针灸“同病异治”失眠症临床研究*

贺 挺，吴文忠

南京中医药大学附属医院针灸康复科(南京 210029)

失眠作为一种临床常见的睡眠障碍，提示着人体处于亚健康状态，指入睡困难，或睡眠中极易醒来，睡眠质量不佳，甚则彻夜难眠，伴随着醒后精神状态差等。睡眠是人体最重要的生理活动之一，长期严重失眠会造成人体的生物钟紊乱，内分泌失调，免疫力降低等，从而继发高血压、糖尿病、中风等疾病。世界卫生组织调查显示，全球约有27%的人患有不同程度的睡眠障碍，同时又有超过50%的人被各种睡眠问题所困扰[1]。失眠可发于各个年龄，我国成年人发病率约为40%，且近年来日趋年轻化[2]。本病常见的西医疗法为服用安眠药，但其仅为治标，而且安眠药长期服用产生的耐药性、成瘾性等不良反应无法避免，同时影响患者的日间学习工作生活。中医对失眠的认识历史悠久，早在《黄帝内经》就有“目不瞑”“不得卧”等相关记载，中医治疗失眠方法独特多样，经验丰富，收效颇佳。中医认为本病的病机主要是阴阳失调、营卫不和。诸多研究显示中医针灸治疗失眠疗效显著，如奚晗清等[3]研究表明针灸可明显改善失眠症患者的睡眠状况，其可能的机制为降低HPA轴相关激素水平。通过查阅文献发现，既往文献多为探究针灸与其他疗法治疗失眠的疗效差异比较，鲜见探究针灸“同病异治”失眠的疗效比较。故本研究将基于中医辨证思维，探究针灸不同施针穴位和手法对失眠心脾两虚证、肝郁化火证以及未辨证的疗效差异，以揭示针灸“同病异治”对失眠症的临床价值，突出中医辨证论治的优势。

资料与方法

1 一般资料 本研究所纳入的180例患者均来自2016年9月至2019年10月来我院就诊的失眠症患者，其中A组为随机抽取的失眠症心脾两虚证患者60例，B组为随机抽取的失眠症肝郁化火证患者60例，C组为随机抽取的未辨证失眠症患者60例。A组：男26例、女34例；平均年龄为(49.03±12.01)岁；平均病程(47.25±15.33)个月；表现为入睡困难且易醒者38例，多梦或早醒者16例，彻夜不眠者6例；平均睡眠时间 (3.0±0.6)h。B组：男27例、女33例；平均年龄为(46.02±15.03)岁；平均病程(49.58±14.65)个月，表现为入睡困难且易醒者36例，多梦或早醒者18例，彻夜不眠者6例；平均睡眠时间 (2.9±0.8)h。C组：男29例、女31例；平均年龄为(48.04±11.03)岁；平均病程(49.61±14.57)个月；表现为入睡困难且易醒者37例，多梦或早醒者16例，彻夜不眠者7例；平均睡眠时间 (3.1±0.5)h。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

病例纳入标准：①诊断符合《精神障碍诊断与统计手册》[4]中“失眠障碍”的诊断标准和《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》[5]中“失眠”的诊断标准。②中医辨证分型参考《针灸治疗学》[6]中不寐之心脾两虚证、肝郁化火证的辨证标准。心脾两虚证：多梦易醒，或朦胧不实为主症；心悸健忘，头晕目眩，神疲乏力，面色少华为次症；舌淡，苔薄，脉细弱。肝郁化火证：心烦不能入睡为主症；烦躁易怒，胸闷胁痛，头痛面红，目赤口苦，便秘尿黄为次症；舌红，苔黄，脉弦数。主症必备，兼有1项以上次症，结合相应舌脉者，即可辨证。③临床相关资料齐全，患者自愿签署知情同意书，依从性好，可配合治疗与检测者。④近1周内未服用相关安眠药者。排除标准：合并严重的精神疾患或者存在认知功能障碍者；患有器质性疾病，或酗酒、服用相关药物引起失眠者；依从性差，无法配合完成试验与检测者；语言交流障碍者；既往有晕针史者；近1周内服用安眠药者。

