多点小切口松弛挂线联合内口切开术治疗肛周脓肿的回顾性分析

覃棉 华枫 袁玉明 邵小彬 秦钦 董青军

肛周脓肿是指肛门周围软组织感染所形成的急性化脓性疾病，是肛肠外科常见的疾患，肛周脓肿主要分为低位和高位两类，其中，骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及坐骨直肠窝脓肿是较为复杂类型，各间隙由盆隔及肛门周围肌肉纤维组成，内有丰富的血管、淋巴、神经，单纯行大范围脓肿切开引流术，术中出血多、术后创面大、易复发、易形成肛瘘或复杂性肛瘘，若术中操作不当损伤肛门括约肌则会出现肛门失禁、肛门变形、缺损等诸多后遗症。本院2016 年5 月至2019 年5 月收治了的复杂类型的肛周脓肿患者92 例，均采用多点小切口松弛挂线术联合内口切开术治疗，临床效果满意，并发症少，现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组92 例患者中，男62 例，女30 例；年龄12～60 岁，平均（34.09±3.10）岁；病程3～15d，平均（6.50±3.88）d；骨盆直肠间隙脓肿13 例，直肠后间隙脓肿36 例，坐骨直肠窝脓肿43 例。92 例患者均表现为肛旁肿胀疼痛，50 例患者伴发热，12 例患者伴发热恶寒。

1.2 治疗方法 （1）术前准备：完善术前相关检查：血常规、肝肾功 能、血糖、出凝血时间、心电图、肛周B 超，必要时行肛周MRI 等，排除手术禁忌症；术前禁食6h，局部备皮，磷酸钠盐灌肠液或0.9% NaCl溶液灌肠准备，麻醉方式：根据麻醉医师会诊结果选择蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外麻醉、骶丛麻醉。（2）手术方法：麻醉达效后，取截石位或俯卧位，常规消毒铺巾，U 型肛门镜检查肛门内有无其他肿物或溃疡面，于脓肿波动最明显处或穿刺指示部位行放射状切口（切口大小视情况而定，以通畅引流为主），切开皮肤、皮下组织后用血管钳钝性分离，扩大创口，排出脓液，分离脓腔间隔，探明脓腔大小，在探明腔隙部位远端做多点放射状切口，各个小切口间橡皮筋松弛挂线；探针自腔隙主切口处探入，探查内口（部分内口可在U 型肛门镜检查时溢出脓液处确定），探针多可以顺利从齿线附近肛隐窝探出，如未能找到内口，可用探针在齿线附近最薄弱处穿通，探出内口后，沿内口下方探针切开直肠黏膜及部分内括约肌至肛缘皮肤，在内口上方切开黏膜约0.5～1.0cm，切开部分内括约肌。如脓腔顶端超过肛管直肠环，可切开低于肛管直肠环部分括约肌，肛管直肠环部分用橡皮筋松弛挂线治疗，切除内口用刮匙刮除脓腔内坏死组织，再用双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔。修剪切口使之引流通畅，脓腔内填塞凡士林纱布，以利于引流。（3）术后处理：常规静脉滴注甲硝唑和抗生素3d，便后用中药熏洗，激光照射、换药，虚挂橡皮筋（待创面肉芽组织将尽，约8～14d 时剪断取出橡皮筋，内口虚挂橡皮筋取出后，局部坐压，每日换药予凡士林纱布覆盖直至痊愈）。

1.3 观察指标 （1）复发率；（2）住院时间；（3）住院费用；（4）创口愈合时间；（5）橡皮筋拆除时间；（6）肛门疼痛视觉模拟评分（VAS）；（7）肛门功能及形态评价：肛门失禁及狭窄。

1.4 评估标准 （1）疗效评估根据中医病证诊断疗效标准。治愈：症状及体征均消失，伤口愈合；好转：症状改善，病灶或伤口缩小；未愈：症状及体征均无变化。（2）疼痛程度采用VAS，采用长10cm 的游动标尺，表明0～10 的字样，让患者根据自觉疼痛表明相应位置，数字越大表明疼痛越剧烈。

