新型冠状病毒肺炎流行期间介入手术室应对措施

江 薇，周丽娟，王晓燕，施李娟，施佳宇，韩文军

(1.海军军医大学第一附属医院影像医学科介入手术室，上海 200433；2.海军军医大学第一附属医院护理部，上海 200433)

2019新型冠状病毒(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[1]感染肺炎是由新型冠状病毒导致的严重急性呼吸道感染疾病(SARI)，截至2020年4月2日9时，国内累计报告确诊病例82 725例，境外输入确诊病例806例，国外确诊病例已达852 360例，因其造成的严重程度现已被世界卫生组织(WHO)宣布，该病已经构成国际关注公共卫生事件。国家卫生健康委员会也将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，但对其采取甲类传染病的预防及控制措施[2]。有研究证实该病毒可经呼吸道的飞沫、密切接触和气溶胶途径进行传播[3]，具有较强的传染性、潜伏期长、病情发展快等特点。由于在COVID-19流行期间，本院的介入手术室还必须承担大量的急介入手术，如急性心肌梗死、大动脉破裂出血，急性缺血性卒中的取栓等危及生命的急诊抢救任务。因此，提高介入手术室工作人员的防护意识，建立完善的管理体制，采取相应的应对策略，确保“医疗工作零疏漏、医务人员零感染，其他患者无交叉感染”，保护医患安全显得尤为必要。

1 资料与方法

1.1 资料本院是一所大型综合性三级甲等医院，介入手术室有6个手术间，主要配合全院的血管及非血管介入手术。然而，由于介入手术室需符合辐射防护设计标准[4]，造成其内部结构多为封闭环境，存在空气流动差问题。而且该类手术室属于二类手术室，因其本身的结构特定，本院的介入手术室常规的消毒方式为采用紫外线消毒、消毒液喷雾擦拭和部分手术间配备层流净化装置来保持手术间的空气洁净度，未建立具有负压作用的手术室用以感染性疾病患者的介入治疗，无独立的清洁区、污染区设置等诸多不利医院感染控制的因素。因此，在COVID-19流行期间，介入手术室的医院感染控制困难就变得尤为突出。

1.2 方 法

1.2.1 术前手术管理

1.2.1.1 普通患者管理 查看手术申请单和手术主刀医师承诺书，承诺书上必须注明患者筛查结果，排除疑似患者，由手术主刀医师和手术执行科室的科主任签名，承诺书由介入手术室留档。患者进入介入手术室时戴医用外科口罩，经红外线测温仪测量体温，核查相关检查报告(包括：体温、实验室检查、CT胸部平扫结果，是否存在干咳、气促、乏力和腹泻等临床表现和近期与疫区和疫区人员接触史)[3]，核实无误并记录，患者由转运车推入手术间。手术按常规手术流程进行，术前若心电监护发现R≥30次/分，血氧饱和度<93%，需引起重视。

1.2.1.2 疑似COVID-19患者管理 接通知后，向医务处值班人员、本科室科主任和介入手术室护士长汇报核实，经相关科室会诊后，由院内新型冠状病毒防控小组核准，将患者转运至介入手术室。严格核查手术申请单和承诺书内容和签名，介入手术室备档。患者戴一次性外科口罩，红外线测温仪测量体温，核查相关信息并记录于疑似手术患者专用登记本上，患者以手术床单遮盖全身，通过专用通道，经专用转运车送入指定手术间。术后需向感染科重症监护室电话告知患者信息和手术护理情况，等待通知转运。

1.2.1.3 工作人员进出管理 精简手术人员，术前严格控制手术人员数量，进入介入手术室任何人员均需经红外线测温仪测量体温(如体温>37.3℃，立即向上级部门和领导汇报，采取隔离，不得进入介入手术室)和75%酒精对全身进行喷雾消毒。局麻手术时手术医师不超过2名；全身麻醉开放手术时，手术医师不超过3名；麻醉医师不超过2名，在指定更衣区域更换洗手衣裤，戴一次性手术帽。

