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张立平教授治疗消化道术后胃肠功能紊乱经验*

2020-12-19卞昊宇张立平

天津中医药大学学报 2020年6期
关键词:中焦疏肝胃肠功能

卞昊宇,张立平,2

(1.北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科,北京 100078;2.北京中医药大学研究生院,北京 100029)

术后胃肠功能紊乱(PGD)作为一类常见的术后并发症,主要表现为术后出现恶心呕吐、腹泻、功能性胃排空障碍、功能性肠排空障碍[1]。目前西医针对该病主要以对症治疗[2]为主,临床作用局限;而祖国医学在气机、五行理论的指导下辨证论治,临床疗效显著。

张立平教授系北京中医药大学附属东方医院消化内科主任医师、教授、博士研究生导师。30年来一直从事中西医结合内科临床、教学与科研工作。张教授在长期的临床工作中从中医的整体观出发,深切感受到顾护“后天之本”,调畅中焦气机的重要性,在辨证施治时用药轻清宣扬。笔者在随张教授门诊期间,常有胃肠道术后的患者,因腹胀、腹泻、便秘等不适长期求诊,老师辨证用药经验独到,余感触颇多,现将老师经验总结如下。

1 追本溯源,把握病因病机

术后胃肠功能紊乱在中医认识中属于脾胃系统疾病的范畴,可体现在“泄泻”“呕吐”“便秘”等病证中。《素问·六节藏象论》中认为脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,乃为“仓廪之本,营之居也”,此类脏器作为一个整体,在功能上环环相扣,相互协调。而手术乃以金石之法“割皮解肌”“濳浣肠胃”治疗疾病,术中对于消化系统器官的侵入及损伤,不仅打破了人体消化道正常运行的状态,也伤及了人身正气[3]。消化道手术治疗部位在消化系统,脾胃作为“土脏”之首,难免因机体平衡的打破及正气的耗伤受到牵累,脾胃受累则一身之气生化不足,正常的气机升降无法维持,中焦气机枢纽功能失司,胃气上逆则会出现呕吐;脾脏运化功能失司,水湿停留中焦,“湿盛则濡”故会出现泄泻;肠腑不能禀脾胃之气受盛化物、排泄糟粕,故会出现便秘、痞满。除脾胃系统功能失司,患者在经过手术治疗后,长期卧床,精神心理产生变化,情志不舒,加之一身之气不足,肝脏之气郁而不达,进一步加重了脾胃气机的紊乱以及气、血、津液代谢的失常,故患者极易产生血瘀、痰湿等病理产物,加重临床症状。

2 张立平教授临床特色治疗思路

2.1 脾胃虚弱则百病由生 张教授基于《素问·五脏别论》中提出的“胃者,水谷之海,六腑之大源也……是以五脏六腑之气味,皆出于胃”“四肢皆禀于胃,而不得至经,必因于脾”及《脾胃论》中“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气”的观点,并结合长期的临床治疗经验,深切感受到在临床论治此类患者时顾护脾胃的重要性。张教授常将人体消化道比作是河流,脾胃乃是源头活水,是推动整个消化道正常运行的动力之源,若脾胃之气充足,脾升胃降,气机转运正常,则六腑“实而不满”,河道通畅,百病不生;若脾胃之气匮乏,动力不足,气机转运乏力,则易出现河水断流,或是河中沉淀堆积堵塞河道,秽物积滞日久,故邪气由生。张教授认为消化道术后胃肠功能紊乱的患者系术前久病,术后正气损伤,故而脾胃虚弱,临床上无论是出现泄泻、腹胀、痞满还是呕吐,治疗时当追本溯源,在通腑导滞、降逆止呕等对症治疗的同时,应当重视顾护脾胃,将脾胃系统视作一个生理功能密不可分的整体,不可舍本逐末。

