新型冠状病毒肺炎定点救治医院医护人员感染防护

楚黎君，王洁，贾玉段，孙军

（南阳市中心医院，河南 南阳 473000）

新型冠状病毒肺炎 （corona virus disease 2019,COVID-19）简称新冠肺炎，是由β 属新型冠状病毒所引起的一种新发传染性病毒性肺炎， 以呼吸道感染，包括发热、咳嗽、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等为主要临床症状[1]，人群普遍易感[2]。2020 年1 月21 日中华人民共和国国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染的肺炎纳入 《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。虽然近年来我国医院感染控制水平得到较大程度的提升，但平时积累的常规感染防控举措面对新冠肺炎这种高传染性的未知新型病毒，在实践中仍存在众多问题[3]。南阳市为河南省新冠肺炎疫情重灾区，作为我市唯一一家三级甲等综合医院，我院担负着新冠肺炎确诊及疑似患者的主要救治工作，为遏制疫情发展，为我院医护人员创造安全工作环境，我院护理部、医务科、医院感染管理部门在院领导统一部署下，在严格执行新型冠状病毒肺炎感染防控指南措施的基础上，结合我院实际情况，实施不同区域、不同部门分级防控和消毒管理，收到良好效果，现报道如下。

1 一般资料

2020 年 1 月 10 日—2 月 20 日我院收治新型冠状病毒肺炎患者33 例，依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中病例诊断标准和临床分型划分[4]，其中轻型7 例，普通型18 例，重型5例，危重型 3 例；男 19 例，女 14 例；年龄 2 个月至98 岁，平均（54.37±11.55）岁；流行病学史：有武汉旅居史10 例，有湖北人员亲密接触史15 例，无武汉旅居史及接触史8 例；居住地：城镇15 例，农村18 例。发热门诊共接诊发热患者1 615 例， 确诊为新型冠状病毒肺炎25 例，疑似留观47 例；普通门诊和急诊共接诊2 759 例，无确诊或疑似留观患者。普通病房住院患者2 071 例，无疑似或确诊病例。 临床一线护士1 239 名， 其中隔离病区215 名， 发热门诊37名，普通门、急诊53 名，普通病房934 名；一线医生507 名，其中隔离病区96 名，发热门诊15 名，普通门、急诊42 名，普通病房354 名。

2 医护人员感染防护方案

2.1 全员培训 防护知识及工作流程是保障新型冠状病毒肺炎流行期间医疗活动安全的理论基础。我院自被定为新冠肺炎定点救治医院， 迅速启动一级应急预案，由医务科、护理部、医院感染管理科、示教室、传染科、呼吸科、急诊科抽取责任心强、专业素养高的10 名人员组成新型冠状病毒肺炎相关知识培训小组， 负责收集新型冠状病毒肺炎相关指南资料、专家建议、标准预防措施、隔离病区管理、突发公共卫生事件处理流程等相关知识， 制作成PPT、视频、图片、文件等多形式培训课件，在医院协同内网、医生和护士在线培训平台、 各科室微信群等多渠道同步开展全员培训，培训内容及形式见表1；并在每个培训结束后公示培训考核二维码， 每位在职人员接受培训后通过手机识别二维码进入在线考核界面，填写姓名、科室等信息后接受考核，后台可监测全员学习情况，以保障培训效果。

2.2 分级防护 医院新型冠状病毒肺炎感染防控领导小组采用现场追踪、开会讨论等方法，对我院各科室患者流动特点、区域划分、感染防控执行力等因素进行提取并讨论，采用风险评估法[9]，对各科室可能接触感染源概率和感染发生风险大小进行全面评估，以评估结果为依据，将其分为不同防护等级，实施分级防护。普通病房、普通门诊、急诊、医技部门实施一级防护；发热门诊、可能发生体液喷溅风险的操作时实施二级防护；隔离病区，包括确诊隔离区、确诊危重监护室、疑似留观病区等实施三级防护。在国家规范相关要求的基础上， 结合各科室实际情况及防护分级， 统一制定全院各级各类医护人员常规防护标准， 并制作成统一的新型冠状病毒肺炎疫情感染防护快速查阅表（见表2），下发至各科室，供全院一线人员快速查阅；后勤保障部门根据该防护标准，结合各科室上报申请，统一调配全院防护物质，每日按需发放。 不同科室分级防护措施如下。

