腹腔镜脾切除术的临床应用进展

李 航(综述)，王 彤(审校)

(南京医科大学附属无锡市人民医院腔镜外科，江苏 无锡 214000)

腹腔镜技术出现之前，开腹脾切除术(open splenectomy,OS)是脾脏外科手术的唯一选择，其适应证范围最广、手术方式最为成熟并且具有视野开阔、操作简单等特点，但是存在手术切口长、创伤大、术后恢复时间长、术后并发症多等缺点。腹腔镜技术的产生是外科手术发展史上的一次重大变革，开启了外科手术的腹腔镜手术时代，其迅速应用于脾脏切除、胆囊切除、肾切除及全胃切除等外科手术。腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)较OS具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低、安全性高、美容效果好等优势[1]，获得医生和患者的青睐。随着腹腔镜技术及设备的发展，LS的手术适应证范围不断扩大并已广泛用于治疗脾脏占位性病变、血液系统疾病、脾功能亢进等多种脾脏相关疾病。如今，LS已成为脾切除的首选术式[2]并发展出多种类型。现就LS的手术适应证、手术类型、术中处理要点、并发症防治等综述如下。

1 LS的手术适应证

LS起初主要用于治疗血液系统疾病，如特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)、遗传性球形红细胞增多症等；如今广泛应用于脾脏良性占位性病变、血液系统疾病及门静脉高压症合并脾亢等脾脏相关疾病[3]，并被认为是手术治疗ITP的“金标准”[4]。近年来LS已成功应用于曾经被视为LS禁忌证的疾病，如治疗脾脏恶性肿瘤、合并妊娠的脾脏疾病等[5]，其适应证范围与OS已大致相同，在可预见的未来，LS的适应证范围会进一步扩大。

由于门静脉高压症合并巨脾的患者存在腹腔中可操作的空间小、门静脉交通支大量开放、常合并凝血功能障碍等问题，导致LS难度很大，术中易发生难以控制的出血。有不少学者认为LS不适用于门静脉高压合并巨脾患者，因为脾脏大小与手术难度、中转开腹率有很大的关系。但也有学者持不同意见，Liu等[6]认为LS用于门静脉高压症合并巨脾患者是安全可行的，并且较OS术后并发症的发生率更低,与手辅助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)的治疗效果相当。

2 LS的手术类型

LS主要有以下类型：完全腹腔镜脾切除术(total laparoscopic splenectomy，TLS)、HALS、免气腹腹腔镜脾切除术(gasless laparoscopic splenectomy，GLS)、经自然腔道内镜辅助脾切除术及机器人辅助腹腔镜脾切除术。

2.1TLS TLS是目前技术最为成熟的LS，脾切除的整个手术过程均在腹腔镜下进行，具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优势，现已成为多种脾脏疾病手术治疗的首选术式[2]。有研究表明在严格掌控手术适应证的前提下，TLS是安全可行的，治疗效果可靠，围术期并发症发生率及病死率较低，但手术效果与外科医生手术经验、设备条件有关[7]。为保留患者术后部分脾脏功能，临床上会对于合适的病例选择部分脾切除术，Chen等[8]认为TLS同样可以安全有效地应用于脾脏部分切除，并为16例脾脏良性病变患者成功施行完全腹腔镜下脾脏部分切除术，无1例中转开腹手术，并且术后均恢复良好。

TLS应用初期多采用4孔法或5孔法，随着腹腔镜技术的发展，单孔腹腔镜脾切除术(single-incision laparoscopic splenectomy，SILS)也逐渐在临床上开展应用，SILS是TLS的一种特殊类型，术前仅需在脐下穿刺1个孔即可，该孔同时作为操作孔与观察孔使用。Toyoda等[9]认为SILS是可行的、安全有效的，在手术时间和术后并发症发生率方面与TLS相当，且创伤更小、美容效果更好、术后疼痛感轻，曾成功为1例脾动脉末端动脉瘤破裂的患者施行SILS，术后无明显并发症发生。Xu等[10]为5例患有门脉高压症合并脾亢的患者成功实施SILS，术后均恢复良好。但SILS手术难度大，对手术医生技术要求较高，熟练掌握较困难，学习曲线较长。

2.2HALS HALS术中外科医生可将1只手置入腹腔中协助腔镜器械完成脾切除术，其将LS和OS的优点结合在一起：①HALS较OS仍具有微创特点；②手的辅助使得术中组织分离、血管离断、脾脏取出等操作较TLS简单，现已广泛应用于脾肿大及巨脾患者。侯松林等[11]认为HALS用于治疗合并脾亢及巨脾的患者是可行的、安全有效的，并且HALS相较于OS具有术中出血量少、术后肠道通气早及术后恢复快的优势。Huang等[12]比较了HALS和TLS治疗脾肿大患者的手术疗效，HALS相较于TLS手术时间短，术中出血量与中转开腹率明显低于TLS，故认为HALS是一种理想的脾肿大手术治疗方法，在保持LS优势的同时为患者带来最大利益。