2.2 “中焦一体”培土达木 张教授认为脾胃虚弱,无力推动消化系统的正常运行是此类疾病的主要发病原因,结合《东医宝鉴·内景篇·三焦腑》“头至心为上焦,心至脐为中焦,脐至足为下焦”的描述,脾胃与肝同属中焦,在生理功能上相互协同不可分割,故在临床论治时提出“中焦一体”、培土达木的治疗思路,强调补益脾胃为主、调畅肝气为辅的基本治疗原则。消化道术后胃肠功能紊乱的患者,因金石损伤脾胃,伐伤正气,故而脾胃之气不足、中焦气机转输无力,日久脾胃之气阻滞于中焦,土气壅滞易致肝木不舒;同时肝脏“体阴而用阳”,主藏血,脾胃之气虚弱,无力生化气血以涵养肝木,肝血失充,无法保证正常生理功能的运行,故会加重患者的临床症状。

中焦的协同运作是维持机体气机正常运行的根本,脾胃虽为气机枢纽,但肝主疏泄与脾胃升降运化功能相近,《素问·经脉别论》有:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”的说法,可见肝脏疏泄功能正常,才能助脾胃升降以运化气、血、津液,同时肝脏通过疏泄功能控制胆汁排泄,促进消化,也增强了胃腐熟水谷的功能。目前临床上对于消化道术后胃肠功能紊乱的患者多以对症治疗为主,忽略了脾胃作为“后天之本”的重要地位及脾胃与肝之间密切的协同关系,如现在临床上常使用中成药四磨汤口服液顺气通腑、理气消痞,使腑气得通、胃气得顺,故而大便得下、呕逆得降,此法虽调畅中焦气机使土壅得解、木复其性,但木气有余、脾胃虚弱,则易过克脾土,初用虽可缓解临床症状,但日久必会适得其反。脾胃作为气机枢纽,以气机论治理应作为主要思路,但脾胃为“后天之本”,单以理气之品调畅气机难免有管中窥豹之嫌,如若失治误治更会加重脾胃虚弱,得不偿失。调畅气机固然重要,但对于此类脾胃受损、正气不足的患者,不妨放宽临床诊疗思路,以补益“后天之本”为主,培土达木,以脾土涵养肝木助其生发,同时少佐疏肝理气之品助肝木条达,进而恢复中焦的生理功能。现代临床在治疗脾胃病时除补益脾胃外,也常从肝论治,予柴胡、枳实之类条达肝气[4-5]助脾健运,并且中医认为情志内伤影响脏腑功能,消化道术后胃肠功能紊乱的患者久病,情志不舒易使肝失疏泄而致脾胃失和,故补益脾胃之气的同时,条达肝气,视中焦为一体,脾胃肝同治,使“土得木而达之”“木得土以养之”,治疗效果事半功倍。

2.3 四诊合参,首重舌诊 中医学讲求辨证论治,如何准确判断疾病的主要证候及兼杂证候至关重要,在中医诊断学中有“有诸形于内,必形于外”的说法,如任占敏等[6]认为“唇四白”乃是消化系统的外华。舌诊作为中医诊断学中的重要组成部分,舌象的变化与脾胃系统的盛衰有着密切的关系,正如《素问·金匮真言论》中所描述:“中央黄色,入通于脾,开窍于口,藏精于脾,故病在舌本。”在经脉循行上足太阴经“连舌本,散舌下”,清代医家章虚谷也提出过:“脾胃为中土,邪入胃则生苔,如地上生草。”张教授在长期的临床工作中,重视四诊合参,尤其重视患者的舌诊表现,认为患者的舌质、舌苔、舌色能够反映患者脾胃功能的一般情况,及身体的基本状态。如消化道术后出现食少纳呆、形体消瘦、脘腹胀满的患者,因其脾胃功能虚弱,水谷之气无法充养舌体,故可见舌瘦薄;而出现长期腹泻的患者,因其水湿不化故而泄泻,其人舌体常胖大,边可见齿痕;长期大便不爽的患者,以其中焦气机不畅、肠腑不通,日久邪气滞留,郁而化热,其人可见舌体或根部苔黄厚腻;而通过舌色的变化以及舌上是否可见瘀斑瘀点,可反映患者术后机体中是否有瘀血等病理产物。故临床通过舌诊可了解患者的一般情况,同时仔细询问患者的饮食、睡眠、二便等,观察患者的面色、神态,仔细切脉了解患者气血盛衰,从而指导临床用药。