2 治疗方法 选穴参照普通高等教育中医药类规划教材《针灸治疗学》[6]、《循证针灸临床实践指南·失眠》[7]中失眠症的取穴拟定。

2.1 A组：取百会、神门(双侧)、内关(双侧)、安眠(双侧)，并辨证加心俞(双侧)、脾俞(双侧)、三阴交(双侧)，用捻转补法。

2.2 B组：取百会、神门(双侧)、内关(双侧)、安眠(双侧)，并辨证加心俞(双侧)、肝俞(双侧)、太冲(双侧)，用捻转泻法。具体操作为：令患者取适合的舒适体位，医者定取诸穴，进行局部皮肤消毒后选以适宜长度的一次性无菌毫针进针。百会穴：针尖与皮肤呈30°角向前斜刺进针，深度约0.5寸。神门、内关：直刺0.5寸。安眠：针尖与头皮呈30°角，向鼻尖的方向直刺0.5寸。心俞、脾俞、肝俞：针尖与皮肤呈45°角向脊柱方向斜刺进针，针刺深度约为1寸。三阴交：直刺1～1.5寸。太冲：直刺0.5～0.8寸。各穴得气后，施以相应的补泻手法后留针30 min，留针期间以相应的补泻手法行针2次。每天治疗1次，连续治疗5 d，休息2 d为1个疗程，4个疗程后评定临床疗效。

2.3 C组：取百会、神门(双侧)、内关(双侧)、安眠(双侧)，用平补平泻手法。

3 观察指标 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评分[8]三组患者均在治疗前后及治疗结束1个月后的3个时间段分别进行评分测定。PSQI多用于测定近1个月的睡眠质量，其得分与睡眠质量成反比。血清去甲肾上腺素(Norepinephrine，NE)、五羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)含量检测：治疗前后于清晨空腹取各组患者的静脉血各5 ml，以低温离心机离心，分离上层血清后以规定的温度保存于冰箱，然后再用酶联免疫吸附法，检测NE、5-HT的含量，酶联免疫吸附试剂盒(购自上海信裕生物科技有限公司)，严格按照检测步骤。

4 疗效评价 参考国家中医药管理局发布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》[9]的评价标准进行疗效评价。临床痊愈：睡眠时间和睡眠质量明显提升，同时PSQI评分减少率≥75%，或伴治疗结束时PSQI评分<11分。显效：睡眠时间和睡眠质量提升，且PSQI评分减少率≥50%。有效：睡眠时间和睡眠质量稍微提升，且PSQI评分减少率≥30%。无效：睡眠无明显改善，且PSQI评分减少率<30%。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

结 果

1 三组患者治疗前后PSQI评分比较 治疗前，三组的PSQI得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后及治疗1个月后，三组患者PSQI评分均较治疗前明显降低，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组、B组的PSQI评分低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，但是A组与B组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者治疗前后PSQI评分比较(分)

2 三组患者治疗前后的NE、5-HT含量比较 治疗前，三组的NE、5-HT含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，三组患者的NE含量均较治疗前降低，而5-HT含量均较治疗前升高，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后，A组、B组的NE含量明显低于C组，而5-HT含量明显高于C组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后，A组与B组的NE、5-HT含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗前后的NE、5-HT含量比较

3 三组患者治疗前后的疗效比较 全部失眠患者经针灸治疗后，A组、B组的痊愈率和总有效率均高于C组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组与B组的痊愈率、总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组患者治疗前后的疗效比较[例(%)]

4 安全性评价 在本研究过程中，三组均未出现晕针、滞针、感染和过敏等严重不良反应。

讨 论

近年来，随着生活节奏的加快和生存竞争压力的增大，遭受失眠困扰的人数急剧增加，同时失眠正向青年人群蔓延。现代研究资料表明长期失眠会造成人体生物垃圾产物的蓄集，打破内在的生理平衡，从而诱发一系列疾病[10]。失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒,或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常生活、工作、学习和健康。

中医对失眠的认识历史悠久，治疗经验丰富，收效颇佳，具有西医不可比拟的独特优势。早在《黄帝内经》中就有失眠的相关记载。失眠在《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不瞑”,在《难经》中称为“不寐”。中医学认为正常生理状态下人的睡眠有赖于卫气正常运行，卫气“昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。自然界昼夜交替，人则寤寐轮换，倘若人体由于某种原因使卫气运行失常而不交于阴，可致寤寐失调，导致失眠。失眠症的发病因素复杂多样。古人认为失眠的病因病机为人体的阴阳不得调和，乃由于阳气盛，夜间卫气运行失常而不能交于阴，即“阳不入阴”则寤寐失调，目不瞑[11]。失眠的中医病机总体不外乎虚实两端，虚者为心神失养，多因思虑劳倦，心藏神而主血，心血亏损，心神失养则不寐。正如《景岳全书·不寐》中云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐”。实者为心神被扰，多为情志抑郁，肝火上扰，神志不宁，日久气郁化火，火扰心神而不寐。《黄帝内经》有云：“肝者，将军之官，谋虑出焉……若数谋不决，或情志不畅则肝气郁结，气枢不转，欲伸则内扰神魂而致不寐”。又朱丹溪云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”。