2.3GLS 腹腔镜手术一般需要首先建立CO2气腹以构建手术操作空间，但是CO2气腹对患者呼吸功能、组织器官血供等有着不同程度的影响，尤其对于心肺功能障碍的患者影响显著。GLS是通过腹壁悬吊装置将腹壁吊起从而形成一个操作空间，其优势在于不需要建立CO2气腹，避免CO2气腹导致的术后恶心呕吐、皮下气肿、肩部疼痛、CO2气体栓塞及高碳酸血症等并发症发生[13]，并且有助于提高心肺功能障碍患者的手术安全性。蒋培强等[14]认为GLS是安全可行的，术中出血量与TLS相似，他们成功为1例遗传性球形红细胞增多症患者施行悬吊式SILS，患者术后恢复迅速。但GLS存在所构建操作空间大小有限、手术视野显露差等不足。

2.4经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES) 为追求更小的创伤、更佳的美容效果，临床上逐渐开展NOTES，这种手术方式是使用内镜经胃肠、膀胱或阴道等自然腔道进行微创治疗。脾脏切除多经阴道进入腹腔，切除的脾脏自阴道取出而无需扩大脐部切口，不但避免了术后切口疝的形成，而且美容效果更佳。王晓宁等[15]为1例女性患者施行经阴道内镜辅助腹腔镜肾切除术时，因腹腔严重粘连等原因导致脾被膜较大范围撕裂出血，在未新增操作通道情况下顺利完成脾切除，是国内经自然腔道内镜辅助脾切除术的首次报道。但这种手术方式仍有不足之处，其需要在阴道后穹隆行切口置入内镜并取出脾脏，这会造成正常组织的损伤。

2.5机器人辅助腹腔镜脾切除术 机器人辅助腹腔镜脾切除术的整个手术过程是术者在操作台前通过操作机械臂完成，术者操作更加舒适，可以层次分明、高清晰度地看到脾周结构，使得手术精准度更高，较传统LS大大降低组织脏器和血管的损伤风险。Cavaliere等[16]认为机器人辅助腹腔镜脾切除术是安全有效的，其虽较传统LS手术时间长，但术中失血量更少、中转开腹率更低。国内也有关于机器人辅助腹腔镜脾切除术的报道，牛秀峰等[17]利用机器人辅助腹腔镜系统成功施行4例脾切除术，无中转开腹且术后患者均恢复良好，无严重并发症出现，认为机器人辅助脾切除术安全可行，具有手术创伤小、住院时间短、更加安全、操作更加舒适、精准度更高等优势。但由于机器人手术设备和耗材价格昂贵，大范围推广十分困难，目前国内仅有少数大型综合医院开展机器人辅助腹腔镜脾切除术。

3 LS的处理要点

3.1脾蒂的处理 LS术中处理脾蒂的方式有2种：①以脾动脉主干结扎离断为主的一级脾蒂离断法是使用直线切割器离断脾蒂，具有操作简单方便、缩短手术时间、安全性高等优势，但手术费用较高；②以脾叶动脉分别结扎离断的二级脾蒂离断法，具有手术费用低、并发症发生率低等优势，但操作难度大，中转开腹率较高[18]。脾蒂离断方式的选择要综合考虑脾动脉类型、术者技术与患者经济能力等因素，一般对于分散型脾动脉，脾叶动脉较易显露，优先选用二级脾蒂离断法；而集中型脾动脉的脾叶动脉较短，游离较困难，强行显露可能导致脾动脉撕裂出血，故常选择一级脾蒂离断法。术前行脾动脉CTA检查有助于判断脾动脉走向与分型，对手术方案制定及术中处理脾蒂血管具有重要的参考价值[19]。

3.2脾脏韧带的处理 脾脏有脾胃韧带、脾肾韧带、膈脾韧带及脾结肠韧带4条韧带与周围脏器紧密连接，术中处理韧带时要精细轻柔操作以免损伤脾周脏器或撕裂脾脏。此外，正常情况下脾脏韧带中无血管或仅有少数血管，但对于患有门静脉高压症、骨髓纤维化等疾病的患者，脾脏韧带中会出现许多侧支循环、血管迂曲变形且管壁较薄，术中极易出血，术者离断脾脏韧带时应更加仔细，注意结扎止血。

3.3异位脾与副脾的处理 异位脾多由脾蒂、脾周韧带先天性过长或缺失导致，在人群中极少见，但约有20%可发生蒂扭转，严重的可致脾坏死、休克甚至死亡。有学者认为异位脾发生蒂扭转时保守治疗效果较差且复发率很高，应首选手术治疗且手术疗效可靠[20]。

