疗氟斑牙的颜色稳定性在短期内较好。赵颖等［34］比较了中重度氟斑牙微创修复的临床效果和全瓷贴面修复的临床效果，发现两组美学效果无差异性，使用微创修复在控制牙齿敏感程度上比全瓷贴面具有更好的效果。渗透树脂的美学治疗与渗透树脂的渗透速率、脱矿区的深度及釉质表层的硬化层厚度相关。如果树脂的渗透速率低，脱矿区深度较深，釉质表层的硬化层过厚，脱矿区的微孔结构就不能被树脂材料完全封闭，从而降低了美学治疗效果［35］。所以临床医生需要充分了解穿透性树脂的材料特性，全面评估氟斑牙的严重程度和预后，并结合患者的不同美学需求，联合运用微研磨、漂白、渗透树脂等多种方法进行个体化治疗。

虽然上述漂白治疗方法的原理基本相同，但是多种方法的联合使用，就是为了减少、减轻漂白过程中的并发症，并使其达到较为长久的美白效果。

3.未来发展

目前对氟斑牙的美白方法有待进一步的研究，尚未出现一种公认的最为有效、安全的治疗方法。当然随着人们不断地研究，会有更安全、快速、有效的牙齿美白方法出现。牙齿美白产品的更新速度日新月异，牙齿漂白技术也日益受到人们的重视。从长期效果来看，如何改善和保持漂白效果，同时减少漂白剂的不良反应将成为该技术未来的发展方向。例如使用等离子体射流可以在较短的时间内提供更有效的漂白效果，而不会造成明显的温度升高，这可能会避免周围组织的损伤，而降低其对牙髓、牙釉质、全身系统等影响仍需人们进一步研究［36，37］。