腹部影像分析、诊断与操作技巧

李艳梅

（吉林省白山市中心医院，吉林 白山 134300）

腹部（bdomen）以胸底的横膈膜到骨盆的真假骨盆为界限。真假骨盆以腰骶角到耻骨联合，骨盆入口的边缘、在骨盆入口与胸隔膜之间即为腹腔。从功能上来看，腹部是大部分消化道的所在，也包括其他的重要脏器如肝、肾、胰、脾等。X线,超声CT和MRI检查对消化系统、脾和腹膜腔疾病的检出和诊断各有其优势和不足、各有其应用范围,应根据临床拟诊的疾病及影像检查的优选原则进行选用。

1 不同腹部疾病的影像学分析诊断

1.1 胃、十二指肠溃疡

x线:胃、十二指肠溃疡的x线造影临床中主要是两种即由于溃疡表现直接出现异常的情况或由于溃疡而引发的间接性造成功能与瘢痕上的异常改变。

1.2 胃溃疡

胃溃疡常常由于溃疡而直接出现的是在胃小弯处出现火山口样状的龛影。此种龛影的切线位于胃部轮廓之外，影像学观察其边缘光滑平整，底部多为平整结构。临床上针对良恶性胃溃疡有不同的影像诊断标准，若在龛影的口部出现由于溃疡造成的黏膜性水肿而形成透明带，在龛影的口部存在着较为完整的光滑的细小的透明线。良性胃溃疡会出现临床明显的征状，如会在龛影口部出现1cm左右的透明带，或龛影口部出现明显的缩小现象，透明带与口部缩小，使得龛影在扫描成像时出现“颈”，较为细长。且最为明显的特征是由于良性溃疡往往潜伏时间较长，易形成慢性溃疡使得溃疡周围瘢痕收紧，形成黏膜壁均匀的积缩在一起，影像扫描宛若从口部向四周散射，且越往口部黏膜缩窄越窄。同时胃溃疡引起的瘢痕性改变在一定程度上也会造成胃出现变形或狭窄的情况，若是出现幽门处溃疡性瘢痕可造成幽门狭窄或梗阻。

1.3 十二指肠溃疡

临床上的十二指肠溃疡好发部位在球部，由于球部黏膜壁较薄、球腔较小，在出现十二指肠溃疡后容易导致球部的变形。相比胃溃疡，十二指肠溃疡的范围较小，通过龛影可以直接观察出溃疡造成的直接表现。但在临床中最为多见的是因为溃疡导致球部黏膜水肿、球部痉挛与瘢痕出现聚集性收缩，而不是仅仅表现在球部溃疡。球部变形的形状较为多样，“山”字形、三叶草形、葫芦形等等。治疗后球部的变形可以存在或者消失，不随着溃疡的愈合而进行同时性的康复。在影像学中也出现了由于造影剂到达球部后停留时间过短的激惹征；幽门出现痉挛,造成球部的开放延迟；造影检查时，球部有固定压痛。[1]

1.4 胃癌（gastric carcionma）

1.4.1 X线

上消化道造影检查,胃癌表现因病期而不同。

（1）进展期胃癌:X线的影像学表现常常与胃部的形态相关

①覃伞型癌在扫描后胃部显示出形态的不规则，出现胃壁的膨胀或者收缩；②胃腔狭窄、胃壁僵硬，主要由浸润型胃癌扫描后会出现胃黏膜壁的僵硬、胃腔的狭窄，若胃皱缩包裹胃大部分或者全部，则形成“皮革胃”；③溃疡型癌则可以根据半月综合征进行临床诊断，扫描出现龛影的形状宛若星月或者出现其他不规则的形状，大部分位于胃轮廓中，胃部周围以黏膜水肿形成的透明带所包裹而形成“环堤”，环堤上存在结节状或指压迹状的膨胀与挤压，并在指压中存在这=裂缝状的造影剂；④黏膜皱襞由于溃疡导致壁膜的破坏、消失或部分断裂,而形状则保持正常；⑤肿瘤区蠕动消失。

Ⅱ.早期胃癌:指局限于黏膜或黏膜下的肿瘤，双重造影检查可显示一些异常表现，但诊断需综合X线造影、胃镜和活检结果。

1.4.2 超声

进展期胃癌可表现为胃壁异常增厚，非均质的低回声。

1.4.3 CT和MRI检查

胃癌CT或MRI表现为局部胃壁增厚或肿块伴强化或信号异常。CT或MRI检查能显示肿瘤侵犯胃壁各层结构，较准确评估肿瘤T分期，同时还能评估淋巴结转移、肝转移等情况。如果肿瘤处胃周脂肪模糊，多提示肿瘤突破胃壁浆，膜层。[2]

