时毓民教授治疗小儿多发性抽动症经验举隅

徐海霞，时毓民

(1.上海中医药大学附属市中医医院，上海200071；2.复旦大学附属儿科医院，上海201102)

小儿多发性抽动症也称抽动秽语综合征，其临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍。起病多在2～12 岁之间，病程持续时间长[1]。近年来，小儿多发性抽动症的发病率逐渐上升，严重影响儿童身心健康发展与生活质量，也给患儿家庭带来沉重的心理负担，越来越引起研究者及社会的关注[2]。

目前，西医对本病的病因及发病机制尚不明确，主要从遗传、神经生理生化、感染免疫、心理及环境因素等方面进行分析。本病并无特效疗法，主要以药物（如氟哌啶醇、硫必利、利培酮等）治疗为主，免疫疗法、刺激疗法和心理行为疗法也发挥出一定治疗作用[3]。本病病程长，易反复，家长顾虑较多，往往不能坚持治疗，中医治疗本病有其独特优势，通过辨证施治，疗效显著，复发率低[4]。

时毓民教授是全国名老中医，从事医疗、教学、科研50 余载，博采众长，中医理论造诣深厚，临床经验丰富，擅长运用中医药辨证论治，时毓民教授认为本病病机为脏腑功能失调，阴阳失衡所致，属本虚标实之证，根据本病病程迁延，反复发作的特点，临床分发作期和缓解期，治疗重视标本兼顾、分期施治。发作期以风火痰扰为患，为标实之证，涉及心、肝、脾、肺，其中以肝为主，治疗重在平肝风，清肝火，化痰浊，开清窍，辅以养肝血，通经络；缓解期为气血不足本虚之证，涉及心、肝、肾，其中以肝肾阴虚为要，治疗重在补气血，养肝肾，定神志，辅以活血化瘀。笔者有幸跟师侍诊，现总结时毓民教授辨治小儿多发性抽动症经验如下，以飨读者，并附验案1 则。

1 病因病机

1.1 发作期以风火痰扰为患，为标实之证，涉及心、肝、脾、肺，其中以肝为主

时毓民教授认为本病发作期之“风”有外风和内风之别，外风为六淫风邪，内风为肝亢风动，皆为实邪。肺为娇脏，位居高位，易为外邪侵袭。风为阳邪，易袭阳位，上扰头面则见点头摇头，挤眉弄眼，张口歪嘴，怪像丛生，正如《素问·阴阳应象大论》云：“风胜则动”。 且风邪为六淫之首，善行数变，故临床可见小儿症状多端，变化无常，体现了风邪致病特点。临床常见患儿外感后症状加重，也体现了本病风邪诱发的特点；内风为肝亢风动，肝为风木之脏，小儿“肝常有余”，易兴奋激动、多动任性[5]，肝气不疏，情志失调，气机不畅，郁久化火，引动肝风，发为抽动。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。 ”《小儿药证直诀·肝有风甚》云：“风病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能胜任。”外风引动内风，内外合邪，相因为病[6]，故凡一切抽动、抽搐、震颤、痉挛，都为风邪之象。

时毓民教授认为本病发作期之“火”乃心、肝实火，小儿心、肝常有余，肝喜条达而恶拂郁。 现代社会由于家长的过分溺爱、学习压力、生活环境中不良因素的影响，儿童情绪化日益明显、心理承受能力减弱[7]，稍有不遂则情志不舒，肝气郁结，郁而化火，引动肝风，发为抽动。 肝主筋，开窍于目，肝风循经上扰，则表现皱眉、眨眼；且小儿心常有余，肝火常挟心火，表现为性情偏执、冲动任性、多言秽语、烦躁不安等心肝火旺之症。正如清代沈金鳌“盖心有热而肝有风，二脏乃阳中之阳，心火也，肝风也，风火阳物也。风主乎动，火得风则烟焰起。 ”

时毓民教授认为本病反复发作，病情缠绵，症状多变，属于顽疾怪症，“怪病多由痰作祟”，发作期常有痰火扰动，蒙蔽心神，引动肝风，发为抽动。小儿情志不舒，肝郁化火，灼津为痰；或肝旺克脾，脾失健运，水湿潴留，聚而成痰；或为外邪侵袭，肺通调水道失职，津液失布，聚而成痰。痰浊蒙蔽清窍则神机不能畅达，而出现不自主动作及不自主秽语；痰浊内伏，痰气互结，上扰咽喉则可见吐痰、喉间发出奇特叫声，如“吭吭”声等。

