加速康复外科在骨科的应用现状及问题对策思考

张文 阿勒泰别克 闹乎坦 高磊 雷堃 李宽新

近年来，随着国内外骨科的快速发展，骨科治疗也不断推出新技术、新材料、新器械，大幅度提高了医疗技术水平。但是，临床医师在诊疗过程中，往往首先关心手术本身，对手术的新进展更感兴趣；而对于患者围手术期管理，则按照传统方法进行，未及时更新观念，增加患者术后并发症发生风险，影响治疗效果。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在围手术期，采用多种优化措施，减少患者生理、心理创伤应激反应，促进术后康复[1]。ERAS 已广泛应用于普外科、胸外科等，尤其是在普外科，显著缩短患者术后住院时间，降低术后并发症发生风险。在骨科，ERAS 逐渐应用于围手术期的各个环节，但多依据普外科的措施，尚未形成契合骨科特点的体系，现对其应用现状及问题对策综述如下。

1 ERAS 研究现状

1.1 ERAS 的概念

1997年，由丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS，是以循证医学为基础，整合麻醉、护理、外科等多学科，优化临床处理措施，以降低围手术期患者产生的心理、生理应激反应，达到快速康复、减少并发症、缩短住院时间、降低住院费用的目的[2]。

1.2 ERAS 的关注内容及具体措施

1.2.1 ERAS 的关注内容

重视患者术前教育； 选择恰当麻醉、止痛及外科技术，以降低患者手术应激反应及疼痛不适； 重视术后康复，如尽早下床活动、肠内营养等[3]。

1.2.2 ERAS 的具体措施

1.3 ERAS 的原理及意义

ERAS 理念主要是通过减少医疗措施，以降低患者的应激反应。在临床诊疗过程中，ERAS 强调采用微创技术进行手术，而对于手术技巧尚未进行改变或创新；另外，该理念更加注重对患者围手术期的管理，采取一系列已被证实有效的措施，降低并发症发生率，缓解患者的痛苦，促进康复[4]。任何医疗措施具有两面性，虽然有正面作用较大，但对患者机体均是一种刺激，会出现不同程度应激反应。手术治疗虽然能够清除病灶，促进组织修复重建，但是手术不可避免地对机体产生创伤应激反应，而过度的应激反应、炎性反应可能会引发器官功能不全，对患者术后康复产生巨大影响。ERAS 不仅强调降低手术创伤应激反应，同时注重围手术期的处理，但在治疗过程中，临床医师常常面临两难境地，在面临进退维谷之时，必定会做出“两害相权取其轻”的妥协。ERAS 的出现不仅是临床医学的创新，同时是对传统医学的挑战，通过将一系列优化措施应用于围手术期，以达到促进康复的目的。

2 ERAS 在骨科中的应用

2000年在瑞典成立ERAS 学会，2005年欧洲营养和代谢委员会制定一系列围手术期整体管理方案，为ERAS 应用于外科奠定了基础[5]。ERAS 最初应用于普外科，尤其是结肠道外科，目前已逐渐应用于其他外科领域，如泌尿外科、胸外科、妇科等学科，并且制定了相应的临床指南。ERAS在骨科中的应用暂处于研究阶段，并且相应指南尚未颁布。我国将ERAS 应用于临床的时间较晚，2007年黎介寿团队首先在结直肠手术中应用ERAS[6]。2012年，华西医院关节外科在髋、膝关节置换术后应用ERAS； 2015年，原国家卫生计生委行业科研专项（关节置换术安全性与效果评价）项目组发布《中国髋、膝关节置换术加速康复──围术期管理策略专家共识》[7]。自2016年以来，通过对专家共识的推广，骨科ERAS 已在全国逐渐开展[8]。2017年3月，人民卫生出版社出版《现代关节置换术加速康复与围术期管理》，该著作为我国首部加速康复外科专著，受到临床骨科医师的青睐。