1.4.4 诊断鉴别

x线造影检查时，进展期胃癌的表现明确，注意胃良、恶性溃疡的鉴别，通过龛影的形状、位置、周围与口部、附近胃壁来进行鉴别；CT检查时肿块型胃癌需与胃间质瘤鉴别，前者起源于胃黏膜上皮，后者起源于胃黏膜以下各层。

1.5 脂肪肝（fatty liver）

1.5.1 超声

①弥漫性脂肪肝：肝实质回声弥漫性密集增强,呈“明亮肝”；远场回声明显衰减；肝内血管结构清晰度明显降低，纹理不清。②局灶性脂肪肝:可见肝一叶或数叶内呈不规则分布相对稍高声；肝岛，则表现出在高回声中出现了片状的相对性低回声。

1.5.2 CT检查

①弥漫性脂肪肝:CT平扫后会显示出全肝的密度低于脾脏，肝脾CT值之比小于0.85。 肝脏密度的降低使原来低密度的肝脏血管不再出现。 严重者的肝血管密度相对高于肝脏的密度，呈“血管倒置征象”，但血管分布，趋势和直径均正常。 对比增强扫描后显示肝实质增强较少，但更清楚地观察到肝内血管增强的表现。②局灶性脂肪肝:肝叶或者肝段会出现低密度的表现，但在对比增强后则会显示出其肝内血管分布走向正常。未被脂肪浸润的肝岛作为肝实质，影像学中片状相对性的高密度，多见于胆囊旁和叶裂附近。

1.5.3 MRI检查

①弥漫性脂肪肝:轻中度者T,WI和T,WI上常无异常表现，严重者在T,WI上可表现稍高信号,但T,WI变化不明显；应用GRE序列T,WI同、反相位检查,具有较特异性表现,即使为轻中度者，均表现为与同相位相比,反相位( out phase)上全肝实质信号明显减低。②局灶性脂肪肝:表现为反相位上，某一叶或多叶、多段肝实质信号明显减低；肝岛信号强度在各序列上均同于正常肝实质。③肝脏脂肪定量:可应用MRI化学位移技术进行肝细胞脂肪含量的测定,正常肝脏脂肪含量＜5%。

1.5.4 鉴别诊断

局灶性脂肪肝与一些肝肿瘤较类似，在CT平扫时均表现为低密度病灶，但局灶性脂肪肝无占位效应，增强扫描病灶内可见正常玄关通过，无受压、侵及表现。

1.6 肝硬化（cirrhosis of liver）

1.6.1 超声

典型的肝硬化的特征是肝脏出现缩小，表面形状不平整，回声肝硬化的则会显示出弥漫性增厚增强，肝静脉逐渐变细，甚至出现僵硬和曲折。在肝硬化的间接性临床影像中会出现脾肿大，腹腔积水，门静脉主干的增大和主要分支增厚。

1.6.2 CT检查

主要会出现肝形状的变化，如肝萎缩，肝变形等。临床中常见的由于肝叶的微缩而形成的导致肝叶代偿性增大，从而形成肝叶的大小形态不等、轮廓不清晰、肝门裂隙增大增宽，密度出现较大改变。肝脂肪变性，纤维增生和结节再生，使得肝脏密度出现改变。对比增强扫描显示，动脉期的肝硬化结节可略有增强，门静脉期与其他肝实质的增强较为一致。

1.6.3 MRI检查

①直接征象:肝脏大小、形态改变与CT 所见相同。由于同时存在脂肪变性、炎性反应及肝纤维化可致肝实质信号不均，增强T、WI形成线状、网状高信号影。②间接征象:与CT表现相似;增强MRA可更好地显示门静脉高压形成的扩张、迁曲侧支循环静脉。

1.6.4 鉴别诊断

早期肝硬化影像表现缺乏特异性。中晚期肝硬化出现肝大小形态、肝内纤维化、再生结节以及门静脉高压征象等改变，影像检查一般都可做出诊断。早期HCC表现较为重要,辨认困难者可行MRI肝细胞特异性对比剂多期增强检查。

1.7 操作技巧

针对不同病症，在进行影像学检查时，采用不同的操作技巧。在对输尿管结石中采取输尿管三步探测方法，从上段开始探测到下段最终到中段；对于脏器的影像检查，分段检测、探头的旋转及位移、适当的加压、病灶周围查探等都是针对不同病症的操作技巧。

2 结束语

在对患者进行腹部影像学检查时，要针对患者的病灶进行合理的操作确保得到更好的影像学结果，医护人员要对影像学结果进行分析、诊断，提高漏诊率与诊断正确率，要结合临床诊断及实验室检查等，为相关疾病与早期治疗提供诊断依据。