全科医学“以五脏为中心”中医学课程整合实践

韩江余

（湖州师范学院医学院，浙江 湖州 313000）

中医学脏腑观以五脏为中心，向内联系人的形体官窍，向外与自然环境发生广泛联系，本就是一个不可分割的整体，现代临床诊断、用药也多数基于脏腑理论。而现代中医学教育仿照传统西医教学模式，将中医学分为中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医内科学等学科，削弱了中医的系统性与完整性，产生了大量知识重叠和教学盲区。与此相反，西医教育已意识到专业教育的局限性，开始了“以器官系统为中心”的医学教育，即以一个器官系统为中心讲授其解剖、生理、病理、常见疾病与诊断治疗。美国部分医学院校已运行该模式并取得了良好的教学效果[1]。为探讨“以五脏为中心”的中医学整合教学在全科医学专业授课中应用的可行性，2010年至2011年，我校中医学教研室借鉴国内外西医教改经验并参考国内中医院校多版中医相关课程教材编写了全科医学专业《中医学》内部教材，并于2015年至2016年在我校全科医学专业开展相关教学研究，取得了一定成效，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 教学对象

选取我校2015、2016级临床医学全科医学方向学生116人为教改组，实施“以五脏为中心”的中医学整合教学；以2015、2016级普通本科临床专业学生82人为参照组，实施传统教学。

1.2 教学方法

1.2.1 教改思路 结合全科医学专业特色，以临床实际工作需要为前提，以现行临床医学本科《中医学》教材对临床本科生的要求为参照，将中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医内科学、中医妇科学、《伤寒论》和《金匮要略》内容进行整合，结合西医学生以系统解剖为根基的学习特点，以“脏腑功能—脏腑的广泛联系—脏腑常见证—脏腑常见证用药及方剂”为主线进行教材编排，加强学生文言文学习和中国传统文化修养的培养，紧密学科间知识的联系，减少重复内容，促进学生对知识的融会贯通和学以致用。

1.2.2教学设计 除常规介绍中医学发展史及学科特色的总论外，设置中药与方剂学基本知识一章，介绍中药的“四气五味”等基本理论和组方原则，然后以五脏为框架，介绍中医对一个脏的相关解剖及功能的认识，将与这个脏相关的形、窍、志、液、腑及季节、味等知识一同编排为一个“脏系统”。脏及系统相关内容功能失常引发的证编入同一系统，突出病证主药并讲解相应药物的“四气五味”、归经功效。以证统方，在证下设1～3个经典方剂进行讲解。相关学科专业教师集中备课，相互学习，提高教学水平，整合专业知识。参照西医“以器官系统为中心”的教学模式重组课件[2]。这样的整合既提高了教师的整体水平，又避免了传统中医学教学中理论讲授与临床脱节、临床实践与理论学习间隔过长、学生易遗忘的弊端，也避免了教学内容重复。

1.3 教学效果评价

1.3.1 病例考核 结合中医学临床实际病例及地方多发病特点编写标准化病例提纲，教师严格按照提纲描述症状，学生完成临诊处方全过程。

1.3.2 教学满意度问卷调查 制订教学满意度调查问卷，内容包括学生对教学的满意程度、对课程感兴趣程度、解决临床问题的信心，这些指标也是衡量教学质量的依据。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0进行统计分析。对各年级调查结果和考试成绩分别采用χ2检验及独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医学学习兴趣和满意度比较

教学结束后共向两组学生发放调查问卷198份，回收有效问卷195份（其中教改组115份，参照组80份），有效问卷回收率98.5%。结果显示，教改组97.4%的学生对教学表示满意，高于参照组的63.8%（P＜0.05）；教改组74.8%的学生对课程感兴趣，高于参照组的40.0%（P＜0.05）；教改组53.9%的学生有信心应用中医学知识解决临床问题，高于参照组的13.8%（P＜0.05）。

2.2 两组病例考核成绩比较

对两组学生进行病例考核，分为辨证诊断、症状分析、立法处方、药物选择4个维度，每个维度满分25分。教改组与参照组学生各维度得分情况见表1。

表1 两组病例考核成绩比较（±s，分）

表1 两组病例考核成绩比较（±s，分）

维度 教改组 参照组P辨证诊断症状分析立法处方药物选择23.62±1.39 23.53±5.84 23.57±1.31 23.50±1.08 16.17±5.84 13.84±5.34 17.69±5.42 12.79±5.27＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

多年来，《中医学》教材沿用西医教学思路，以学科为中心，分章罗列编排，偏重知识的传授，忽略了学科间的横向联系，不利于培养学生处理临床问题的能力及临床思维能力[3]。经过“以五脏为中心”的中医学整合教学改革，西医院校中医学教学中存在的矛盾有一定缓解。

3.1 学生对中医学课程的兴趣和满意度有所提高

“以五脏为中心”的中医学整合教学受到学生的普遍欢迎和好评。本次研究显示，教改组学生对课程的满意度与感兴趣程度均高于参照组（P＜0.05）。另外，教改组学生有信心应用中医学知识解决临床问题的人数占比也显著高于参照组（P＜0.05）。

3.2 学生考试成绩明显提高

实施“以五脏为中心”的中医学整合教学的教改组学生病例考核中辨证诊断、症状分析、立法处方、药物选择4个维度的成绩均高于参照组（P＜0.05），尤其在症状分析的广泛性及药物选择的灵活性上表现更为突出。

3.3 学生中医临床思维初步形成

“以五脏为中心”的中医学整合教学有利于学生临床思维的形成。由于全科医学方向学生学习以西医内容为主，传统中医学教学时间短，知识印象不深刻，中医临床思维难以形成，使传统中医学教学成了没有用处的“死学科”[4]。以前学生反映“听不懂”“学不会”“没兴趣”“记不住”，更不用说临床应用了。而实施“以五脏为中心”的中医学整合教学后，学生普遍反映逐渐学会了通过“司外揣内”的思维方法去分析疾病，不再“头痛医头，脚痛医脚”。同时由于临床处理问题信心的增强，学生在生活中遇到身体不适或疾病时敢于用中医中药处理，且多数取得满意的疗效，更增强了其学好中医、应用中医的强烈心理诉求，为其在日后工作学习中自主学习中医与应用中医打下了良好基础。

3.4 减少了重复的教学内容

目前西医院校中普遍存在中医学教学学时少的问题，多数院校现在使用的《中医学》教材几乎囊括了中医学领域从基础到临床的全部内容，堪称中医学专业各科教材的缩写，而学时一般只有几十个学时。有些大纲内容临床很少遇到，如荜菝、熊胆等中药临床处方较少应用，在教改中突出五脏辨证处方，将临床较少应用的中药编排在教材附篇，不需要课上讲解，学生日后临床需要时可以自行查阅文献。再如卫气营血辨证、三焦辨证均属温病范畴，本科生临床应用较少，重点处方涉及不多，完全可以在日后学习温病学时再学。这样处理后，教学内容大大减少，突出了对西医学生来说更加容易掌握和应用的脏腑辨证、病因辨证、八纲辨证内容，并在病因辨证中六淫辨证的基础上渗透《伤寒论》六经辨证体系，增强临床实用性，初步解决了“中医学教育突出‘课堂、教师、教材’的中心地位，学生的主要精力和时间用于听说教、啃书本、背概念，在学完全部的基础理论、专业理论后进入临床实习，理论教学与实践教学被割裂为两个相互独立的阶段”[4]的问题，使学生在有限的学时内基本形成中医学临床思维，理论与实践相结合。