眶周皱纹非手术疗法的治疗进展★

崔婷婷，王 敏，唐 杰，徐 丹

（昆明医科大学第一附属医院皮肤科，云南 昆明 650032）

人体外貌的衰老不可避免，受到自身机体年龄的增长及紫外线照射等外界环境因素影响。眶周出现皱纹表明衰老拉开了序幕，很大程度上影响了美观。随着年纪的增长，胶原蛋白不断流失，弹性纤维排列紊乱，重复的表情运动也影响了皱纹的产生。18岁左右外眦部皱纹首先出现，逐渐进展，35岁后皱纹明显[1]。可分为静态皱纹和动力性皱纹，随着经济的发展，生活水平逐渐提高，人们对美的需求也不断增长，在新的一波抗衰老热战中，出现了“冻龄”这个词语，人们希望延缓岁月的流逝在身上出现的痕迹。随着关于眶周皱纹的研究不断深入，治疗方法大量涌现，而传统的手术治疗大多操作复杂、创伤较大、恢复时间长等，且可能引起一系列并发症，因此本研究主要综述目前眶周皱纹的非手术疗法。

1 点阵激光

点阵激光的原理为局灶性光热作用，形成数十个微治疗区（Microscopic treatment zone,MTZ），MTZ可启动自我修复，胶原重排，并加快四周正常组织的修复，减少热损伤。眶周皱纹，为美国食品药品管理局首次批准的点阵激光可以治疗的人体部位。钟文闻等[2]指出，点阵激光可有效治疗眶周皱纹，收紧眼部肌肤，患者基本可耐受眶周治疗导致的疼痛。点阵激光根据波长对水吸收的高低不同可分为剥脱性和非剥脱性，剥脱性包括波长为10 600nm的二氧化碳激光、2 940nm的铒钇铝石榴石（Er：YAG）激光等；非剥脱性点阵激光包括1 540nm铒玻璃（Er：glass）激光、1 440nm Nd：YAG激光等。

1.1 剥脱性点阵激光

1.1.1 二氧化碳点阵激光 二氧化碳点阵激光可产生高能激光脉冲，穿透真皮层，使组织瞬间气化，促进胶原蛋白产生。马中林[3]对72例眶周皱纹患者进行了二氧化碳激光治疗，发现随着治疗次数的增加，细纹改善效果更好。目前临床对于二氧化碳点阵激光能量参数的选择尚无统一标准，有学者发现采用YILIYA-10 600AH超脉冲二氧化碳点阵激光治疗仪，当治疗参数是50mJ/cm2，8%的治疗密度时具有较好的远期疗效，而且安全性较高，可作为眶周皱纹治疗的首选参数[4]，这与严婷婷、广维等[5、6]文献结果相一致，对临床有较强的指导意义，可进一步关注。

1.1.2 Er:YAG点阵激光 Er:YAG激光对水有较强的亲和力，对组织可进行精确的剥脱，且残留热损伤较少。Trelles[7]对30例患者仅进行一次治疗，93%患者细纹改善明显。目前常用的Er:YAG激光可通过调整脉冲宽度与能量，提供三种不同的连续治疗模式，从而产生不同程度的深层热效应，治疗强度1、2、3级，分别对应的深层热效应深度为50μm、100μm、150μm，这种长脉冲模式可使组织气化与凝固同步进行，其临床疗效与二氧化碳点阵激光相当[8]。

1.2 非剥脱性点阵激光 1 540nm Er:glass非剥脱性点阵激光近年来发展迅速，在治疗眶周皱纹等皮肤问题方面逐渐显出优势[9]。1 540nm激光介质为铒玻璃，作用于水分子，可使胶原重塑，达到治疗皱纹的作用。祈薇、庄美平等[10、11]研究发现1 540nm非剥脱性点阵激光治疗可有效改善眶周皱纹，提高皮肤弹性，且并发症发生率显著下降，安全性较高。非剥脱激光单次的疗效相对剥脱性点阵激光差，因此常需多次治疗，但治疗后皮肤愈合时间缩短，安全性比剥脱性点阵激光高，并发症少，受到了无数爱美者的青睐。

