腺病毒肺炎诊断及与新型冠状病毒肺炎的鉴别诊断(附1例报告)

李晓娟，王迎难，倪吉祥

三峡大学人民医院/宜昌市第一人民医院，湖北宜昌443000

病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎症。研究[1]显示，约24.5%的社区获得性肺炎是由病毒引起的。病毒性肺炎临床表现无特异性，病灶主要累及肺间质，当肺泡腔的气体被液性渗出、炎症细胞或坏死组织等取代，即出现实变，部分病变在进展过程中，纤维成分逐渐替代细胞成分从而形成纤维条索。自2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎疫情，随后在我国其他地区及境外国家也出现了疫情的流行和播散[2,3]。研究[4]显示，病毒性肺炎的影像学表现具有一定共性，早期CT检查表现为磨玻璃影，所以新型冠状病毒肺炎的确诊有赖于新型冠状病毒核酸检测或病毒基因测序。由于核酸检测有一定的假阴性率，且早期核酸检测数量有限、耗时长，在新型冠状病毒肺炎诊疗方案的修订中，特别是新型冠状病毒肺炎呈爆发性增长传播期间，曾针对湖北省内核酸检测阴性而影像学表现典型者，提出了临床诊断病例的概念[5]。然而在此过程中，我们仍需将新型冠状病毒肺炎与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染相鉴别[3]。腺病毒肺炎发病具有季节性，多在每年2、3月份流行，起病初期有咳嗽、咳痰、发热等呼吸道症状，实验室检查可有白细胞及淋巴细胞下降，C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)可轻度升高，影像学表现为单侧或双侧肺大片磨玻璃影或实变影。本研究结合1例腺病毒肺炎诊断及与新型冠状病毒肺炎的鉴别诊断过程，分析腺病毒肺炎有效诊断及与新型冠状病毒肺炎的鉴别诊断方法。

1 临床资料

患者，男，66岁，2020年4月21日因“间断咳嗽伴发热3月余”就诊。患者2月24日曾因“间断发热1月”在三峡大学人民医院接受肺部CT检查、血常规+CRP检测，肺部CT检查结果显示双肺感染灶，以左侧为主(图1A)；血常规+CRP检测结果显示：白细胞(WBC,15.3×109/L)及CRP升高，淋巴细胞计数(L,0.38×109/L)及淋巴细胞比例(L%,2.5%)降低。按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[5]，患者于2月24日考虑为新型冠状病毒肺炎临床诊断病例，收治入院。住院期间，2月25日新型冠状病毒核酸检测阴性，2月27日新型冠状病毒核酸检测可疑阳性，其后多次筛查新型冠状病毒核酸及抗体检测均为阴性。入院1周内病情进展迅速，出现呼吸衰竭加重，需经鼻高流量吸氧维持氧合，复查肺部CT示病灶较前扩大进展。先后给予抗病毒(阿比多尔、奥司他韦、利托那韦/洛匹那韦、阿昔洛韦)、抗细菌感染(莫西沙星、阿奇霉素)、抗炎(甲强龙、强的松)等综合治疗，后病情逐渐趋于好转，复查肺部CT示病灶较前吸收，于4月7日病情好转稳定，符合出院标准后办理出院。4月21日，患者再次出现发热，伴间断咳嗽、纳差，在门诊行肺部CT检查提示双肺多处片状病灶及磨玻璃样病灶(图1B)，遂以肺部感染收入院。患者既往有高血压病史20余年，收缩压最高达180 mmHg，长期口服苯磺酸左旋氨氯地平治疗。

图1 患者胸部CT检查影像(肺窗)

2 诊断及鉴别诊断方法

患者入院后进行查体：体温36.7 ℃，呼吸22次/分，血压141/86 mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无黄染，锁骨上浅表淋巴结无肿大，颈软，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿啰音，心率110次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。

患者血气分析检查结果在正常范围内，血常规检查结果显示：WBC 12.01×109/L，L 1.1×109/L，L% 9.2%,中性粒细胞计数(N)9.81×109/L,N% 81.7%,CRP 52.14 mg/L。新型冠状病毒抗体检测结果显示:新型冠状病毒抗体IgM阴性、新型冠状病毒抗体IgG阴性。新型冠状病毒核酸检测：2019nCoV核壳蛋白N基因阴性、2019nCoV开放阅读编码框1ab阴性。尿常规检查结果显示：尿潜血1+，尿糖1+。纤维蛋白原5.56 g/L；痰涂片:革兰氏阳性球菌+++， 革兰氏阳性杆菌+，革兰氏阴性杆菌+。胱氨酸蛋白酶抑制剂C 1.05 mg/L；空腹血糖9.36 mmol/L；总蛋白59.5 g/L，白蛋白38.3 g/L；粪便常规+潜血、D-二聚体、电解质未见明显异常。空腹血糖8.21 mmol/L，餐后2小时血糖19.87 mmol/L。患者入院后予以抗感染(左氧氟沙星500 mg，每日1次)、抗病毒(阿昔洛韦0.5 g，每日3次)及管理血压、血糖等对症支持治疗。

4月26日复查肺部CT，双肺多处片状病灶及磨玻璃样病灶，右肺病灶较前增大(图2)，考虑肺炎。电子支气管镜检查：支气管黏膜炎性改变。肺泡灌洗液未检出抗酸杆菌及细菌生长；灌洗液GM试验阴性。1天后肺泡灌洗液宏基因二代测序技术(mNGS)测序结果回报为人腺病毒C型感染(见图3)，人腺病毒C型覆盖率为2.114 753%，深度为1.000X，序列数为6。最终诊断为：①腺病毒肺炎；②高血压病3级(极高危)；③2型糖尿病。患者前期病灶增大考虑与入院时病情仍处于上升期、影像学改变存在滞后等相关，经评估患者此次住院表现为非危重型，遂继续予以抗病毒(阿昔洛韦0.5 g，每日3次)、营养支持及管理血压血糖等对症支持治疗。患者未再发热，偶有咳嗽，未诉胸闷气喘等症，监测生命体征平稳。