3 特色辨证论治

消化道术后胃肠功能紊乱的患者,因术后体虚,脾胃运化功能失司、肝失疏泄,故而中焦气机失常。脾胃虚弱,运化之力不足,气、血、津液转输无力则易出现痰湿、瘀血;中焦气机转运失常,肝气不舒,则易出现气滞;肝气郁结于内,携痰湿化火则易出现湿热蕴结。故张教授认为本病证属本虚标实,结合病因病机,临床上将消化道术后胃肠功能紊乱分为脾胃虚弱、肝郁脾虚2个证型。

3.1 脾胃虚弱证 症见食欲不振,恶心呕吐,胃脘痞闷,时轻时重,喜温喜按,神疲乏力,少气懒言,语声低微,纳呆,大便时溏时泻或有临厕努挣乏力感,舌淡,脉虚。张教授在治疗此类患者时,坚持“中焦一体”,治以健脾疏肝,拟方四君子汤合柴胡疏肝散加减,在布方用药上,张教授认为“虚人不受补”,常运用大量太子参补益脾胃,因太子参味甘,微苦,性平,较人参、党参补益之力虽弱,但对于脾胃虚弱的患者,太子参虽为清补之品,临床效果却反胜人参、党参之类,故方中常予大量太子参并臣以白术、茯苓缓缓补充脾胃之气;再予柴胡、枳壳、郁金等疏肝理气之品,条达肝气,助脾健运;佐焦三仙通腑导滞,消食化积,炙甘草调和诸药。若患者乏力、腹胀、泄泻尤甚,舌淡胖,边见齿痕,苔白厚腻,脉濡缓,加法半夏、苍术、炒薏苡仁燥湿健脾;若患者脘腹刺痛,面色晦暗,舌暗或紫,舌面可见瘀斑瘀点,脉涩,加桃仁、红花、丹参活血祛瘀。

3.2 肝郁脾虚证 症见脘腹胀闷,喜太息,食少纳呆,四肢倦怠,嗳气,反酸,肠鸣矢气,胸胁胀痛,大便溏泻,舌淡红,苔薄白,脉弦或弦细。此类患者主因脾胃转输无力,土气壅滞,故肝气不达,张教授在治疗时强调“寓通于补”即疏肝为主、健脾为辅的治疗原则,认为这些腑气不通的患者,不可轻易过用行气导滞之品,临床上自拟柴芪汤[7]加减,常用柴胡、香附、枳壳疏肝理气,白芍、三七柔肝活血止痛,黄芪、太子参、茯苓、白术益气健脾,培土涵木。若患者口干口苦,苔黄厚腻,脉滑数,方中可加黄柏、黄芩清热燥湿,黄连、吴茱萸清肝泻火;若患者心烦急躁,不易入睡,上热下寒,方中常予黄连、肉桂宁心安神。

4 典型病案

患者男性,66岁,2019年10月13日因“结肠Ca术后半年余,大便次数减少”就诊。患者半年前因结肠Ca手术后出现大便次数减少,大便难下,故就诊于我院肛肠科门诊,间断服用中药及滋阴润肠口服液后症状改善不明显,患者诉服药后出现流清涕伴喷嚏,遂自行停药。现患者仍觉大便难下,排便无力感严重,近日自觉夜中胃脘部嘈杂不适,伴腹胀,晨起口苦,无反酸烧心,无恶心呕吐,无腹痛,纳可眠欠安,小便调,大便每4~5日1行,量少,质软成形。舌淡暗,胖嫩,苔薄白,脉弦。中医诊断:便秘脾胃虚弱证;西医诊断:结肠Ca部分切除术后、胃肠功能紊乱、功能性便秘。治法:健脾通腑、疏肝理气,方药以四君子汤合柴胡疏肝散加减,拟方如下:太子参 30 g,茯苓 10 g,苍术 10 g,白术 20 g,陈皮10 g,法半夏 9 g,炒薏苡仁 10 g,柴胡 10 g,黄芩10 g,枳壳 10 g,白芍 10 g,香附 10 g,川芎 6 g,黄芪30 g,防风 10 g,炒谷麦芽各 10 g,炙甘草 6 g,7 剂,每日1剂,水煎分两次服。