2 皮秒激光

皮秒激光是最新激光技术之一，引入中国市场时间不长，但临床治疗效果显著，引起了众多临床医生及学者的普遍关注，目前主要有532nm、755nm及1 064nm皮秒激光。皮秒激光具有超短脉宽，其原理主要是光机械作用，当作用于靶组织时，可释放极高的能量使靶细胞气化，并减少周围正常皮肤的损伤，刺激成纤维细胞的增生，产生一系列促使皮肤再生的物质如胶原蛋白、弹力纤维及黏蛋白等。Weiss、高昆等[12、13]研究发现用755nm皮秒激光治疗可明显减少皱纹，且并发症较少，患者自身感觉较为舒适，易于接受，几乎不需要停工，适合目前现代社会快节奏、不误工的美容需求。关于532nm以及1 064nm的皮秒激光文献报道较少，目前并不能明确其治疗效果，需要更多的研究证明。

3 强脉冲光

强脉冲光（Intense pulsed light,IPL）是一种脉冲方式发射的宽谱光，其波长分布范围较大，由高强度光源经聚焦、滤过后产生。IPL光选择性是指不同部位的皮肤组织可有针对性地吸收不同波长的光，光热作用是指皮肤组织对温度变化也产生不同的反应，产生热刺激，使弹力纤维与胶原纤维再生重组[14]，因此可有效改善皱纹等皮肤问题[15]。和激光的固定脉宽不同，IPL的脉宽是连续并且可随意愿调节的，且具有脉冲延迟作用，可冷却作用部位的靶组织，使得治疗更加安全有效。另外，不同的肤色建议调整不同的强度，最好从低能量开始，逐渐适应后缓慢增加。

4 光动力疗法

光动力疗法（Photodynamic therapy,PDT）是一种基于光敏剂在光活化作用下产生活性氧而达到治疗作用的新的治疗方法。5-氨基酮戊酸（5-Aminolevulinic acid,5-ALA）是光动力治疗的常用药物，其作为前体药物，本身不具有光敏活性，经过皮肤角质层进入靶组织，在细胞内很快转化，产生具有光敏活性的物质即原卟啉Ⅸ（ProtoporphyrinⅨ, PpⅨ）。PDT应用的光源种类很多，包括红蓝光、IPL、脉冲染料激光（PDL）等。光敏剂的有效激发波段与光源的波长匹配时可以达到较好的治疗效果。IPL波长范围涵盖了PpⅨ的吸收峰，是光动力疗法理想的治疗光源。Yang等[16]进行的半脸对照实验表明，IPL-光动力疗法可改善皮肤屏障，治疗皱纹，且效果较单纯应用IPL更为明显。有学者建议为了减少疼痛等不良反应，可以先用较小的初始的功率，再采用较大的功率照射，而其治疗效果并没有受到明显影响。Kosaka等[17]提出减少不良反应的方法，即应用较低浓度、缩短敷药时间，如5%ALA，敷药时间2h。为了进一步增加光动力疗法的效果，研究新型光敏剂及光源是有必要的。

5 射频

射频是一种电磁波，通过高频交流变化引起，电磁波作用于皮肤中的带电粒子产生热能，使真皮层逐渐升温，胶原纤维收缩使皮肤紧致，并在随后的时间持久地促进胶原重塑。和激光的选择性光热作用不同的是，射频穿透力较强，可立体均匀作用于皮肤全层，持续加热皮肤组织。射频不应用光源，而使用电流加热真皮组织，避免能量被表皮的黑色细胞吸收，可以有效避免色素沉着[18]，适用于所有肤色。随着疗程的增加，其效果更加明显，但应注意必要的疗程间隔，因其疗程较长，相对来说对静态与细小皱纹治疗效果较好，对动态及中重度皱纹治疗效果一般[19]。目前除了单级射频，逐渐出现双极、多极及各种点阵射频等，极大程度地减少了皮肤损伤，呈现了良好的应用前景。多数学者认为射频的连续作用为（3～6）个月，但少数报道可以达到（18～22）个月，目前求美者的需求逐渐增加，但维持时间仍然难以满足需要，如何延长其效果维持时间是今后研究的重要课题。

6 微聚焦超声

微聚焦超声要应用特殊的探头，将超声的能量集聚于皮下组织的微小聚焦点，使周围的蛋白在极少的毫秒时间内迅速被加热至65℃，产生热凝固促使皮肤收缩，立即产生提拉效果。而在之后持续一年左右，通过不断热刺激导致胶原合成和重塑，使提拉过程持久有效，但对皱纹程度轻微至中等的年轻对象往往效果更佳[20]。研究发现微聚焦超声治疗的效果在（3～6）个月时逐渐达到高峰，之后效果渐弱，因此建议在首次治疗后（6～12）个月可进行再次治疗。超声的热效应比射频更加明显，较高的温度意味着对胶原组织的加热效果更好，但意味着疼痛更为明显，因此治疗眶周较薄皮肤时需要尤其注意治疗强度，防止损伤。

