单孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的护理

陈霞

（天津市胸科医院，天津 300222）

单孔胸腔镜肺叶切除术是治疗早期肺癌的安全、有效方法，在治疗上能达到与三孔甚至传统开胸相同的手术切除效果，并能提高患者术后的生活质量。但单孔胸腔镜肺叶切除术受术中操作孔局限、术后放置引流位管位置不佳等原因影响，易出现术后心律失常、术后早期活动性出血、术后引流不畅等问题[1]。密切观察生命体征变化、胸腔闭式引流液颜色及量，及时发现术后早期活动性出血、心律失常及引流管位置不佳导致引流不畅等并发症极其重要。2014年10月至2016年2月，我科应用单操作孔全胸腔镜为132例早期肺癌患者施行肺叶切除术，经精心治疗及护理，术后6个月随访，患者生存状况良好，无肿瘤复发。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组132例患者，男97例，女35例，年龄42～74岁。术前经气管镜检查、穿刺病理或PET-CT诊断为肺癌。心脏射血分数均≥50%，肺功能良好，肝肾功能正常。头部和腹部CT、放射性核素扫描（E-CT）或PET-CT未发现远处转移。所有患者术前均未行放、化疗。术前行纤维支气管镜检查，肿瘤未侵犯主支气管开口，可行肺叶切除术。手术顺利。术中无转开胸手术，患者全部好转出院。

1.2 手术方法 患者均行双腔气管插管复合静脉麻醉和硬膜外麻醉，单侧健肺通气，维持术中呼吸功能。患者取健侧卧位，腋下垫棉垫。消毒铺巾，在患侧腋前线第5肋下缘行4～5 cm切口，并放置切口保护套，置入30度胸腔镜。所有手术器械及胸腔镜均由此孔切口进入胸腔操作。以超声刀切开纵隔胸膜及肺裂，内镜下切割缝合器切断肺动脉、肺静脉及支气管，切下病变组织，并行系统淋巴结清扫。切下的病变肺组织及淋巴结由取物袋自此切口取出。术后经此操作孔放置胸腔引流管引流积气积液。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于是新开展术式，本组97例患者及家属在术前谈话过程中对手术效果提出疑虑。医护人员和患者建立良好的沟通。针对患者及家属的问题采取个体化的健康教育及心理护理措施，充分了解患者心理状况，鼓励患者主动说出内心疑惑。并向患者及家属耐心解释，介绍该术式存在的优势及术后护理要点。介绍成功手术案例。患者及家属表示了解单孔胸腔镜手术的优势并能够积极配合手术。

2.1.2 术前准备 本组115例患者有吸烟史。术前戒烟1周，预防术后肺不张和肺感染的发生。指导患者练习双臂抱胸主动咳嗽动作。根据病变及预期术后伤口位置，先用患侧上臂内侧压迫伤口，再用健侧上臂搂住患侧上臂，躯干前倾，与地面呈60°角，同时腹肌用力发出咳嗽动作，咳出气管深部痰液。抱臂动作可减轻术后咳嗽引起伤口震动引发的疼痛。监督患者反复练习，直至掌握要领。每日带领患者进行肺功能锻炼，包括缩唇呼吸和腹式呼吸，每日3次，每次20 min。指导患者练习床上排尿，预防术后卧床期间因排尿姿势不习惯及拔除尿管后导致尿潴留。术前1日晚洁达甘油灌肠剂110 mL射肛；术前6 h禁固体食物；术前2 h禁水。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者麻醉清醒后转入监护室观察48～72 h。取仰卧位，床头抬高30°。肌张力恢复后指导患者进行床上活动，仰卧屈膝，双脚踏实床面抬臀，反复数次，避免骶尾部压疮的发生。术后禁食水4 h，试饮水无呛咳后进流质或半流质饮食，逐步过渡为普食。开始进食后注意消化道症状，保持大便通畅，鼓励患者早期下床活动。本组1例患者术后48 h出现腹胀，经询问患者术后未排便，给予下腹部热敷、按摩不缓解，遵医嘱给予吗叮啉10 mg口服tid，开塞露20 mL射肛，排便后腹胀消失。导尿管留置24 h，留置导尿期间，间断夹闭尿管，锻炼膀胱功能。

2.2.2 生命体征观察 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化。术后2 h内，每30 min测量1次。脉搏和血压稳定后改为1～2 h测量1次并记录。本组2例患者术后转回监护室6 h内出现心率115～128次/分， 血压 90～105/54～66 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），尿色深黄，引流液暗红、质浓。约 50 mL/h。立即通知医生。经检查排除活动性出血的可能，考虑为液体入量不足，遵医嘱给予加快输液速度，羟乙基淀粉500 mL静脉补液。1.5～2 h后，尿液转为淡黄色，血压118～125/65～70 mmHg、心率 73～88 次/分。

