巴林特小组模式对提升临床教师职业认同的研究

刚 君 ，赵留庄 ，王 英 ，李朝晖

（1.首都医科大学大兴教学医院，北京 102600；2.北京市大兴区心康医院，北京 102600）

医学是应用性和实践性很强的学科，临床教学是医学教育中必不可少的组成部分，临床教学直接影响着高质量医学人才的培养[1]。教学医院作为医学院校的教学单元，从属性上决定了必须肩负培养医学人才的责任。而其骨干力量临床教师的带教能力又是关键所在，如何提高整体师资队伍的素质，培养出优秀的医学人才是高等医学教育永恒的主题[2-3]。临床教学工作有别于专职教学工作，临床教师在进行高负荷医疗工作的同时，肩负着培养后续人才的重任[4]。如何提升临床教学的效果一直是医学界探讨的核心，而保证临床教师的教学质量在其中作用突出。临床教师的职业认同对于教学质量的提升具有极为重要的意义，职业认同程度越高，队伍就越稳定，就容易实现队伍的建设发展，有利于提高工作成效和促进医学生成长成才[5]。巴林特小组是国际知名的医生培训方法，由匈牙利精神分析师巴林特医师于20世纪50年代在英国伦敦创建，最初用于全科医生培训，小组成员定期会面，讨论有挑战性的患者或面临的困境，提高医护人员对以上情况的应对能力，这能改善医患关系，并能起到减轻医护人员职业倦怠的作用[6]。该种方法引入我国后，在医疗、护理等多个方面已经获得较为良好的干预效果[7-9]，但基于临床教师角度的研究则较为缺乏。本研究选择2019年8月至2020年2月之间首都医科大学大兴教学医院（简称大兴教学医院）的临床教师24人作为研究对象，探讨巴林特小组模式提升临床教师职业认同的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年8月至2020年2月之间大兴教学医院的临床教师24人作为研究对象，本研究已经通过医院医学伦理委员会审核，所有参与者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准

（1）于2019年8月至2020年2月之间在大兴教学医院承担临床教学任务，且承担临床教学任务时间不低于3年；（2）自愿加入本研究，服从分组以及所对应的干预方案；（3）可获得关于本研究的全部数据；（4）神志清晰，思维逻辑性良好，可以进行正确的自我信息表达以及交流。

1.3 排除标准

（1）在预定干预时间段内可能出现退休、转岗等退出的可能；（2）难以保证干预方案的依从性。

1.4 干预方法

1.4.1 分组方法和结果 按照随机数字表法分为对照组与试验组，每组均为12名临床教师。两组的可比性良好（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床教师一般情况比较

1.4.2 干预方法 对照组临床教师根据教学任务安排，常规完成临床带教任务。试验组临床教师给予巴林特小组模式的干预策略，具体如下。（1）创建巴林特小组：邀请具有精神分析培训背景及教学经历的高级心理咨询师作为小组带领人，同12名临床教师共同组成巴林特小组。（2）小组活动：每月进行两次活动，共计完成12次。活动主题分别为：临床工作与教学任务的矛盾冲突，带教过程中遇到的困惑问题，学生管理及师生互动中存在的困难及其他让人印象深刻、无法释怀或困扰良久的情境等。每次活动时间均控制在90 min左右，由医院科教科负责提供可容纳小组人员活动的安全舒适的环境。每次活动之前，均由一名临床教师将活动的主题提前整理并形成案例。第一步，由该名教师详细介绍事件发生的原因、经过等，由其他组员向其询问事件的相关细节。第二步，案例汇报完成后，由该名教师向其他组员表达自己当时的感受，其他组员暂不发表意见，只是倾听。当该名教师陈述完毕后，再由小组带领人鼓励其他组员发表意见及观点。第三步，案例汇报人员根据其他组员的观点及意见，重新表达自己对于事件的感受及认识，从而形成对该案例新的认知。第四步，由带领人要求其他组员利用30 min左右的时间分析自己所遇到过的类似问题，彼此探索其中所存在的必然性及偶然性等，共同参与和分享自己的感受、想法、推断、假设等，区分自己与所汇报案例的区别，对案例进行纠正与总结。第五步，由带领人邀请本次案例的提供者做最后发言，感谢本次的案例提供，结束本次活动。干预时间为6个月。

1.5 观察指标

（1）对比两组干预前后的负性情绪。使用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[10]对焦虑情况进行评分，该量表共14个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～56分之间，分数越高代表焦虑情况越严重。使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[11]对抑郁情况进行评分，该量表共17个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～68分之间，分数越高代表抑郁情况越严重。HAMA量表的总体信度Cronbach's α在0.88～0.99之间，效度KMO值在0.73～0.84之间。HAMD量表的总体信度Cronbach's α在0.84～0.93之间，效度KMO值在0.70～0.82之间。