循证医学证实，ERAS 应用于创伤外科、关节外科具有较好的效果。在创伤骨科中，ERAS 常应用于老年髋部骨折。Eriksson 等[9]研究发现，将ERAS 理念应用于髋部骨折患者中，结果提示患者等待手术时间明显缩短，并发症发生风险降低，且患者痛苦程度减轻。英格兰将ERAS 路径作为处理老年髋部骨折的标准化流程，Wainwright 研究发现ERAS可缩短患者住院时间（约3 d），降低住院费用[10]。随着我国老龄化程度加重，我国老年髋部骨折发病率逐年升高，郭艾等[11]研究发现，ERAS 组老年股骨颈骨折患者住院时间缩短，并降低并发症发生风险。杨明辉等[12]研究发现，ERAS组老年股骨转子间骨折患者术前等待时间平均缩短时间约5 d，治疗费用平均降低约4000 元。在关节外科中，ERAS 常应用于关节置换术中，Stowers 等[13]研究发现，在髋、膝关节置换术后，ERAS 组患者术后住院时间、再入院率、并发症和费用均优于对照组。Auyong 等[14]研究发现，将ERAS 理念应用于关节置换术患者，发现再入院率明显降低，术后疼痛反应减轻，阿片类药物使用量降低，术后功能恢复更佳。ERAS 不仅可以降低关节外科患者住院时间，同时可改善患者围手术期的主观体验，提高满意度。

3 ERAS 在骨科中应用的问题

在特定专业中，ERAS 为一套成熟的、相对固定的实施方案或流程，即使在不同地区，区别也应该不大，但是我国医疗资源分配不均，患者病情复杂，围手术期处理策略与西方国家存在较大差异，ERAS 适用于我国骨科尚面临诸多问题与挑战。

3.1 如何实现国际指南本土化、数据化

目前，ERAS 国际学会颁布的12 部指南主要涉及普外科及妇科；我国ERAS 主要涉及肠内肠外营养科、麻醉科、关节外科、康复科等[15-16]，但均为基于文献资料的专家共识，缺乏多中心随机临床研究证实。如国内ERAS 专家共识中所涉及的对于大部分“正常”患者，可在麻醉诱导前4 h饮低于400 mL 的碳水化合物，以缓解患者术前的口渴、饥饿感，降低术后胰岛素抵抗、高血糖发生风险。尽管临床医师及麻醉医师对此有所了解，但在实际操作中，多数医师仍依据经验及习惯，嘱患者手术当天0 点后禁食、禁饮。而在国外，由于患者依从性较好，再加上医患关系相对缓和，使得医师敢于在最新的循证医学证据基础上，实施科学治疗，尽管不是最保险的治疗策略。因此，在我国推广ERAS 应用于骨科，需加强专家共识证据可信度及推荐力度，同时使国外ERAS 实施策略本土化。

虽然我国骨科医师倡导将ERAS 应用于临床，但在临床应用过程中发现，国内专家共识进展得比临床数据快，到目前为止，我国关于ERAS 的大样本、多中心随机对照研究尚未进行，有部分代表性文献多是回顾总结性分析[17]。因此，我国开展ERAS，还面临着专家共识数据化的问题。

3.2 如何实现ERAS 诊疗无缝连接

从我国ERAS 发展状况来看，早期主要集中于外科医师推广，但根据ERAS 所遵循的循证医学证据来看，麻醉因素在实施ERAS 过程中至关重要，而目前关于麻醉领域ERAS的研究性文章相对较少，而由外科医师发表的研究性文献中，对于麻醉管理的描述较为含糊不清或存在一些问题。从ERAS 定义来看，一系列优化措施主要基于循证医学，整合多学科，采用多种模式对手术患者进行管理。也就是说，目前临床中对患者进行碎片化管理不符合ERAS 要求，如何整合各科室，做到无缝连接ERAS 围手术期诊疗，是临床医师必须面对的一个挑战。以ERAS 理念下骨科手术患者管理为例，不仅要做到微创化手术，同时还要注意疼痛管理、术后康复等，需要联合麻醉科、外科、康复科等科室共同进行管理。从目前我国医疗实践来看，骨科医师重点关注手术问题，麻醉医师重点关注麻醉问题，康复科医师重视术后康复，各学科之间缺乏及时、有效的沟通； 即便术前麻醉医师进行访视，评估风险，但有时仍无法兼顾外科疾病与合并症； 而康复科医师术前未对患者进行指导，术后按照制定的流程实施康复，个性化程度较低，导致患者康复时间较长。因此，加强各学科交流，在实施ERAS 路径过程中具有重要的意义。