副脾是指存在于正常脾脏以外、与主脾结构类似且有一定功能的脾脏组织，健康人中副脾的发生率超过10%，血液性疾病患者副脾的发生率更高。副脾与主脾结构类似、功能相同，脾切除术中保留副脾对于患者术后免疫功能恢复有重要意义，尤其是儿童及青年患者。因此，外科医生应该将副脾视为一种差异性存在，对于无症状的副脾无需特殊处理，只予以密切关注即可。但对于患有血液系统疾病或肝硬化导致脾大的患者，术中应将副脾一并切除，因为副脾代偿性增生会使得手术治疗效果不明显，甚至导致疾病复发[21]。

4 LS的并发症及其防治

4.1出血 术中出血多由操作过程中损伤脾被膜、脾蒂及脾周脏器等原因造成，是LS最常见的术中并发症及中转开腹的主要原因。术后出血的原因包括术中止血不彻底、结扎线脱落及切口裂开等。术前纠正可能存在的凝血功能障碍以及术中轻柔操作、彻底止血可以减少此类并发症的发生。此外，有学者指出在LS术中采取脾动脉优先阻断技术可减少术中出血，降低大出血风险[22]。

4.2胃瘘、肠瘘、胰瘘及胃瘫 胃肠瘘、胰瘘的发生多由于术中损伤胃、结肠及胰尾所致，术中精细解剖、轻柔游离脾脏周围组织是避免脾周脏器损伤的关键。脾脏与胰尾位置关系十分紧密，离断脾蒂时应靠近脾被膜以免损伤胰尾，使用二级脾蒂离断法处理脾蒂也可以有效避免胰尾损伤。还有研究表明术中发生脾门出血是术后并发胰瘘的独立危险因素，其危险性是无脾门出血的24倍，故避免术中脾门出血有利于降低胰瘘发生的风险[23]。脾切除术后胃瘫的发生较少见，可能导致胃瘫的原因包括胃的营养血管及神经受损、术中胃受到牵拉、术后腹腔感染等。术中避免对胃过度牵拉、预防性使用抗生素及保持腹腔引流通畅可降低术后胃瘫发生风险[24]。

4.3血栓-栓塞性并发症 术后血栓-栓塞性并发症多发生于肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉，一般认为其起因与脾切除术后血小板计数骤升、血流动力学改变及血管因素等关系密切，多主张术后血小板计数>1 000×109/L时使用肝素等抗凝剂预防治疗[25]。Bai等[26]认为术后使用华法林可以安全有效地预防腹腔镜脾脏切除术后门静脉系统血栓形成，并且有利于保护肝功能和肾功能。对于可疑病例可以利用多层螺旋CT及CTA等影像学设备进行诊断，一经诊断立即予以扩容、抗凝、抗血小板凝聚等常规处理，并结合实际状况选择溶栓治疗、介入治疗或手术取栓，防止病情进一步恶化。

4.4感染性并发症 感染性并发症的发生主要与脾切除术后抗感染能力下降、术中未严格无菌操作及腹腔引流不畅等有关。此外，高血糖、高龄及手术时间长会导致术后感染风险升高。围手术期适当地使用抗生素可降低感染发生风险，发生感染时应使用敏感抗生素治疗，若形成较大脓肿可在超声引导下行穿刺引流术。脾切除术后凶险性感染(overwhelming postsplenectomy infection，OPSI)是致命性的全身感染，具有起病隐匿、进展迅速及病情危重的特点，其发病率约为0.5%，但病死率却高达50%～70%[27]。OPSI的主要原因是全脾切除术后机体免疫功能削弱和抗感染能力下降，全脾切除的患者可以预防性应用广谱抗生素、接种多效价肺炎球菌疫苗以防止OPSI的发生[28]。若术后发生OPSI，尽早给予抗感染、抗休克处理是治疗的关键，联合应用糖皮质激素和高剂量丙种球蛋白有助于改善预后[29]。

4.5遗留副脾 遗留副脾的主要原因是术前检查疏漏、术中寻找不细致及副脾切除不彻底，是血液系统疾病、肝硬化等疾病脾切除术后治疗效果不理想的常见原因[21]。术前应用99mTc-热变性红细胞脾显像有助于发现、定位及明确诊断副脾[30]；内镜超声引导下细针穿刺活检同样可以明确诊断副脾，是最可靠的诊断方法[31]，但该方法具有创伤性，穿刺过程中存在损伤血管和内脏的风险。术中根据术前检查结果仔细寻找副脾并完全切除也是避免副脾遗留的关键。

5 小 结

腹腔镜技术的不断发展使得LS取代传统OS成为脾切除的首选术式，并已发展出多种类型。外科医生应综合考虑手术室设备条件、术者技术、患者身体状况、脾脏大小等多个因素以选择最适宜的手术方式。掌握脾切除术解剖基础、把握好手术指征、术中精细操作及术后密切观察是LS顺利实施及减少手术并发症的关键。随着科技水平进步，相信未来可以实现更加精准的脾切除术，借助新型设备精准定位脾脏病变并予以精准切除，从而在治愈疾病的基础上更多地保留脾脏功能，减少术后并发症的发生。