1.2.1.4 手术间的管理 因手术间不是负压手术室，需提前关闭手术间的空气通风系统，封闭空调出风口。巡回护士在手术开始前需要提前将手术间内暂时不用或可能不用的物品全部移出手术间，放在其他合适的位置，保证这些物品不被污染，将手术过程中所需的无菌物品及一次性耗材准备齐全使其处于备用状态。用于治疗的隔离手术间，应在手术间的门外悬挂“感染类手术，无关人员不得进出”的警示牌。在患者进行手术的过程中，与该手术无关的人员不得随意进入手术间进行参观。数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA)手术床上应该铺双层的一次性床单。患者转运车应放在手术间内，切实做到一车一人一消毒。手术间内所有的仪器设备均需用一次性仪器套包裹进行覆盖，以免被患者血液、体液污染。手术室内准备好消毒液，有研究证实使用75%酒精或过氧化氢等消毒液对COVID-19有效，避免使用单纯氯已定(洗必泰)类消毒产品。

1.2.2 术中手术管理

1.2.2.1 工作人员防护管理 跟台的手术医务人员在手术间外穿好防护用具后方可进入手术间。实施介入手术的所有人员(手术医师、1名麻醉医师和1名巡回护士)必须按国家规定的三级传染病防护标准进行穿脱防护物品[5]。设备控制室内人员(1名麻醉医师、1名DSA技师)可采用二级防护，但头面部应加戴面罩，防止近距离时感染。三级传染病防护标准穿戴防护物品的流程见表1。

表1 三级传染病防护标准穿戴防护物品的流程

1.2.2.2 做好手术配合 进入手术间的人员在手术全程必须留在手术间内，严禁随意出入；尽量减少手术间地面的污染，如地面、物面有污液、污血时应及时使用2 000 mg/L含氯消毒溶液擦拭干净，严禁出现二次污染。介入手术的巡回护士应该先严格按七步洗手法的要求做好手卫生，做好患者的手术安全核查，协助患者安置合适的体位，建立外周静脉通路，协助麻醉医生进行麻醉，按手术需要留置导尿管，开启无菌包，准备手术需要的无菌物品及一次性耗材，全程配合手术。当术中X线影像采集时，手术医师、麻醉医师及介入巡回护士站立在事先摆放的铅屏幕后，不得离开手术间。术中封闭手术间与设备控制室，手术间内如需增加物品及耗材需通过患者通道的感应门处快速进行。术前介入手术室技师对设备应进行全面检测，保证术中所需功能均运行良好，防止设备故障导致患者滞留时间延长和避免术中设备维护人员进出。技师负责监督控制室内人员活动。如术中遇到特殊情况需要增加人员进入手术间进行协助或者操作间的人员有可能接触到患者污染物时，进入的协助人员及接触患者污染物的工作人员都必须做好三级防护，而且协助结束后不能直接返回操作间，需要在指定位置脱掉污染的防护用具，做好消毒，重新穿戴新的二级防护用具后方可回到操作间继续操作。

1.2.3 术后手术管理

1.2.3.1 正确脱卸防护用品 术后手术人员按照标准顺序脱卸防护用品，并将防护用品放入指定区域内。三级防护用品脱卸流程见表2。

表2 三级防护用品脱卸流程

1.2.3.2 手术间的处理[6-7]手术结束后，清洁人员在进行手术间处理时必须穿一次性隔离衣、戴好一次性帽子、N95口罩、一次性检查手套进行清洁消毒工作。手术间、患者通道和控制室遵循“消毒—清洁—再消毒”的原则，手术间内先采用过氧乙酸/过氧化氢进行空气喷雾消毒，消毒后手术间至少密闭2 h，再开启新风系统进行机械通风。手术间地面使用2 000 mg/L含氯消毒剂拖地，保持30 min后再用清水拖地；器械台、设备、操作台等物体表面，使用1 000～2 000 mg/L含氯消毒液进行擦拭，保持10～30 min 后再用清水擦拭；不耐腐蚀的物品应使用75%的乙醇擦拭消毒；被患者血迹、体液等污染的物表，直接使用2 000 mg/L含氯消毒液处理；吸引器的引流液中放入2 000 mg/L含氯消毒溶液，浸泡60 min后再倒入污洗室的下水道，一次性引流瓶直接丢弃在黄色医疗垃圾桶内。转运床转送完患者后，其表面按照手术间物表处理方法同法实施。使用过的清洁工具在污洗室用2 000 mg/L含氯消毒溶液浸泡30 min后清洗、挤干、单独挂起晾干。手术间内用于麻醉的设备及物品由麻醉人员负责按规范消毒处理。隔离手术间所使用的清洁工具独立配备，不得混用、混放。医疗垃圾应使用双层的黄色垃圾袋封口密闭运送，并在垃圾袋的外面做好“新型冠状病毒肺炎”的特殊标识。手术间消毒处理完毕后，手术间内的物表和空气均须与感染管理科联系进行采样检测，结果合格后方能使用。由于铅防护服的特殊构造，只能穿在一次性防护服外，术后需用2 000～5 000 mg/L含氯消毒液擦拭铅防护服内面和外面，挂于手术间内指定区域进行紫外线消毒，短期内避免重复使用并不得带离手术间，由介入技师负责登记铅衣使用时间和消毒情况。

