试论活血化瘀药在病理性瘢痕中的应用进展

廖红华 段砚方 李厚东

作者单位：443002 湖北 宜昌，三峡大学医学院2017级中医系 （廖红华）；443003 湖北 宜昌，宜昌市中医医院烧伤科（段砚方，李厚东）

病理性瘢痕是结缔组织过度增生的产物，可分为增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，不仅影响皮肤美观，而且位于关节处的瘢痕还会导致关节功能障碍，严重影响患者的身心健康。目前，对于病理性瘢痕的形成机制尚未完全明确，部分西医研究学者认为，病理性瘢痕的形成与成纤维细胞过度增殖、细胞外基质中的胶原代谢失衡、转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β） 过度生成及局部微血管异常增生等密切相关［1-2］；中医研究学者认为，气滞血瘀是病理性瘢痕的重要成因之一，治疗当以活血化瘀为主，且近来活血化瘀药在病理性瘢痕的临床应用中也取得了良好的疗效。为进一步指导活血化瘀药在病理性瘢痕中的应用，笔者对病理性瘢痕的传统医学认识，活血化瘀药抑制病理性瘢痕形成的作用机制及活血化瘀药在病理性瘢痕中的应用进展综述如下。

1 传统医学对病理性瘢痕的认识

明代 《证治准绳·疡医》、清代 《医宗金鉴·外科心法要诀》记载，瘢痕又称蟹足肿、黄瓜痈、肉龟等，属气滞血瘀范畴。蔡瑞康教授［3］认为，血瘀贯穿瘢痕疙瘩发病全程，故主张以血瘀为主线，结合各种兼证进行瘢痕疙瘩的病因病机分析。赵庆利等［4］提出，病理性瘢痕因湿浊内蕴，复有金刀、火毒和虫毒外袭，伤及肌肤，致营卫失和，湿毒搏结，日久则经络痹阻，气血瘀滞而成，遵 《素问·至真要大论》中 “坚者削之、客者除之”的原则，治法当以活血化瘀为主。

2 活血化瘀药抑制病理性瘢痕形成的作用机制

2.1 抑制成纤维细胞生长

有研究显示，丹参可使瘢痕组织内成纤维细胞的梭形突起回缩，通过降低细胞活性，促使成纤维细胞凋亡［5］；詹建珍等［6］的研究发现，丹参中的重要活性成分丹参酮ⅡA不仅能诱导成纤维细胞凋亡，还能阻滞细胞周期，表现为干预时间及干预浓度的依赖性。冯登超等［7］通过局部注射丹参川芎嗪治疗兔耳增生性瘢痕的研究证实，丹参川芎嗪可通过抑制成纤维细胞的增殖抑制瘢痕形成，其疗效与药物浓度在一定范围内成正相关。

2.2 调节Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白水平，影响胶原蛋白代谢

病理性瘢痕的胶原组织主要由Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白组成。相关研究表明，丹参对体外培养的增生性瘢痕中成纤维细胞的胶原蛋白合成有明显的抑制作用，浓度为0.1 g／L的丹参即可显著降低瘢痕成纤维细胞中Ⅰ型前胶原mRNA的表达水平，浓度为5.0 g／L的丹参可使瘢痕成纤维细胞中Ⅰ型前胶原mRNA的表达水平降低至正常值的36%［8］；杨艳等［9］研究发现，瘢痕疙瘩裸鼠模型外用积雪苷软膏治疗，能有效降低成纤维细胞中Ⅰ型胶原蛋白的表达水平。

2.3 阻断细胞因子促成纤维细胞增殖的作用

TGF-β与瘢痕增生密切相关，其中 TGF-β1、TGF-β2可促进瘢痕增生，而TGF-β3可抑制瘢痕增生。康春福等［10］的研究表明，丹参酮ⅡA磺酸钠在常氧状态下能够通过抑制TGF-β1的表达而下调Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA的表达水平，达到抑制瘢痕增生的目的。周忠志等［11］的研究发现，积雪草苷可明显抑制瘢痕增生，其机制可能与降低TGF-β1的表达有关，且表现出一定的浓度依赖性。

2.4 抑制瘢痕组织内微血管生成

处于增生期的瘢痕颜色鲜红，其表面增生扩张的毛细血管清晰可见，应用加压疗法治疗或瘢痕自然成熟后扩张的血管均逐渐消失。可见，大量的血管生成及丰富的微循环血流在病理性瘢痕的形成中可能发挥了重要作用。陈远征等［12］将自制复方中药制剂外涂于兔耳瘢痕部位后见瘢痕组织颜色变浅、微循环血液灌注降低，由此证实，复方中药制剂 （内含丹参等活血化瘀成分）可通过抑制瘢痕组织内微血管的生成防治瘢痕增生。

3 单味活血化瘀药在病理性瘢痕中的应用

3.1 丹参

现代药理学研究证实，丹参中的重要活性物质隐丹参酮可直接减少胶原蛋白的合成和分泌，抑制成纤维细胞的增殖和分化；可通过增加胶原酶的产生及增强胶原酶的活性促使已形成的胶原纤维降解及重吸收［13］。丹参酮ⅡA磺酸钠可通过降低瘢痕成纤维细胞内超氧化物歧化酶及黄嘌呤氧化酶的活性，提高总超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化酶的活性，干预增生性瘢痕的形成［14］。