7 注射填充疗法

7.1 A型肉毒毒素 A型肉毒毒素在除皱药物中应用广泛，主要针对动力性皱纹，也可起到收缩毛孔的作用。A型肉毒毒素是一种神经毒素，作用于周围运动神经末梢，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，松弛局部肌肉而发挥除皱效果。然而，在神经失活后，神经轴突芽伴随生成，再次诱导启动神经-肌肉传导机制，并在（3～6）个月内逐渐恢复，因此单纯注射A型肉毒毒素的效果持续时间较为有限[21]，和激光等联合应用可保持远期效果。

7.2 透明质酸 透明质酸又称玻尿酸，是皮肤表皮及真皮的主要基质成分之一，可与蛋白质结合形成凝胶，并具有促进水分进入细胞间隙、保持皮肤弹性的作用[22]。由于皮肤内胶原蛋白、弹性纤维、透明质酸的丢失，导致皱纹不断产生，因此，注射透明质酸可有效改善皱纹。但是透明质酸可被皮肤吸收，其保持效果较短，常为（3～6）个月，需重复注射才能维持。临床应用上常依据患者眶周皱纹的严重程度分级，注射不同的深度。

7.3 自体纳米脂肪移植 纳米脂肪是将从人体自身提取的脂肪进行机械乳化等得到的。因为是从病人身体中提取制备，具有生物兼容性，不存在排斥问题。纳米脂肪是一种悬浮液，颗粒较小，不包含较大的脂肪团块，因此注射于皮肤较薄的区域如眶周，也不会出现凹凸不平等影响美观的现象。经研究，纳米脂肪移植可改善眶周静态细纹及肤色暗沉，但是由于脂肪的存活率不高，需要重复注射，以及需要行抽脂手术，令很多人望而却步。

7.4 自体富血小板血浆或浓缩生长因子 富血小板血浆（Platelet-rich plasma,PRP）内具有多种生长因子，可以诱导胶原蛋白的再生，促进细胞和基质增殖，实现对皱纹组织的修复。罗梦瑶等[23]研究结果显示注射PRP后，长期随访检测对比可发现细纹变化明显，皱纹数量逐渐减少，深度变浅。王昕等[24]通过注射浓缩生长因子对30例眶周皱纹患者进行观察，发现眶周皱纹改善明显，不存在无效病例。值得临床进一步关注。

8 中胚层疗法

中胚层疗法（Mesotherapy）又可称美塑疗法，目前常使用特殊的“注射枪”，在特定部位的中胚层注入合适的产品，增加成纤维细胞活性，促进胶原蛋白的产生。注射主要是指把不同的产品强化渗透入皮肤，而不是常规的穿刺，因此有效地避免了创口，目前常用的产品主要包括童颜针（如左旋聚乳酸）、透明质酸、维生素、生长因子、肉毒毒素、氨基酸、抗氧化物质（如苯乙酮、泛醌）等。这些产品通常天然可吸收，进入人体不产生排斥。针对眶周皱纹的美塑配方日新月异，需要注意的是要选择合适的位置深度、合理的治疗疗程及疗程间隔，尽量减少药物的用量，混合的产品不超过3种。目前美塑疗法的发展迅速，往多元化、更精准、更高效迈进，伴随着医美科技的发展，整合将会是发挥它们最优功效的最佳途径[25]。

9 小结

眶周皱纹对外观影响较大，因此引起人们的广泛重视，常应用点阵激光、射频、微聚焦超声及中胚层疗法等治疗静态细纹，但对皱纹较严重的患者效果欠佳；肉毒素起效快，对于动力性皱纹效果较好，但持续时间短，单一治疗的手段常常难以达到预期的效果，常联合应用，结合两种或多种治疗方法。面对不同的人群和皱纹的不同程度，选择个体化的治疗，使其优势互补，减少并发症和治疗疗程，缩短恢复时间，并充分考虑患者期望值。目前临床报道中，不断涌现了多种联合治疗的方法，比如射频联合点阵激光，射频联合生长因子，点阵激光联合肉毒毒素、微聚焦超声、富血小板血浆，强脉冲光联合光动力疗法，强脉冲光联合生长因子等，在临床实践中得到了很好的应用，前景光明，临床及学术研究中可对联合应用的方法进行进一步探讨和验证。