2019年10月20日2诊。患者诉大便困难改善,现2次/日,量偏少,成形,排便无力感好转,胃中嘈杂同前,晨起腹胀,易急躁,耳鸣,无头晕头痛,纳少,眠可,小便调,舌暗偏紫,边齿痕,苔薄白,脉弦尺弱。治法:健脾疏肝、清利头目,前方去炒薏苡仁、炒麦芽、炒谷芽,加夏枯草15 g,郁金10 g,加焦三仙各10 g,14剂,每日1剂,水煎分两次服。

2019年11月10日3诊。服上方后停药1周,现腹胀好转,耳鸣稍缓解,大便状况明显改善,每日2~3次,量少成形,偶有排便不尽感,排便无力感好转,自觉诉打喷嚏稍好转,偶有口苦,食欲欠佳,半夜易醒,小便调,舌暗偏紫,边有齿痕,苔白稍腻,脉弦数。继续以健脾疏肝为主,10月13日方去炒薏苡仁,加黄芪量至40 g,7剂,每日1剂,水煎分两次服。

2019年11月17日4诊。服上方后,腹胀减轻,偶有口干口苦,喷嚏次数减少,耳鸣好转,食欲差,眠可,大便每日1~2次,成形,小便可。舌暗紫,边有齿痕,根部白腻,脉弦数尺弱。11月10日方继服14剂,若症状好转,无需再诊。

按语:患者老年男性,结肠Ca术后半年余,癌病本耗伤人体正气,加之患者老年,术后恢复较差,极易出现胃肠功能紊乱,患者因大便难下,间断服用滋阴润肠口服液,此剂本属苦寒之类,服用后大便不通虽稍有改善,但患者脾胃已虚,苦寒之品直伤脾胃,加重脾胃虚弱,脾胃虚弱则中焦转输无力,故出现腹胀、大便不通、排便无力;脾胃虚弱,一身之气生化无源,卫气羸弱无以拱卫腠理,故出现易感;脾胃虚弱中焦失司,水湿不化,血行不畅,上呈于舌,故见舌体胖大、舌色淡暗。该患者病位虽在大肠,但其根源在中焦脾胃肝,结合症状及舌脉故辨证为脾胃虚弱证,治疗当补益脾胃、调畅肝气,拟健脾通腑、疏肝理气为基本治则,方选四君子汤合柴胡疏肝散加减。患者脾胃虚证明显,且结合舌诊及问诊未见明显热象,故方中大量运用太子参、茯苓、苍术、炒薏苡仁之品健脾益气,黄芪、白术、防风补气固表,恢复卫气拱卫肌表之责,陈皮、半夏、白芍、炒谷麦芽理气和胃,柴胡、黄芩、枳壳、香附、川芎疏肝理气,助脾健运,诸药合用健脾疏肝,调畅中焦气机以达补益脾胃、理气通腑之功。

5 总结

消化道术后胃肠功能紊乱,作为一类常见的术后并发症,无论是对治疗效果、还是对患者的生活质量都造成了不容忽视的影响。张立平教授在长期的临床工作中提出脾胃肝“中焦一体”的观点,认为消化系统的正常运行与肝脏紧密相关,在论治消化系统疾病时强调“脾胃为本”,疏肝达脾[7-10],尤其认为术后胃肠功能紊乱的患者多因脾胃虚弱、肝气不舒所致,二者互为因果,总结出培土以涵木,木荣以达脾的治疗思路,临床治疗以健脾疏肝作为基本治疗大法,布方用药随证加减,临床疗效显著。

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