1.2.4 完善上报和登记 加强监测与管理

1.2.4.1 手术结束后做好手术的登记工作 跟台手术的介入技师在介入手术登记本上做好手术信息登记，并标注“新型冠状病毒感染肺炎”字样；介入巡回护士在《介入手术室感染手术登记本》上做好患者信息登记；胸痛及脑卒中患者的介入手术，严格按照时间节点的规定要求填写。

1.2.4.2 建立医务人员“医学观察”管理方案 参与疑似或确诊新型冠状病毒感染手术的医务人员进行“医学观察”14天；观察期间根据感染新型冠状病毒(COVID-19)的临床症状与体征每日监测体温、呼吸情况，上报主管部门；观察期间出现异常，及时汇报，采取规范的就医治疗[8]。医院感染管理部门在此期间必须对介入手术室的管理提出合理建议和加强监测，并监督执行。

2 结 果

截至2020年4月2日，医院介入手术室在疫情防控期间完成介入手术518例，在保障急性心肌梗死、大动脉破裂出血，急性缺血性卒中的取栓等危及生命的急诊抢救任务的同时，切实做到医疗工作零疏漏，医务人员零感染，其他患者无交叉感染。

3 体 会

3.1 合理人员分配在此次新冠病毒肺炎疫情背景下，最大限度地发掘介入手术室工作人员的临床实践能力，避免工作环境过多人员的参与接触，在控制手术人员数量的前提下获得最佳治疗效果。完善介入手术室人员工作分配和实践流程，可有效预防院内感染事件发生和应对疑似或确诊患者的处置。结合本院情况，合理设置岗位，科学制定排班制度，使介入手术室工作人员始终保持良好的工作状态，有效、安全完成手术配合任务，保证新冠病毒肺炎疫情期间为患者提供有效医疗和优质服务。

3.2 全面防护培训快速应对疫情和提供有效护理服务，介入手术室医务人员需具备扎实的感控知识和扎实的专业技能。通过在线理论学习和专业实践培训，强化新冠病毒肺炎防护理论、防护技能和防护措施等，促进科学认识疫情，消除恐惧与顾虑，提高应急响应和处置能力。

3.3 完善制度规范新冠病毒肺炎疫情期间介入手术室临床实践的制度化和规范化是确保介入手术室服务质量与安全的根本，也是指导临床工作顺利开展的核心。依托国家卫生健康委员会颁布的诊疗方案和权威期刊专家共识，快速制定新型冠状病毒肺炎期间介入手术室相关规章制度、工作流程、管理规定、急诊手术处置预案等多项措施，确保有据可依。介入手术室作为一线临床岗位，通过规范流程和操作，高效地应对突发公共卫生事件中介入手术项目的实施。

目前，我国仍处于常态化疫情防控阶段。国内的大型综合性医院是当地病患救治的主要场所。根据对2003年SARS疫情暴发流行的经验总结得知，众多综合医院的医务人员也是感染SARS高危群体。而且本次新型冠状病毒感染肺炎疾病具有传染性，并具有潜伏期长、隐蔽性较强[9]的特点，部分感染COVID-19患者症状不明显、不典型。因此防范于未然，医院介入手术室应对策略的建立与完善是避免医院内发生疫情扩散的防控关键。该应对策略的建立与完善使相关的医务人员在介入手术室参与抢救急诊病患时有备无患，急诊患者能够获得及时有效的治疗。而且在此次重大突发公共卫生事件中，介入手术室作为院内感染防控的重要岗位，通过对医务人员、物品和环境的严格防护管理和应对策略的制定，降低引起院内感染的风险因素，避免院内医务人员及其他患者之间的交叉感染，也积累宝贵的临床工作经验，便于与同行交流与学习。