3.3 如何确保ERAS 实施中的安全

4 解决策略

任何一种医疗改革在其发展过程中都面临挑战，在中国倡导、推广ERAS 过程中需结合我国国情，使其本土化；在国外推广ERAS 主要遵循“效率第一、兼顾安全”，而我国需遵循“医疗安全第一、兼顾效率”。因此，为更好地在我国推广ERAS，笔者认为需注意以下几点。

4.1 更新学科理念

无论是骨科，还是与骨科相关的学科，都需做到与时俱进，及时更新观念。在ERAS 提倡多学科、多模式管理围手术期的大背景下，不仅骨科，相关科室均应与时俱进，积极参与围手术期管理，只有这样，骨科及相关学科医师才能够保证患者围手术期安全，为患者提供科学、合理、有效的医疗服务，促进患者恢复。

4.2 规范医疗行为

在骨科治疗过程中推广实施ERAS 时，首先要加强骨科与相关科室的沟通、合作，最好能够在院领导的安排下，组织相关科室人员进行学术研讨会，达成各专业的院内ERAS共识，利于保证实施ERAS 过程中的顺畅及医疗安全。国内外相继展开在骨科中应用ERAS，取得较为满意的结果。结合本院应用ERAS 经验，需将ERAS 流程贯穿于整个治疗过程中，术前需进行健康宣教、评估心肺功能、准备胃肠道、抗血栓、镇痛等，术中关注麻醉策略、手术策略、生命体征监测、体液管理、引流管放置等，术后关注镇痛、营养支持、综合护理、康复锻炼等。并且，在实施ERAS 过程中，规范章程，简化流程，为患者提供经济、可靠的治疗策略，保证患者满意度及预后。

4.3 加强专业沟通与合作

临床实施ERAS 时，需结合患者合并疾病、骨科疾病、麻醉、术后康复等多因素，对涉及各个专业的环节，加强专业交流沟通，才有可能实现患者围手术期的安全与效率。加强专业沟通与合作需适应所在医学中心的实际情况，当存在分歧时，能够以循证医学为基础，通过交流沟通并达成共识。加强专业沟通与合作利于ERAS 路径在临床的实施，避免临床诊疗碎片化。因此，骨科及相关学科医师应加强沟通与合作，在诊疗过程中，不仅关注于骨科疾病，同时兼顾患者其他疾病，如骨科医师面对骨科疾病合并复杂内科疾病时，不仅要考虑手术策略及时机，同时要保证患者围手术期安全。因此，需要与不同专业医师进行沟通，结合专业意见制定最佳治疗策略，提高患者预后。

4.4 加强ERAS 安全管理体系建设

在骨科推广实施ERAS，构建一个安全的ERAS 体系至关重要。事实上，任何体系均有一定缺陷，再加上“是人就会犯错误”的遗憾，ERAS 体系应该从管理角度加强质控安全管理建设，从制度层面弥补体系存在的缺陷，尽可能降低人为犯错的风险。要求对手术患者进行“手术三方核对制度”，即通过三方核对，降低人为犯错风险[20]。“不良事件上报制度”则是通过对已出现的问题进行总结，以降低该类问题再犯的可能性。在建立ERAS 体系时，首先要强调制度，以及制度执行者的专业技能与责任心； 其次，不再单纯地建立安全制度，更需要建立安全文化，以保证体系实施过程中的安全。

5 展望

在骨科中应用ERAS，不仅仅体现为实现微创操作，减少手术打击，还需降低患者手术前后的应激反应。术前应加强与患者沟通，进行健康宣教，术前镇痛，血压、血糖及基础疾病的管理，防治血栓，骨折制动，减少不必要检查、搬运，减少侵入性操作，降低术前禁饮时间等。术后予以合理镇痛，早期进行功能锻炼，尽早拔除尿管并进行血压、血糖及基础疾病的管理，防治深静脉血栓，缩短术后禁食水时间，减少体位限制等。总之，在实施ERAS 时，需结合医疗中心实际情况，以循证医学为基础，更新各学科理念，规范医疗行为，加强专业沟通与合作，加强ERAS 安全管理体系建设，建立新标准及新路径，确保实现“医疗安全第一、兼顾效率”，让更多患者受益。但我国骨科ERAS 的发展仍处于初级阶段，在未来应用过程中，需骨科医师不仅关注疾病本身，同时关注围手术期，破除固有思维及习惯，促进ERAS在骨科中的纵深发展。