一例双侧游离PAP皮瓣移植即刻乳房再造患者的护理

汤慧 毕晔 刘岩 李广学 朱怡 王偲 臧荟然 曹赛赛 王佳 邓燕青 穆籣

（北京大学人民医院，北京 100044）

乳房是女性的重要性特征之一，乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的重要方法之一，但乳腺癌根治术对外形产生的严重破坏，使女性特征缺失，患者心理负担重，严重影响其社会交往乃至家庭生活。随着乳腺癌治疗的进展，利用自体组织移植或乳房假体重建乳房切除后引起的胸壁畸形和乳房缺损即乳房再造[1]，从而解除患者的心理负担，提高生存质量。股深动脉穿支（profunda artery perforator, PAP）皮瓣由美国学者Allen等[1]于2010年首先应用于乳房再造。对于部分既往已经有剖宫产、腹部吸脂等手术史或腹部脂肪量较少的患者来说，因其腹部供区条件所限，股后区组织较腹部及股前部延展性更好，可以提供更佳的三维乳房形态。2013年Blechman等[4]报道了他们使用双侧PAP行单侧乳房再造的病例。对于不适宜采用腹部及背部作为供区的患者，PAP皮瓣显得更有优势。我院成功实施1例双侧股深动脉穿支皮瓣移植即刻乳房再造手术，现将护理体会报道如下。

1 病例简介

患者，女性，34岁，6月余前无明显诱因出现左乳局部针扎样疼痛，自觉可触及左乳内上肿物，伴压痛，行左乳肿物穿刺，病理示“小块纤维组织”，乳腺彩超示左乳 （外上）象限可及大范围散在强回声光点，形状不规则，边界不清，可见血流信号。左乳钙化，BI-RADS 4b。患者5年前及2年前分别行剖宫产术。患者在全麻下行左乳切除+Ⅰ期乳房重建。术后病理示：左乳高级别导管原位癌，局灶可见浸润癌;前哨淋巴结未见转移（0/4）。

2 手术方法

因患者体态消瘦并有两次剖宫产史，常规的背阔肌肌皮瓣和带血管蒂的腹直肌皮瓣乳房重建术在该患者身上均不具有实施条件。因此制定了双侧游离股深动脉穿支皮瓣移植即刻乳房再造的手术方案。术前通过多普勒确定股深动脉穿支皮瓣供区血管位置，测量皮瓣切取位置并以记号笔标记预计取皮位置。

患者全身麻醉，先进行左侧乳腺肿物切除。根据术前多普勒探测情况，于股内侧及臀后方臀下皱襞处按组织缺损量设计皮瓣大小。先于右侧切取皮瓣，在大收肌及长收肌的肌间隙发现股深动脉第一穿支，确认穿支血管蒂后，离断沿途的肌支，逆行掀取皮瓣，皮瓣含有动脉和静脉血管各1条。将皮瓣转移至胸部，缝合皮缘于胸壁皮肤。术者于放大镜下将穿支血管蒂与胸背动静脉分别吻合后，静脉推注吲哚菁绿，显微镜下荧光显像验证动、静脉吻合通畅。将右侧PAP进行初步乳房塑形，根据对侧乳房体积大小判断，需要更多组织修复创面，故确定需要再取左侧PAP。掀取皮瓣同前，动静脉分别与受区胸廓内动静脉吻合，验证动、静脉吻合口通畅。根据对侧乳房乳下皱襞的位置将双侧PAP皮瓣对合成近似圆形的新乳房。胸部皮瓣下及腋窝远端吻合口处留置引流管接负压引流。最后分别关闭双侧股部供区，留置伤口引流管各1接负压引流。患者手术顺利，术中出血约700 mL，腿部伤口加压包扎，胸部伤口轻加压包扎。术毕返回病房，予抗炎补液治疗。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者担心术后乳房丧失给自己生活与家庭带来影响，出现恐惧、焦虑情绪。通过与患者进行多次沟通，充分倾听其述说心中疑虑，以及医生对手术方式的讲解，并安排其尽快熟悉医院环境及医务人员，使患者放松情绪，减少恐惧和不安，充分理解信任医护人员，以平稳的心态接受手术，配合手术治疗。