2.2.1 普通门诊 医护人员实施一级防护， 严格按照 “新型冠状病毒肺炎流行期间院内就诊流程”和“门诊感染防控流程”实施标准预防；门口体温检测点、预检分诊处、诊室均配备快速手消毒剂，医护人员每操作一位患者之后均用快速手消毒剂按照6 步洗手法进行手卫生。 工作时穿工作服、隔离衣、戴一次性防护帽、 一次性外科口罩、 一次性乳胶检查手套，若遇到有呼吸道症状、咳嗽患者、采集咽拭子、送标本等操作时，选择一次性外科手套、护目镜或防护面具， 摘脱防护用具后应用流动水按6 步洗手法洗手，避免触摸眼角膜、鼻腔黏膜、口腔黏膜等部位。对挂号及分诊流程进行优化， 关闭院内普通门诊挂号窗口， 要求患者统一通过医院官网门诊预约挂号系统实施实名制预约挂号，挂号时需如实填写姓名、年龄、居住地、电话、近14 d 内有无武汉旅居史、武汉人员密切接触史、呼吸道症状、不适症状等，分诊护士根据预约系统显示患者不适症状以及流行病学史进行初步分诊，合理安排就诊时间，通过短信形式通知患者就诊时间及就诊地点。 2 名分诊护士在门诊大门口测量每位患者及家属体温，并认真登记，体温正常者方可进入，体温＞37.3°C 者走发热门诊通道；预检分诊处护士凭预约短信登记，再次测量体温，询问新型冠状病毒肺炎流行病学史，并要求患者签字，保证流行病学史的登记属实， 然后指引患者到相应诊室就诊，注意控制就诊人流，避免人群聚集。门诊公共区域、各诊室地面，公共卫生间每天采用250 mg/L含氯消毒剂拖地2 次，门把手、电梯按钮、楼梯扶手、水龙头、公用坐便器、洗漱池等高频接触物品表面每日用250 mg/L 含氯消毒剂擦拭， 作用20 min 后用清水擦拭干净[10]。 诊室每日开窗通风至少2 次，每次30 min 及以上，保持室内空气流通；诊室无人后，采用紫外线灯照射消毒30 min，然后开窗通风30 min。

2.2.2 急诊 医护人员实施一级防护， 医护人员穿工作服、隔离衣、戴一次性防护帽、一次性外科口罩、一次性外科手套接诊， 对每例急诊患者及家属测量体温、询问并登记流行病学史，发热或符合新型冠状病毒肺炎观察标准的患者走特殊防护通道， 实施隔离防护流程； 第一时间向患者及家属发一次性医用口罩，做好家属解释工作，尽量限制家属陪伴，快速评估病情，通知医生抢救，对于接触患者体液或操作中可能发生体液喷溅的操作， 医护人员必须戴护目镜或防护面罩，穿防护服，戴防护口罩。 对患者体液污染的地面用500～1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒，作用20 min 后用清水拖地，对于患者体液污染的医疗器械、 平车等， 耐腐蚀物表应第一时间用500～1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒， 作用20 min后清水擦拭干净， 不耐腐蚀物体用75%乙醇擦拭消毒 2 遍[10]。

2.2.3 医技部门 负责发热患者专用检查室医护人员采取二级防护，穿防护服、戴防护帽子、防护口罩、外科手套、鞋套，根据患者体液喷溅风险选择戴护目镜或防护面罩，设备做到一患者一消毒，一次性床单做到一患者一更换，采用1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭设备表面消毒，地面采用250 mg/L 含氯消毒液拖地，1 次/4 h[10]。 常规患者检查室医护人员穿工作服、隔离衣、戴一次性防护帽、一次性外科口罩、一次性乳胶检查手套开展检查工作，对于被患者体液污染物体表面， 及时采用250 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒[10]。增加检查报告审核人员，加快患者检查报告审核，充分利用医院内网协同系统及检查报告自助打印设备，避免患者家属取检查报告时出现人群聚集。