因此，时毓民教授认为，本病发作期抽动不止，皆因风火痰扰所致，与心、肝、脾、肺脏腑功能失职有关，其中与肝的疏泄功能受损最为密切，肝气郁滞，郁而化火，灼津为痰，肝亢风动，风火相煽，摇动不止。

1.2 缓解期为气血不足本虚之证，涉及心、肝、肾，其中以肝肾阴虚为要

时毓民教授认为本病患儿病程日久，抽动反复，动则耗气，日久伤阴，气血亏虚，缓解期患儿抽动症状不著，多为情志改变，时有表情淡漠，注意力不集中，神思恍惚，心烦，夜寐不安等。肝藏血，血舍魂，肝血不足，魂不守舍，则呓语多梦，言语颠三倒四或有秽语；肾藏精，精舍志，气血不足，肾精亏虚，志意不坚，肾志不足，阴阳失衡[8]，则健忘，注意力不集中，精神涣散；心主血，藏神，心血不足，神无所主，则神思涣散，流露心神病变。 肝肾阴虚，阴失内守，阳浮于外，而出现行为乖戾；肝肾阴虚，阴虚火旺，则可见舌质红绛，苔少或光剥，脉细数。

2 分期论治

2.1 发作期治疗重在平肝风，清肝火，化痰浊，开清窍，辅以养肝血，通经络

常用药物：黄芩、栀子、川芎、瓜蒌、白芍、郁金、钩藤、鸡血藤、首乌藤、僵蚕、地龙、石菖蒲、远志、大枣、炙甘草等。方中黄芩、栀子苦寒，归肝、胆、三焦经，清肝胆实火，通利三焦，使邪有出路；僵蚕、地龙平肝息风通络；瓜蒌、石菖蒲、远志化痰浊，开清窍；僵蚕、地龙平肝息风，可加强瓜蒌化痰之功；郁金、川芎为血中之气药，理气宽胸，疏肝解郁，理气而不耗伤阴血；白芍、大枣、甘草以益脾气养肝血，以防苦寒伤阴，耗气伤血，使清肝而不伤肝，理气而不耗气。

时毓民教授对本病发作期患儿善用藤类药物，取类比象，认为抽动患儿如树木之枝藤摇动，外需息风，内强枝干，微风弗撼；藤类药物可以通经脉，达四肢百骸，强壮筋骨，常用钩藤、首乌藤、鸡血藤等。 钩藤清热平肝，息风止痉；首乌藤养心安神，通络祛风；鸡血藤归肝肾经，补血活血通脉，血行风自灭。 三药合用，肝风得息，筋骨得健，血脉得通，经络畅通，枝强干壮，风息动停。现代药理研究表明钩藤、首乌藤、鸡血藤均具有镇静作用[9-11]。

在临床中，由于该病表现错综复杂多变，虚实夹杂，时毓民教授知常达变，治病求本，不拘泥于一证一型，结合病因及临床表现，辨证论治，灵活遣方用药，随症加减。若患儿眨眼频繁可加决明子、菊花等疏风清肝明目；搖鼻、耸鼻、皱鼻等鼻部症状多者加辛夷、白芷等以疏风通窍；点头、摇头等头部抽动症状为主者加葛根、蔓荆子等清利头目；手足、肢体抽动为主者可加木瓜、伸筋草等柔筋通脉；喉部发声、自觉咽有异物者加木蝴蝶、胖大海等疏风利咽止痒；若查体见咽红者加射干、青果等清热利咽解表。

对于症状重、病程长者加全蝎，全蝎主入肝经，性善走窜，既平息肝风，又搜风通络，有良好的息风止痉之效，为治痉挛抽搐之要药。现代药理研究发现全蝎能显著改善抽动症小鼠行为，并对神经递质的分泌有调节作用[12]。但全蝎用量不宜过大，一般不超过5 g，可从小剂量开始，逐渐加量至5 g，疗效稳定后维持治疗一段时间，再逐渐减量，直至停用，每3个月复查肝功能，以防发生药物性肝损害。

2.2 缓解期治疗重在补气血，养肝肾，定神志，辅以活血化瘀

常用药物：太子参、茯苓、白术、甘草、当归、熟地黄、白芍、川芎、山茱萸、枸杞子、石斛、麦冬、黄精、酸枣仁、石菖蒲、丹参等。方中以八珍汤补气养血；以熟地黄、枸杞子、山茱萸、黄精等补肝肾；以酸枣仁、石菖蒲、麦冬等养心安神定志；丹参活血通脉。