2 结果

本组患者随访6 个月，其中一次性治愈86 例（96.63%），3 例二次手术（3.37%），住院平均时间（7.91±3.0）d，住院平均费用（4890.22±720.33）元，治愈平均时间（23.8±3.38）d，橡皮筋拆除平均时间（10.67±2.0）d，术后1～3d 平均疼痛评分为（2.75±0.80）分，所有患者肛门功能均正常，无肛门变形移位、缺损，无肛门狭窄、肛门失禁等后遗症。

3 讨论

目前，Eisenhammer 和Parks 提出的“肛腺感染学说”是公认的肛周脓肿发病原因，即病菌经肛隐窝沿腺导管穿透内括约肌侵入内括约肌之间肛腺，形成括约肌间脓肿，继之肌间脓肿在肌间隙沿联合纵肌纤维向四周蔓延，形成不同位置的脓肿，95%的肛周脓肿均源于肛腺感染［1］。近年来有学者通过对肛周脓肿病菌分析及肛腺分布及穿行范围的研究，提示肛周脓肿与肛腺有密切关系［2］，为“隐窝腺学说”提供了新的依据。

肛周脓肿一旦确诊，应及时切开引流，有研究表明，30%～70%的肛周脓肿患者会伴发肛瘘，即使未伴发肛瘘，仍有1/3 会在脓肿引流数月至数年内诊断为肛瘘［3］。目前肛周脓肿常用手术方式有：切开引流、Hanley 手术治疗马蹄形脓肿、改良Hanley 手术、肛周脓肿切开引流内口挂线术、高位间隙脓肿直肠腔内引流挂线术、腔隙引流内口硬化剂注射术等［4］，然而外科引流后，约有44%～50%的患者出现复发，且大多发生在初始治疗后的1 年内［3］。所以治疗肛周脓肿正确寻找并处理内口，彻底清除原发感染病灶、感染肛窦、肛腺及导管是手术成败的关键［5］。喻德洪［6］认为复发的原因是：（1）术中未找到内口；（2）脓肿引流不充分；（3）脓肿自行穿破未再处理；（4）合并其他疾患：如克隆病、结核病及艾滋病等。多点小切口松弛挂线联合内口切开术就是根据“隐窝腺学说”而设计的，即在切开引流排脓的同时处理感染的肛腺，达到一次性治愈目的，防止术后复发，形成后遗肛瘘。术中多点小切口松弛挂线术既减小了手术创面，充分引流，又能刺激周围组织加速修复。术中通过指诊、肛镜、染色、探针检查来明确内口的位置，强调切开内口及内口上方0.5～1cm 的直肠黏膜及部分内括约肌，尽量清除感染的肛腺及周围组织，减少对肛管皮肤和直肠黏膜的损伤，避免医源性肛门狭窄，脓腔超过肛管直肠环的高位脓肿，采用低切高挂的原则，利用橡皮筋的异物刺激使周围组织产生炎性粘连，促进括约肌修复，加速愈合，缩短愈合时间，并维持肛门括约肌功能，从而有效防止术后肛门失禁。

多点小切口松弛挂线术联合内口切开术治疗复杂型肛周脓肿的优势主要有以下几点：（1）微创：多点小切口松弛挂线避免脓腔的全部切开，减少了手术创面，起到了微创的治疗作用；（2）减轻痛苦：小切口减轻了对周围神经组织损失，降低了患者的疼痛，避免多次手术带来的痛苦；（3）通畅引流：松弛挂线保证了脓腔的通畅引流，使脓腔坏死液化组织能及时排出；（4）加速愈合：橡皮筋的异物刺激使周围组织产生炎性粘连，促进括约肌修复，加速愈合，缩短愈合时间；（5）避免复发：正确寻找内口，彻底清除原发灶及引流通畅；（6）节省卫生经济资源：一次性根治，无需再次手术，避免二次或多次医疗费用的支出；（7）安全性高：术中能够减少对肛管皮肤及黏膜肛周肌肉损失，从而保护肛门正常功能及结构形态，值得在推广。