（2）对比两组干预前后的沟通能力与共情能力。使用曾凯[12]设计的沟通能力量表进行测评，该量表得分在58～290分之间，分数越高表示沟通能力越强。该量表的总体信度Cronbach's α在0.86～0.94之间，效度KMO值在0.72～0.80之间。使用中文版杰弗逊共情量表[13]进行测评，该量表得分在20～140分之间，分数越高表示共情能力越强。该量表的总体信度Cronbach's α在0.81～0.90之间，效度KMO值在0.75～0.81之间。

（3）对比两组干预前后的压力应对方式。使用任晓碧等[14]设计的压力应对方式量表进行测评，该量表分为积极应对和消极应对两个维度，每个维度的得分在0～60分之间，分数越高表示采用该种方式的倾向性越强。该量表的总体信度Cronbach's α在0.85～0.94之间，效度KMO值在0.73～0.81之间。

（4）对比两组干预前后的职业认同水平。使用刘玲等[15]设计的职业认同评定量表进行测评，该量表分为认知评价、社会支持、社交技能、挫折应对、自我反思5个维度，每个维度的得分在1～30分之间，分数越高表示职业认同水平越高。该量表的总体信度Cronbach's α在0.85～0.92之间，效度KMO值在0.71～0.84之间。

（5）对比两组干预前后的职业倦怠感。使用宋双等[16]设计的职业倦怠量表进行测评，该量表分为情感耗竭、个人无成就感、去人格化3个维度，每个维度的得分在0～50分之间，分数越高表示职业倦怠感越强。该量表的总体信度Cronbach's α在0.84～0.91之间，效度KMO值在0.72～0.82之间。

1.6 统计学分析

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计学处理，计量资料使用（±s）表示，计数资料使用例数及百分率表示，两组计量数据比较采用独立样本t检验，同组干预前后计量数据比较采用配对t检验，计数数据比较采用χ2检验，如果样本量低于40或者理论频数小于1则采用Fisher精确概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后的负性情绪比较

干预前后对照组的焦虑与抑郁评分均未出现明显变化（P＞0.05），干预后试验组的焦虑与抑郁评分低于对照组及本组干预前（P＜0.05），见表 2。

表2 两组干预前后的负性情绪比较（±s，分）

表2 两组干预前后的负性情绪比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

分组对照组（n=12）试验组（n=12）干预前干预后干预前干预后HAMA评分18.25±2.74 18.11±1.99 17.95±2.15 12.58±1.64ab HAMD评分20.35±2.85 21.58±2.59 20.49±2.46 15.68±2.20ab

2.2 两组干预前后的沟通能力与共情能力比较

干预前后对照组的沟通能力与共情能力评分均未出现明显变化（P＞0.05），干预后试验组的沟通能力与共情能力评分高于对照组与本组干预前（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后的沟通能力与共情能力比较（±s，分）

表3 两组干预前后的沟通能力与共情能力比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

分组对照组（n=12）试验组（n=12）沟通能力179.52±23.34 185.36±22.24 180.59±25.28 215.85±28.06ab干预前干预后干预前干预后共情能力89.65±12.55 90.45±13.57 91.58±13.74 110.27±13.23ab

2.3 两组干预前后的压力应对方式比较

干预前后对照组的压力应对方式均未出现明显变化（P＞0.05），干预后试验组的消极应对评分低于对照组与本组干预前（P＜0.05），积极应对评分高于对照组与本组干预前（P＜0.05），见表4。

表4 两组干预前后的压力应对方式比较（±s，分）

表4 两组干预前后的压力应对方式比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

分组对照组（n=12）试验组（n=12）积极应对31.58±3.47 32.59±4.89 31.97±3.52 42.28±4.65ab干预前干预后干预前干预后消极应对25.36±3.30 26.11±3.66 25.46±3.06 14.59±2.19ab

2.4 两组干预前后的职业认同水平比较

干预前后对照组职业认同各维度的评分均未出现明显变化（P＞0.05），干预后试验组的职业认同各维度的评分高于对照组与本组干预前（P＜0.05），见表 5。

2.5 两组干预前后的职业倦怠感比较

干预前后对照组的职业倦怠感各维度的评分均未出现明显变化（P＞0.05），干预后试验组的职业倦怠感各维度的评分均低于对照组与本组干预前（P＜0.05），见表6。

3 讨论

3.1 职业认同是临床教师队伍职业化、专家化发展的关键

表5 两组干预前后的职业认同水平比较（±s，分）

表5 两组干预前后的职业认同水平比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

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表6 两组干预前后的职业倦怠感比较（±s，分）

表6 两组干预前后的职业倦怠感比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

分组对照组（n=12）试验组（n=12）个人无成就感34.58±4.50 33.21±4.65 34.89±4.88 21.01±2.31ab干预前干预后干预前干预后情感耗竭31.25±3.44 30.77±3.38 30.98±4.34 22.03±3.08ab去人格化28.24±3.95 27.98±3.36 27.97±3.08 20.15±2.22ab