3 典型病案

马某，男，8 岁4 月，2016 年6 月17 日初诊，因挤眼、鼻抽动、喉中发声反复发作2 年来，时毓民教授门诊，外院脑电图、风湿免疫因子及抗体检查未见异常，诊断为多发性抽动症，时见挤眼，鼻抽，耸肩，身体扭动，喉中痰鸣，间断发“吭吭”声，性情急躁易怒，体瘦，怕热，手足心多汗，食欲好，夜卧不安，大便干，2～3 日一行，舌尖红，苔薄腻，脉细滑。追问病史，患儿为独生子女，平素性急易怒，稍有不遂，则哭闹不止。诊断为多发性抽动症（发作期），病机为肝亢风动，痰火扰心，治疗予以平肝息风，清心除烦，化痰开窍，辅以活血通络；方药：黄芩9 g，栀子9 g，川芎6 g，瓜蒌10 g，白芍10 g，郁金10 g，钩藤15 g，鸡血藤12 g，首乌藤12 g，僵蚕9 g，地龙9 g，石菖蒲12 g，远志12 g，大枣10 g，炙甘草6 g，菊花9 g，辛夷6 g，14 剂。

二诊，症状好转，挤眼，鼻子抽动发作次数减少，无身体扭动，仍有多汗，胃口好，大便调，舌淡红，苔薄白，脉细滑，患儿症状未完全控制，继续按照发作期辨证治疗，原方有效，加煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g以镇惊息风安神，且可滋阴敛汗，共14 剂。

三诊，患儿抽动症状消失，注意力不集中，夜间多汗，心烦，夜卧不安，舌红少苔脉细数。患儿病程进入缓解期，治疗以补气养血，滋补肝肾为主，辅以活血化瘀，方药：太子参9 g，茯苓12 g，白术9 g，甘草6 g，当归9 g，熟地黄9 g，白芍12 g，川芎6 g，山茱萸9 g，枸杞子9 g，麦冬12 g，黄精9 g，酸枣仁15 g，石菖蒲12 g，丹参9 g，煅牡蛎30 g，14 剂。

四诊，患儿未再出现抽动，汗出减少，能够集中精力完成作业，安静入睡，食量较前有减少，舌红，苔厚腻，脉滑，原方去熟地黄，以防滋补太过阻碍脾胃运化，加山楂9 g，六神曲9 g，陈皮6 g 理气化滞消食助运，28 剂。后继续在原方基础上加减治疗半年，停药后随访1 年未再复发。

按：该患儿为独生子女，平素娇生惯养，稍有不遂，则情志不舒，肝气郁滞，肝亢风动，引发抽动；气机不畅，郁而化火，灼津为痰，痰火扰心，则心烦易怒，夜卧不安，喉中痰鸣，吭吭有声；怕热，大便干，舌尖红，苔薄腻，脉细滑，均为痰火内蕴之征。首诊为急性发作期，重在治标，予以平肝息风，清心除烦，化痰开窍，辅以活血通络。 方中以钩藤、僵蚕、地龙平肝息风通络；郁金、川芎为理气宽胸，疏肝解郁；黄芩、栀子清心除烦；首乌藤养心安神；瓜蒌、石菖蒲、远志化痰浊，开清窍；白芍、鸡血藤补血柔肝，活血通络；菊花、辛夷清肝明目疏风通窍；大枣、甘草健脾益气，培补后天之本。 二诊症状好转，挤眼，鼻子抽动发作次数减少，无身体扭动，仍有多汗，原方有效，加煅龙骨、煅牡蛎以镇惊息风安神，且可滋阴敛汗。 三诊、四诊临床疗效显著，抽动症状基本消失，病程进入缓解期，时毓民教授治疗以补气养血，滋补肝肾为主，辅以滋阴敛汗，活血化瘀，以八珍汤补气养血；枸杞子、山茱萸、黄精等补益肝肾；以酸枣仁、石菖蒲、麦冬等养心安神定志；丹参等活血通脉。 时毓民教授通过分期治疗，发作期治标，缓解期治本，标本兼治，疗效显著，停药后未再复发。

4 小结

时毓民教授认为本病在调整脏腑平衡，整体辨证总原则的指导下，根据不同阶段的证候分别辨治，中医药具有明显的优势，从而为治疗多发性抽动症开阔了思路。时毓民教授认为小儿服药时间长短主要取决于就诊时孩子的年龄、学业和家庭环境，一般不限时间疗程，但是少于3 个月效果较差。本病在中药治疗阶段症状可以明显减轻，但患儿常因调护不当或者饮食不慎而诱发疾病，使病症复发或者表现为逐渐加重，故当重视病症缓解时期的治疗，不可停药，当症状明显改善后可以隔日服药，同时进一步明确本病的诱发因素，如能清除诱因，病情才不易反复。