3.2 川芎

川芎内含有的主要成分川芎嗪作为一种新型钙离子拮抗剂，可通过清除氧自由基、抗脂质过氧化物抑制成纤维细胞的分裂和增殖［15］；可通过抑制脂质过氧化、星状细胞活化增殖及胶原蛋白合成等途径减轻瘢痕增生；可通过抗组胺、降低毛细血管通透性、抑制缓缴肽合成与释放等改善瘢痕瘙痒［16-17］。

3.3 红花

现代药理学研究发现，红花药液可降低增生性瘢痕组织内成纤维细胞的密度，下调Ⅰ／Ⅲ型胶原蛋白比例，以利于增生性瘢痕的薄化［18］；应用红花后，可使兔耳增生性瘢痕软化、变薄，并能抑制TGF-β1的表达，尤以高浓度红花作用明显［19］。

4 活血化瘀中药制剂在病理性瘢痕中的应用

4.1 内服中药

管志强等［20］采用复元活血汤加减佐以虫类药物治疗增生性瘢痕，利用其中当归、桃仁、红花、三棱、莪术活血化瘀，柴胡、枳壳理气散结，虫类搜剔毒邪，取得了较为满意的疗效；除此之外，桃红四物汤、凉血四物汤、血府逐瘀汤等中药内服汤剂对增生性瘢痕均有较好的疗效。

4.2 外治中药

体表直接给药，药力可直达病所，药效发挥快、 维持时间长［21］。 龙冰等［22］利用自制中药制剂（含三棱、莪术、荆芥、苦参等药物）浸浴治疗增生期瘢痕瘙痒患者28例，有效率达92.8%。另有研究者将自制生肌膏 （含生地、升麻、阿魏、当归、白芷、血竭、炉甘石等药物）制成药纱治疗烧伤后期残余创面，能有效促进表皮新生，加速创面愈合，减少瘢痕形成［23］。

4.3 中药针剂

中药针剂是中药临床应用的新路线。王志东［24］运用注射用红花黄色素治疗深Ⅱ度烧伤创面，发现红花黄色素能明显消除深Ⅱ度烧伤创面肿胀，加速创面愈合，改善创面愈合质量，减轻瘢痕增生。

4.4 内外合剂

郭广华［25］采用自拟去瘢灵 （三七、酒芩、生山楂、丹参、夏枯草、透骨草、地龙、蒲公英、川断、乳香、云苓、牛膝、连翘各10 g，大贝、当归、三棱、伸筋草各15 g，大黄12 g，没药9 g）汤剂内服加熏洗，自制灭瘢灵涂剂 （硫黄、生附子、生大黄各5 g，黄连、黄柏各3 g，枯矾10 g）外涂，治疗了196例瘢痕患者，总有效率达93.86%。另有研究者将自制破血软坚丸 （三棱、莪术、川芎、白芷、穿山甲、赤芍、苏木、生牡蛎、夏枯草、皂角刺、浙贝母、枳壳、连翘、金银花、白花蛇舌草、半枝莲、红花各取等份，共研细粉，炼蜜为丸，每丸10 g）内服联合瘢痕平复膏（白花蛇舌草、蒲公英、三棱、莪术、红花）外敷治疗病理性瘢痕，其临床疗效明显优于单纯应用中药内服或外治［3］。

4.5 中成药制剂

积雪苷霜软膏的主要成分积雪苷可通过抑制成纤维细胞的增殖，减少肉芽组织与胶原蛋白等细胞外基质的合成而减少瘢痕形成［26-27］。

疤痕止痒软化膏 （复方五倍子浸膏700 g、冰片250 g、薄荷脑200 g、樟脑200 g、水杨酸甲酯150 g）可通过抑制纤维母细胞增生，促进小血管收缩，减少瘢痕组织供血，行活血柔皮、除湿止痒之效，达到软化瘢痕、缓解瘢痕局部痒痛症状的目的［28］。

复春散2号 （红花、血竭、人参、熟粉各25 g，海螵鞘15 g，冰片、滑石、松香、没药各20 g，龙骨37 g，枯矾5 g）中的红花、血竭及人参可使血管内皮细胞退变，导致组织缺血，从而抑制瘢痕增生；枯矾、冰片及没药可促进药物透皮吸收；海螵鞘为乌贼骨，含有丰富的碳酸钙以及谷氨酸、天冬氨酸、壳角质等多种氨基酸与微量元素，能够保护皮肤，营养皮肤［29］。另有研究显示，复春散2号在减轻血管扩张、减少色素沉着、预防瘢痕增生等方面作用显著［30］。

5 小结

中医药防治病理性瘢痕的疗效确切，并具有独特的优势。通过中医辨证分析，根据患者实际情况，以气滞血瘀、经络阻塞为病机关键，通过中药内服、中药外敷、中药针剂及内外合剂等不同方式治以活血化瘀、清热软坚，在病理性瘢痕的防治中均取得了满意的临床疗效。但目前对中草药的研究仅限于单味中药的单一成分研究，忽略了多种成分之间的相互作用，应加大对多种药物、多种有效成分相互作用的研究力度；此外，还应对针灸等非药物方法防治病理性瘢痕的疗效与机制进行探究，以更好地发挥中医疗法的特色。