针灸作为一种古老而又有潜能的绿色治疗方法，承载着厚重丰富的历史，其治疗失眠临床疗效较好，且未见明显的不良反应和反弹问题，因针灸主要通过穴位刺激来整体调整大脑皮质功能，与中医的整体观和治病求本的思想一致。同时由于中医针灸疗法自身有着较高安全性，对患者机体损伤较小，不良反应少，近年来已经能够广泛应用于临床治疗失眠。中医针灸治疗失眠难离“调和营卫、平衡阴阳、安神宁心”的总治则[12]。“同病异治”作为中医学辨证论治的根本原则之一，贯穿于中医学辨病、辨证、论治的整个过程。“同病异治”是指同一疾病因人、因时、因地的不同；或由于病情的发展，病机的变化，以及用药过程等导致正邪消长的差异，归纳为不同的证候，采取不同的治法。针灸治疗疾病除了要遵循同病循经取同穴的基本原则外，同样应以整体思维为本，以辨证论治为纲，“辨证施针”“同病异治”，以达“精准”调整人体阴阳之平衡而愈人之疾痛也[13]，提示医者不要见病医病，而应该辨明病机，同中求异，治病求本。

失眠与血中单胺类神经递质的含量有关，参与觉醒的神经递质NE属兴奋性神经递质，其含量越高，机体越清醒。而5-HT参与慢波睡眠的维持，属于抑制性神经递质，高水平的5-HT释放是维持觉醒状态的必要条件[14]。本研究结果表明辨证施以针灸治疗后，每组患者的PSQI评分降低显示出一定改善睡眠的疗效,起到安神镇静的作用，推测其可能的机制与NE含量降低和5-HT含量升高有关。前期研究也表明了穴位刺激对失眠患者改善的作用是增加5-HT的合成与代谢，降低NE含量，恢复5-HT通路与NE通路之间的相互平衡和制约，进而恢复正常的睡眠-觉醒规律，达到治疗失眠的目的[15-16]。人体“睡眠-觉醒”的复杂生理过程涉及多系统、多中枢，具有精确的神经调节机制，人们通过多年的研究已经意识到NE、5-HT含量在调节睡眠中发挥的重要作用[17]。如针刺四神聪可改善肝郁化火失眠患者的临床症状，降低了血清NE水平，提高患者的睡眠质量[18]。百会为督脉与手足三阳经交会之穴位，连贯周身穴位，针刺之可调理一身之气机而安神益智。现代研究表明刺激百会穴可以改善脑部的局部血液循环和血流速度[19]。神门为心经之原穴，针刺其可宁心安神，对失眠等神志病有良好疗效。安眠穴为治疗失眠的经验效穴。付殿跃、刘雅君的研究提示针刺神门穴、安眠穴可有效调节α脑电波的频率及波幅[20-21]。内关为心包经之络穴，通于阴维脉，具有清心醒脑、养血安神之功，与神门穴相配，为原络配穴，可奏安神益智之功。汤滴微的研究表明针刺“内关”可促进失眠大鼠睡眠-觉醒周期的恢复，机制与下调基底前脑区腺苷含量及海马区腺苷A1受体水平有关[22]。心俞、脾俞分别为心、脾之背俞穴，刺之联合补法可以补益心脾，益气养血安神。三阴交为肝脾肾三经的交会穴，可调理足三阴经之经气，功可益气养血安神。诸毅晖等[23]研究电针三阴交、神门对失眠大鼠下丘脑室旁核能量代谢有良好调整作用。肝俞为肝之背俞穴，针刺心俞、肝俞又施以泻法可以散泄心肝之火，太冲穴性降而善疏峻开导，刺之配合疏泻的手法可清泄心肝所郁之火。易洋等[24]研究表明针刺太冲可影响多个脑区功能的变化。

本研究结果表明，心脾两虚证和肝郁化火证患者经针灸“同病异治”配穴治疗后失眠情况明显改善，推测可能的机制为通过多途径调节中枢神经递质5-HT、NE而发挥改善失眠的作用。且两组的疗效显著优于单纯辨病选穴的C组，突出了中医辨证施针的优势。因此，以辨证论治为纲，针灸“同病异治”失眠，疗效较好，安全性较高。