本研究中将临床教师的职业认同作为一个切入点，探讨了巴林特小组模式对于临床教师的影响。要实现临床教师队伍建设职业化、专家化发展的目标，职业认同是关键。职业认同程度越高，队伍就越稳定，越有利于队伍的建设与发展，临床教师的工作成效得以提升，医学生的成长成才得以促进。临床教师由于身兼临床医生和教师双重角色，工作任务重、压力大，使其成为职业倦怠的高发群体。调查显示，工作倦怠在医疗和教育行业尤为突出[17-18]，进行具有高风险医疗工作的同时临床教师往往承受着来自应对与角色相关的工作期望及工作负荷过重等引起的心理压力，工作中技术要求和人文要求均较高，临床教师在繁重医疗工作中要处理好医疗与教学双重工作，在心理和行为模式上表现出独特性，因此容易出现职业倦怠，常常由于种种原因难以安心于医院的教学工作，需要加强心理健康教育，提升职业认同水平[19-20]。

3.2 巴林特小组是培训医生自我进步和成长的有效手段

巴林特小组是国际知名的医生培训方法，该方法目前已经从全科医生培训推广到心理治疗师、社工、其他临床专业等，帮助小组成员学会从自身出发，不断自我进步、成长。我国自2003年开始引进巴林特小组模式，部分精神科医师及内科医师接受培训，并逐渐在部分综合医院推广[21-22]。近年来随着我国医患关系的紧张和医务人员职业倦怠的状况日益严重，巴林特小组模式受到了高度重视，很多医院纷纷开展巴林特小组活动，但基本只停留在尝试和探索阶段[23]。

3.3 巴林特小组是提高临床教师职业认同的重要举措

从本研究中对试验组的干预策略描述可见，将医院的12名承担教学任务的临床教师集中，并在固定的时间段内完成活动。由于本研究中的试验组成员数量为12人，因此要求每人均完成一次案例的提供，从而达成一个循环。而本研究中所邀请的小组带领人也是有精神分析培训背景及教学经历的高级心理咨询师，由于该活动的主要目的是改善临床教师的心理状态，所以才选择此类带领人进行质量控制以及活动引导。在每次活动中所探讨的均是在实际工作中遇到的事件，而且均为产生不良结果的负性事件。通过对该种事件从多个角度进行分析，临床教师可在此过程中积极对自身的思维、经验、实践活动进行反省和改善，客观思考问题和看待问题。小组的活动方式也为临床教师交流搭建了一个平台，在案例讨论的过程中，许多组员会感受到被理解和认同，得到情感的宣泄，同时在互相支持和鼓励下，改善心理状态，提高个人素质，提升职业认同水平，促进自我成长。该种活动方式给呈报者及每个成员均提供了一个充分反思的空间，去探索事件背后的深刻意义[24-25]。

3.4 巴林特小组在提高临床教师职业认同水平中可发挥积极作用

本研究中对两组的多个指标进行了干预前后的对比，所谓的对照组其实是空白对照，并没有对该组教师进行实质性的干预，因此该组的各项指标在干预前后并没有发生明显的变化。对于具有较长时间教学经验的临床教师而言，在没有接受到具有实际意义的干预下，在半年的时间内各类情绪以及职业状态指标保持稳定也是较为合理的结果。而试验组的教师则在各指标方面均出现了一定程度的改善。第一，负性情绪减少。医务人员是职业化、专业化素养较高的人群，是较为隐忍内敛的，工作中的负性情绪通常难以宣泄，而巴林特小组活动使小组成员找到了情感的出口，并在活动中乃至活动后获得同伴的情感支持，有效地减少了负性情绪。第二，沟通能力增强。案例报告者在活动中通过倾听其他成员的分析讨论，认识到自己在带教、临床工作中无意识的行为所产生的影响，发现自身在沟通方面的不足并加以改善，沟通能力得到了增强。第三，共情能力提高。小组活动让人学会了倾听，从对方身上找优点、找共同点，这使小组成员在处理同事关系、医患关系、师生关系乃至家庭关系时更能换位思考，提升了共情能力。第四，压力应对方式改善。在小组活动中能够倾听其他成员对案例的处理方法、对问题的解决方案，并予以借鉴，补自己的短板，且小组带头人是经验丰富的高级心理咨询师，能提供相应的指导，这就帮助小组成员在再次面对相应问题时能够采取较成熟的方式。第五，职业认同水平提升。通过小组活动，使全体参与者更好地明晰了自己工作的意义，认识到正确的方法在处理危机时的良好效果，这种职业认同的出现，会使临床教师的工作动力增强。第六，职业倦怠感降低。通过小组活动，全体成员得到了负性情绪的宣泄、情感支持，心理压力得以缓解，解决问题的能力增强，工作满意度随之提升，职业倦怠感大幅度下降。

总之，本研究尚存在一定的不足，由于条件所限，纳入研究的样本量较为有限，这也是考虑到巴林特小组活动的组织特点，若人数超过12人，则会对干预效果造成负面影响。但笔者仍希望将来有机会可以进行更大规模的试验，对本研究的结果进行深入探讨。