图2 患者胸部CT检查影像(肺窗)

图3 患者的mNGS测序结果

3 讨论

人腺病毒(HAdV)是一种无包膜的双链DNA病毒，病毒颗粒呈二十面体对称结构，属腺病毒科，基因组全长约34.7 kb，直径80～110 nm。耐酸，耐乙醚和氯仿等脂溶剂；不耐热，56 ℃条件下30 min可灭活此病毒[6]。腺病毒与多种疾病相关，轻症的如感冒、上呼吸道感染、急性胃肠炎、结膜炎等，更为严重者能够引起免疫功能正常或低下宿主致死性的感染[7]。人腺病毒有A-G 7个亚种和68个血清型[8]，通常认为B1、C、E组腺病毒主要引起呼吸道疾病,腺病毒已成为引起人类急性呼吸道感染的重要病原体之一。腺病毒通常能够引起流行和爆发，尤其是在呼吸道或眼部感染时，它和中东呼吸综合征冠状病毒、H7N9流感A型病毒及禽流感H3N2变种病毒共同被认为是人类新型病毒性呼吸道感染的病原体[9-10]。研究[11]认为，由于病原学检查结果难以获取，并缺乏及时有效的检测方法，腺病毒感染导致的肺炎发病率目前远远被低估。

作为最常见的引起呼吸道感染的病毒，腺病毒肺炎在临床上并不少见，但其在临床上很难同细菌性肺炎或其他类型病毒性肺炎相鉴别。在获取病原学检查结果之前，我们通常结合患者的发病年龄、季节、基础疾病、临床表现、胸部影像学特征、实验室检查等初步推断可能的病原体。研究[12]显示，腺病毒肺炎的流行具有明显的季节性，大多发生在每年2、3月份，临床特点多表现为急性上呼吸道感染症状、肌肉酸痛乏力、外周血白细胞正常或降低，降钙素原(PCT)正常或轻度升高，抗菌药物治疗无效，胸部影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，有磨玻璃影，可伴有实变影。

2019新型冠状病毒(SARS CoV 2)、严重急性呼吸系统综合症冠状病毒(SARS CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS CoV)都属于β属冠状病毒[13]。有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60～140 nm，基因特征与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoV ZC45和bat-SL-CoV ZXC21)接近[2]。COVID-19潜伏期1～14天，多为3～7天，常见临床表现为发热、咳嗽、肌肉疼痛、乏力等全身症状，随病情进展易出现呼吸急促，而上呼吸道感染症状不如全身症状常见[14],实验室检查表现为白细胞计数正常或减低，淋巴细胞计数呈进行性下降。部分患者CRP及血沉升高，肌酶谱升高[3]。COVID-19的肺部影像学表现以磨玻璃影和实变为主要特征，双侧肺受累常见，多位于外周或胸膜下，下肺多见，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。COVID-19典型轻症者表现为双侧磨玻璃影和胸膜下病灶，重症者多表现为双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现，以实变影为主，合并磨玻璃密度影，转归期实变病灶逐渐吸收，演变为磨玻璃样影，可完全消失，或残留部分纤维条索影[2]。

本例患者病灶分布于双肺，左肺病灶多于右肺，以实变影为主，伴有支气管充气征，可见团片状渗出性高密度影，随着病情进展(氧合指数下降)，影像学表现为渗出实变影增多，与其他腺病毒肺炎影像特点相似[12,15]。而典型的COVID-19肺炎则表现为以磨玻璃影为主，肺部双侧、外周、多叶受累[16-17]。但仅依靠实验室检查和影像学表现无法准确判断感染病原菌，需结合患者的临床资料、流行病学史，并结合病原学检查结果进一步确诊。临床上常用于检测腺病毒抗体的免疫荧光技术和特异性酶免疫法虽检测周期短，但灵敏度较低；病毒分离培养是腺病毒肺炎的诊断金标准，但阳性率低，检测周期长。而mNGS直接从临床标本中提取全部微生物的DNA，能够快速、高效地检出临床标本中的病原微生物[18]，被广泛应用于探究疑难感染病的病原体。mNGS测序在准确性和敏感性方面与传统的病毒检测技术相比均具有一定的优势。mNGS理论上揭示了样本中所有的微生物信息，使能够检测出的病毒类型更多，阳性率更高，尤其对于免疫抑制宿主，如接受免疫治疗、合并糖尿病、器官移植、HIV感染人群者，其病毒检测阳性率较高。对于感染病原体不明确者，及时送检肺泡灌洗液行mNGS检测可帮助临床更快的获取病原体，是后续治疗的关键。mNGS的不足之处是，目前临床宏基因组学样本的处理试剂、耗材各异，且测序平台不一，生物信息分析对照数据库也不同，因此亟需制定统一的质控标准及检测流程[19]。

综上所述，本文通过对一例疑似新型冠状病毒肺炎后确诊为腺病毒肺炎病例的回顾分析，加深了对病毒性肺炎影像学特点及临床实验室检查的印象，各种病毒性肺炎影像表现类似，诊断需结合流行病学及病史资料，最终确诊有赖于病原学检查。mNGS测序灵敏度高，对较为疑难或重症感染者的病原学诊断具有较大的临床意义。