2.2.3 呼吸道管理 本组28例患者吸烟史≥20年；17例患者术前患有慢性咽炎；患者术后痰液较多，且粘稠。鼓励患者术后多饮水，保持呼吸道湿润。遵医嘱给予异丙托溴铵1 000 ug＋布地奈德2 mg＋硫酸特步他林0.5 mg雾化吸入，3次/日。有效稀释痰液，避免因呼吸道干燥，痰液粘稠引起排痰困难。雾化后即刻为患者拍背助咳，拍背时患者取坐位或侧卧位，身体躯干前倾15～30°。护士手呈空杯状，由下向上，由外向内，快速抖动手腕，轻叩患者背部，协助患者排痰。咳嗽无力的老年患者及依从性不良患者采取刺激咽喉部天突穴，引起反射性咳嗽，促进排痰。

2.2.4 胸腔闭式引流管的护理 单孔胸腔镜肺叶切除术后置单根引流管，自术中唯一操作孔留置于胸膜腔，引流胸膜腔内积气积液。麻醉清醒后患者取半卧位，半卧位可使膈肌下降在正常位置，增加胸腔容量，利于肺通气及排除胸腔内积气积液。用弹力粘膏固定引流管位置，引流延长管用弹力粘膏固定于胸壁外侧。手术当日每30 min挤压引流管，保持引流通畅，防止管路脱落、扭曲、受压。本组患者胸腔引流管固定良好、引流通畅。

2.2.5 疼痛的护理 患者麻醉清醒后护士使用NRS数字评分法评估患者疼痛[2]，每日2次并记录分值，0分表示无疼痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。发生中度以上疼痛患者每日疼痛评分增加为4次/日。本组132例患者术后72 h内均主诉轻度以上疼痛，中度疼痛者26例，无重度疼痛发生。患者轻度疼痛时护士通过改变患者体位，与患者交谈转移患者注意力等方式缓解患者疼痛；发生中度以上疼痛时，及时报告医生，并遵医嘱给予吗啡10 mg肌肉注射或口服盐酸羟考酮10 mg q 12 h。本组患者经上述处理后均表示疼痛减轻，NRS评分低于2分，药物干预后1 h内未再发生中度以上疼痛。

2.3 术后并发症的预防及护理

2.3.1 术后早期活动性出血 术后早期活动性出血是单孔胸腔镜手术最常见的并发症。由于操作孔单一导致操作视野局限，必须加强术后早期活动性出血的观察。常见的是操作孔处的肋间血管损伤、胸腔粘连带出血、肺创面出血等。个别情况为肺血管的结扎线或闭合钉脱离引致的较为严重的出血[3]。观察引流液颜色，性质和量。若引流液呈血性、浓稠，每小时＞200 mL连续3 h，提示活动性出血。本组1例患者术后2 h出血100 mL，自第3 h起每小时150 mL，连续2 h。护理人员及时发现并报告手术医生，遵医嘱应用立止血1 KU入壶,贝瑞宁100 mL静脉滴注后症状缓解。1例患者术后6 h血压95/60 mmHg,心率135次/分。通过挤捏胸腔引流管，一次性引流血性胸水600 mL，色红。立即通知主管医生，遵医嘱给予患侧卧位，立止血2 KU静脉入壶，生理盐水100 mL＋卡络磺钠80 mg静脉点滴，加强挤捏引流管，保证引流通畅，1 h后症状逐渐好转，出血量逐渐减少。

2.3.2 术后新发心房纤颤 心房纤颤是单孔胸腔镜手术常见的并发症,对患者的呼吸和循环均有较大的影响 。术中器械频繁触动纵膈、心包等组织器官，术后会出现较严重的房颤。其发生亦受年龄、既往病史、低氧血症、心脏应激性增强等因素影响。术后保持血氧平稳、呼吸道通畅及有效镇痛能有效减少心房纤颤的发生[4]。本组3例患者术后当日出现房颤，心电示波显示心率128～153次/分，P波消失，出现大小不等f波，提示快速房颤。遵医嘱静脉点滴生理盐水100 mL＋胺碘酮 150～300 mg静脉快速滴入80～100滴/分。而后用生理盐水100 mL＋胺碘酮150 mg静脉慢滴维持，40～60滴/分，密切关注示波监测心率，至心率≤100次/分后停止用药，症状逐渐改善。