3.1.2 一般护理 协助患者完善相关辅助检查，指导进行床上排便训练，术前一天进行术区皮肤准备及告知术前术后注意事项，协助医生进行切口设计并记录。

3．2 术后护理

3．2．1 病情观察 返病房后呼唤并与患者对话，患者对答切题，意识清醒。遵医嘱予心电监测、中流量吸氧6 h。

3．2．2 皮瓣的观察与护理 乳房再造术后主要并发症是皮瓣的血液循环障碍。术后24小时内每小时观察1次，24～72小时内每2小时观察1次。以无菌棉签轻压，观察左乳房皮瓣的颜色、温度、张力、毛细血管充盈时间情况。通过多普勒探查吻合血管的血流情况。患者皮瓣恢复正常，血运良好，无特殊情况出现。

3．2．3 引流管护理 术后妥善固定伤口引流管，保持胸、腿部创口干燥，定时更换敷料，保持有效引流，并记录每天引流液的量，颜色及性质。更换负压球时严格执行无菌操作，避免感染。术后第3天及第5天分别拔除胸部引流，术后第5天拔除双侧股部引流，拔管后无皮下积液出现。

3．2．4 体位的护理 术后6 h患者取去枕平卧位，头偏向一侧。术后3天，患者取平卧位，两腿伸直，双腿膝下垫一薄软枕，减轻膝关节悬空及僵直感。每2～3小时更换1次体位，于左右两侧后背轮流垫软枕，抬高15～30°，防止压疮。此时膝关节可向后弯曲活动，术侧臂下垫软枕，肘关节屈曲，抬高患侧上肢防止受区皮瓣受压导致缺血坏死。变换体位后注意检查避免引流管受压打折，保证有效负压引流。

3．2．5 腿部供皮区护理 每天观察患者腿部供皮区伤口的引流量，每2天换药1次，保持腿部供皮区伤口周围的清洁干燥，配合少渣饮食减少排便次数，留置尿管5天拔除。患者积极配合保持体位，伤口愈合良好。

3．2．6 疼痛护理 患者术后带可控式静脉镇痛泵，根据需要调节速度。并通过家属陪伴，听轻音乐、交谈等方式，分散注意力，减轻疼痛与不适。

3．2．7 饮食护理 术后6小时进食温半流质，患者无腹痛腹胀及其他不适。术后第2天恢复正常饮食，饮食给予高蛋白质、高热量、富含维生素、低脂易消化食物少渣食物，少量多餐，保证恢复期营养。

3．2．8 活动宣教 手术当天床上活动，术后第3天开始鼓励患者下床活动，第5天可自如行走，术后第7出院。活动时注意减少下蹲动做的频率及深度，防止增加股后供皮区张力。

3．2．9 出院指导 嘱患者出院后注意休息，劳逸结合，适当参加户外活动。内衣选择柔软、宽松、全棉，以减少对手术创口及周围皮肤的刺激。术后2周开始患侧乳房按摩，可辅以润肤露按摩，每天2～3次，每次10～15分钟，坚持按摩6个月～1年。患者定期进行另一侧乳腺及手术区域的自我查体，并教会患者方法以便早期发现复发、转移病灶，及早治疗。术后1个月、3个月、6个月及1年复查，以后每年随访1次。饮食以高蛋白、易消化、高维生素为宜，但对含有激素成分的食品及保健品应慎用，保持心情愉悦，调节好心态，积极面对，良好的心态是康复的前提，告之科室联系电话及医生门诊出诊时间。

4 小结

通过本例手术的顺利实施，使股深动脉穿支皮瓣即刻乳房再造成为常规术式的探索更进一步,也对术后伤口护理提供了宝贵的经验积累。术前与患者及家属的充分沟通讲解，解除患者疑虑，取得患者和家属的信任和配合。