2.2.4 普通病房 医护人员在常规护理过程中实施一级防护，严格按照“普通病房医护人员感染防控流程”、“普通病房患者、陪护管理感染防控流程”开展工作。 病区所有医护人员必须穿工作服、 戴医用帽子、一次性医用口罩。对于开展有创伤性操作或可能产生患者体液喷溅操作时， 医护人员应采取二级防护，穿隔离衣、戴一次性外科口罩、一次性外科手套、有体液喷溅风险者戴护目镜或防护面罩。 以病区为单位，启动病区门禁系统，每个病区门口增设疫情监测点，1 名护士穿工作服、隔离衣、戴一次性防护帽、一次性外科口罩、一次性乳胶检查手套，对所有进出病区人员实施测体温、询问流行病学史并登记，对于体温异常、有人群聚集史、密切接触史的人员一律不准进入病区， 并将其上报至医院新型冠状病毒防控部门做进一步处理，尽可能将病毒阻挡在病区之外，保护病区内人员安全。病区每天采用250 mg/L 含氯消毒剂拖地2 次，对门把手床头桌、床档、卫生间用具等每天用250 mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒，并作用20 min 后用清水擦拭干净；病室每天至少开窗通风2 次，每次 30 min 以上[10]；病区医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》处理。

2.2.5 隔离病区 医护人员实施分区分级防护，每个隔离病区设置清洁区、缓冲区、半污染区、污染区，区域界限划分明确，并在地面做好清晰的人流、物流指示箭头标识；实施单向流动；人、物分流；清洁、污染物分流。 医护人员在隔离病区清洁区采取二级防护，穿工作服、隔离服、戴一次性医用帽子、一次性外科口罩、一次性外科手套。进入污染区前应严格实施三级防护，进行手卫生，换一次性防护帽，戴N95 防护口罩，并做气密性检查；戴防护面罩，穿防护服，戴双层一次性外科手套，长筒防护靴套。防护用具穿戴完毕后，由另1 名工作人员进行检查，确保衣物、头发、皮肤无外漏，防护服各扣扣紧，防护口罩密闭良好，检查无误后方可进入污染区。确诊病区及重症监护室采取负压隔离，并配置缓冲间，借鉴新冠肺炎防控工作指导意见[11]中对负压病房的要求，设置缓冲间负压不低于-10 Pa，负压病房负压不低于-15 Pa，每天监测负压差，在病室与缓冲区、污染区、半污染区、清洁区设置飘带，通过观察飘带摆动对负压进行监测，以确保空气不逆流，尽量减少门窗开启时间，尽可能的避免室内空气外流。 出污染区后，在半污染区消毒外层手套，脱掉外层手套，然后脱防护面罩、防护服、长筒靴套，进入缓冲区后消毒内层外科手套，摘护目镜、医用防护口罩、一次性防护帽、内层手套，彻底进行手卫生。 疑似留观患者病区关闭空调系统，实施单间隔离，避免交叉感染；病区同样设置清洁区、缓冲区、半污染区、污染区，且区域边界清晰；不同分区防护分级同确诊患者病区。 半污染区与污染区间用门隔开，尽量减少开启时间，减少污染区空气向半污染区及缓冲区、清洁区流通，病室每天开窗通风4 次，每次30 min、医护人员进入污染区前应按照三级防护标准穿戴防护用具后方可进入。 隔离病区地面用500～1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，对于有明显体液污染区域，用2 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒，并作用30 min 后再用500～1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭。 病区床头桌、床栏、呼叫器按钮、监护仪、门把手每日用500～1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒，作用15 min 以上；对于听诊器、血压携带、体温计等采用75%乙醇擦拭消毒2 遍以上[10]。患者产生的生活垃圾和医疗垃圾必须用标有“新冠肺炎感染垃圾”字样的双层黄色感染垃圾袋，盛装医疗废物的包装物或者容器不得超过3/4，采用鹅颈法扎丝扎紧，由感染通道集中送新冠肺炎专用医疗垃圾处理厂进行无害水处理。

3 结果

2020 年 1 月 10 日—2 月 20 日我院共收治住院患者2 167 例，其中普通病区住院患者2 071 例，新型冠状病毒肺炎患者33 例；发热门诊共接诊发热患者1 615 例，确诊为新型冠状病毒肺炎25 例，疑似留观47 例；普通门诊和急诊共接诊2 759 例。 各病区医护人员均严格按照分级感染防护措施和消毒措施开展工作， 全院医护人员均未发生新冠肺炎院内感染，实现医护人员院内零感染的防护目标。