2.3.3 乳糜胸 单孔胸腔镜肺叶切除术由于取消了副操作孔，减少了一个肺牵拉暴露的位置。牵拉暴露和游离操作的多个器械均只能从一个操作孔内进出，手术器械存在着互相干扰的问题，增加了术中牵拉暴露的困难[5]。如术中不慎损伤胸导管将导致术后乳糜胸。术后2～7天，患者出现引流量突然增多呈乳糜色考虑为乳糜胸。保持引流管通畅，严密观察引流液颜色、性质及量。发现异常及时通知医生。本组患者未出现术后乳糜胸。

2.3.4 肺不张 胸腔镜肺叶切除术后如果气管内的分泌物滞留，堵塞气道，会引发术后肺不张。术后协助排痰保持呼吸道通畅至关重要。单孔胸腔镜手术切口小、操作孔变少，为术后排痰机的使用及术后充分拍背助咳创造了良好条件。每日雾化吸入后协助患者主动咳嗽，遵医嘱使用排痰机辅助排痰。本组1例左全肺切除患者痰液粘稠不易咳出，术后第3日出现呼吸困难，主诉憋气，呼吸频率28～32次/分，听诊右肺呼吸音低，肺下叶呼吸音消失，伴气促、发绀等缺氧征象。床旁胸片显示右肺下叶急性肺不张。立即给予气管镜吸痰后症状缓解。遵医嘱给予异丙托溴铵1 000 μg+布地奈德2 mg+硫酸特步他林0.5 mg+沐舒坦30 mg雾化吸入qid。拍背助咳及排痰机辅助排痰3次/日，48 h后床旁胸片显示肺复张良好。

2.3.5 下肢深静脉血栓形成（DVT） 下肢深静脉血栓形成脱落是导致术后肺栓塞的高危因素。单孔胸腔镜手术虽然减少了手术操作孔，但对患者病变肺叶及胸腔内组织的手术损伤并未减少。由于单孔胸腔镜肺叶切除对操作者技术要求高，技术初期阶段手术时间较多孔胸腔镜肺叶切除时间长。患者术中由于长时间卧床及药物使用，导致血流缓慢、加之肺癌基础病、手术应激状态、术中对肺血管的损伤等，都成为术后DVT的高风险因素[6]。尽早开展肢体活动可预防下肢深静脉血栓形成。手术当日，患者肌张力恢复后尽早开始床上活动，在护士指导下嘱患者做双脚勾脚尖和绷脚尖交替和用足尖画圆的踝泵活动。使患者平卧位时下肢腓肠肌有效收缩，促进下肢静脉回流，防止发生下肢深静脉血栓简便有效。术后第1日，遵医嘱低分子肝素钙6 000 IU皮下注射，1次/日。无下肢深静脉血栓存在前提下，使用下肢抗栓压力泵结合下肢操预防DVT的发生[7]。本组患者无术后DVT发生。

2.3.6 肿瘤细胞的种植转移 肿瘤细胞的种植转移将导致肺癌的复发。单孔胸腔镜下肺叶切除术操作期间置入切口保护套，对切口进行局部加压达到止血效果，是对切口的保护，同时也可避免发生肿瘤细胞的种植转移。术者娴熟的技术和切除组织从单一操作孔取出的方法正确安全是避免肿瘤细胞的种植转移的首要条件。患者出院前，告知患者根据医嘱如期进行下一步化疗方案，定期1个月、3个月、6个月及今后每年复查血象及CT的临床意义，提高患者治疗依从性。告知患者保持乐观良好心态，避免到人员密集场所。适当锻炼身体注意劳逸结合养成良好生活习惯将有利于避免复发。本组患者术后6个月回访，无肿瘤种植转移复发。

3 讨论

单孔胸腔镜肺叶切除术是治疗早期肺癌的安全、有效方法，2009年首次见诸于临床报道，其后相关治疗护理报道不多。由于术中损伤肋间肌、术后引流管压迫肋间神经等因素常导致患者术后咳痰无力。主动、有效咳痰可防止痰液滞留呼吸道形成痰痂，引起术后肺部并发症。

4 小结

虽然单孔胸腔镜肺叶切除术的临床护理报道不是太多，但其是治疗早期肺癌的一种安全、有效的方法，与多孔VATS术相比，能最大限度地减轻胸壁损伤。并且在术后疼痛及伤口长度等方面优于三孔法胸腔镜肺叶切除术。但手术对术者技术熟练度要求高。护理工作中注意术前患者心理疏导、术后早期病情观察和术后并发症的预防和积极处理是保证手术治疗成功的关键。