4 体会

4.1 防护培训应根据本院实际情况，紧抓医护人员感染防护弱点和需求开展培训 此次新型冠状病毒感染较我国上一次最大规模的SARS 感染事件，具有波及范围更广、传染性更强、感染病例更多特点，虽然我国各级医院均有突发卫生事件应急预案，不定期开展感染防护培训， 但由于目前人类对新型冠状病毒的了解较少， 一线医护人员对新型冠状病毒肺炎相关知识了解不足， 感染防护用具和防护等级的选择不科学，防护相关技术掌握不熟练，无形中增加医护人员感染风险[12]。 因此，实施全员新型冠状病毒肺炎感染防护培训， 对提升一线医护人员新冠肺炎院内感染防护质量， 避免医护人员感染具有重要意义。 同时，在感染防护实施过程中，不同级别医疗单位、 不同感染风险科室医护人员暴露出不同的感染防护弱点，对培训需求侧重点也不相同，这就需要从本院实际情况入手， 针对医护人员在此次疫情感染防护工作中所暴露出的弱点， 以及医护人员对培训内容的需求情况，结合国家卫健委、省卫健委下发的新型冠状病毒肺炎防控指南文件，开展有针对性、实用性、全面性、系统性的感染防护培训。 王鹏等[13]根据医务人员培训需求和院感培训目标开展多元化培训模式， 有效提升了医务人员感染防护知识掌握度。我院在此次新冠肺炎感染防护工作中，结合本院实际情况，以实用性和全面性为标准，整理出针对本院医护人员防护弱点和培训需求的新冠肺炎感染防护培训课件， 开展不同形式的新冠肺炎感染防护培训，为一线医护人员提供感染防护理论和技术支持，保护医护人员避免院内感染发生。

4.2 严格执行标准预防和环境消毒可避免医护人员发生院内感染 标准预防是医疗机构预防院内感染的重要措施。 目前已确定新冠肺炎主要通过呼吸道飞沫传播和接触传播， 不排除粪口传播和气溶胶传播[14]，因此确诊患者和携带者周围环境中存在众多新型冠状病毒， 医护人员在对患者实施医疗操作时，完全处于病毒的包围之中，感染风险极大。 很多病毒携带者并无临床症状，容易被忽视，根据《新型冠状病毒肺炎防控指南》要求，确诊患者及疑似患者所接触的环境均为传染源。 有研究显示[15]，通过提高医护人员手卫生依从性， 可有效降低院内感染发生率。我院将标准预防作为感染防护的重要内容，而手卫生是任何防护措施的基础[16]，通过严格执行手卫生时机、 根据感染风险高低采取不同级别的感染防护，充分利用合适的防护工具保护医护人员。消毒是彻底消除感染因素的有效方法， 对于传染性极强的新冠病毒而言， 及时采取消毒措施杀灭空气及物体表面的病毒，是尽早控制传染源的有效方法，我院医护人员在新冠肺炎感染防护过程中， 严格执行环境消毒措施，根据不同污染程度采取相应消毒措施，达到有效杀灭环境中病毒的效果， 避免医护人员发生院内感染。

4.3 根据感染风险进行分级感染防护利于感染防护规范化，避免过度防护 感染防护的规范化是提高防护效果的重要保障。 我院结合《河南省医疗机构内新型冠状病毒100 个感染防控流程》和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》中相关要求，根据本院实际情况，对各部门工作流程进行整理和优化，门、急诊和各病区门口的疫情筛查点将大部分疑似患者或可能病毒携带者筛选出来，走发热门诊专用通道，使普遍病区等科室医护人员接触病毒源概率降低，而发热门诊和隔离病房的医护人员接触病毒概率较高，导致不同区域感染风险不同。我院在充分评估各科室感染风险的基础上，依据感染风险高低，对不同区域医护人员实施分级感染防护措施，使感染防护用具的选择和防护流程的实施更加规范化， 严格遵循传染病防护流程，实施感染防护[17]。 同时在具体实施过程中，根据医疗操作感染风险的改变，及时对感染防护等级进行调整，不仅增加医护人员感染防护效果，而且使防护等级和防护用具的选择更加科学，有效避免因感染防护过度，影响医疗操作灵活性，增加感染防护资源浪费。