新型冠状病毒肺炎患者死亡事件质性分析

鲁剑萍,张 洁,孙慧君,卢文琪

(上海市中医医院护理部,上海 200071)

2019年底暴发的新型冠状病毒肺炎传播迅猛，中国疾病预防控制中心证实，这种病毒性肺炎是由一种新型冠状病毒所引起[1]。国家卫生健康委在2月7日将其命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”[2]。较严重感染患者常因肾功能衰竭、急性呼吸衰竭而导致死亡[3]。护士作为危重患者的主要照护者，是面对患者死亡的主要接触者，这种死亡刺激会给护士带来不同程度的情绪反应和心理困惑，护理管理者应密切加以关注[4]。国外护理管理者和科研人员非常重视护士由此带来的负性身心体验等一系列问题，通过质性访谈，建立应对措施，帮助护士应对死亡的压力[5]。为此，本研究以了解 一线护士面对死亡事件的真实体验及需求，以减轻护士心理压力，为护理管理者制定针对性的干预措施而提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象2020年1—3月，采用目的抽样法选择武汉金银潭医院、武汉市第三人民医院重症病房护士进行访谈。样本量的确定以资料饱和后无再出现新的主题为标准。纳入标准：自愿参加本研究，语言表达清晰，已进入临床工作并有患者死亡经历工龄3～15年的护理人员。

1.2 研究方法

1.2.1 访谈提纲的形成 本次研究在查阅相关文献的基础上，根据护理专家的意见制订以下的访谈提纲。为完善访谈提纲对2名护士进行预访谈。最终确认后的主要提纲内容为：①对患者死亡，您的内心有哪些感受？②患者死亡后您的工作和日常生活是否受到了影响？③面对患者死亡，您最想获得什么帮助和支持？④对于患者的死亡，您准备充分和不足的地方都有哪些？⑤在重症病房工作的这段日子里，您的心情是怎样的？

1.2.2 资料收集方法 收集资料采用半结构式，个体访谈的方式。样本量的确定以资料信息饱和为原则[6]。访谈前对受访者一一解释本研究的目的、意义、方法及隐私保护。访谈中根据访谈对象的回答，对提问的方式及顺序做适当调整。尽量鼓励受访者说出自己最真实的心理体验。

微信视频采访将在被采访者同意的情况下进行。采访地点设置在未受干扰的宾馆房间内进行，访谈时间为30～40min，全程录音，倾听的同时观察受访者的情感和面部表情变化，并做好笔录。

1.2.3 资料分析方法 访谈结束后的24小时内，所有记录的内容均转换为文字。文字资料分析采用Colaizzi的7步分析法：仔细阅读所有资料；提取重要陈述内容；对重复的观点进行编码；将编码后的观点整合到主题中；无遗漏地撰写详细说明；总结相同的观点；返回受访者处进行确认。

2 结 果

2.1 纳入对象结果最终访谈15例，其中女15人；均为本科学历，研究对象资料(表1)。

表1 被受访者一般资料情况

2.2 访谈资料结果经过资料分析，并根据护理人员经历患者死亡的先后顺序，提炼出3个主题。

2.2.1 主题一：面对患者死亡的心理冲击

2.2.1.1 生命逝去 感叹惋惜 新型冠状病毒的最大特点是传染性强、发病迅速、病程变化快、没有特异的治疗方法。患者突然死亡的状况给护士带来极大的失落感。N1：“唉！(叹气)觉得太难以置信，太突然了，上午我还在喂他吃豆浆呢，下午就走了，想不到我上午和他讲话是最后一句话，挺失落的。”N5：“18床的爷爷从清醒到昏迷，才短短的1小时，感觉太遗憾了，为他做的事太少了。不愿意再回忆这些伤心事，真的心理太难受了，挺遗憾的(语气低沉)。”

2.2.1.2 抢救失败 深感遗憾 面对抢救失败的患者，会出现遗憾悲痛的情绪，为他们的匆匆离去深感惋惜，内心悲痛。N1：“年轻患者死亡，眼泪止不住哗哗往下流，太可惜了，年纪这么轻(长音停顿)。”N4：“ICU的重患者多。”N10：“休息的时候患者死亡的情景在脑海出现，心情就特别差，多可惜呀。但工作很累也不容我们多想，往往到宾馆就立马睡觉，保证明天有精力上班。”N3：“下午来的时候是清醒的，但第二天早上接班就昏迷了，虽然我们尽力抢救了但最后还是没有了(生死一瞬间)，就觉得真的是(皱眉摇头)挺遗憾的！此时感觉医务人员的能力非常有限，要是有特效药该有多好，就能挽救他们的生命。”

2.2.1.3 压力巨大 失眠困扰 患者的离去对援鄂护理人员也造成不小的心理负担。N1：“我当班那天的重患者，五分钟前还在与我讲话，后面一分钟就死亡了，以后永远都不会跟你说话了(哽咽)，想想明天也许可能还会面临死亡患者，心情焦虑了，为保证第二天的精力，只能嗑安眠药了。”N4：“我觉得回到宾馆后脑子里还会出现一些严重患者的面孔及抢救的场景，很难入睡，即使睡着了，睡眠也是很浅，最多4个小时的睡眠。”N6：“一闭上眼睛耳边就是ICU各种机器的嘈杂声，只能依靠安眠药入睡。”N7：“做梦我都在穿着防护服给患者抽血气！啊，真的是噩梦一场(欲哭无泪)。”

2.2.2 主题二：人生观价值观的转变

2.2.2.1 感悟生命 积极面对 大多受访者认为唯有健康是最珍贵的，关爱生命是一种负责的生活态度。N1：“觉得人生无常(长叹一口气，停顿)，生命短暂，珍惜当下，生命太可贵了。”N4：“我会和家人说，不要熬夜玩手机啦，早睡早起，每周保持2～3次运动，建立良好生活方式。”N12：“重患者的抢救大多是无效的，觉得生命真的好脆弱的，突然也会担心自己也躺在那个病床上孤立无援的求助，想到那个念头就有点后怕，所以更加珍惜自己了，以前还想着减肥什么的，现在觉得就是该吃吃该喝喝，开心就好(微笑)。”

2.2.2.2 再次“启航” 勇担责任 受访者表示，无私的奉献、救死扶伤是白衣天使肩负的责任。N1：“工作时全力以赴，做好患者的各项护理工作。尽力满足每个患者的需求，也就无愧于我的责任。”N2：“吃完早点睡，明天还有8小时不吃不喝不上厕所等着我，工作不能松懈。”N9：“昨夜，这里又新收治了一名患者血氧饱和度最低只有40%，经这里每一位医生护士全力以赴的抢救，现在这位患者的血氧饱和度已经上升到98%，人也已经清醒……我们必须不断与新型冠状病毒斗争到底。”N13：“我下班不管多累都要刷新我们抗疫小团队的微信群，生怕错过任何新的消息发布，影响工作。”N15：“在技能和经验上，积极的自我暗示——我会在心里对自己说，没关系，慢慢来，总是从不熟练到熟练的。”

2.2.2.3 牢记使命 价值提升 受访者大多表示在援鄂护理工作中，时刻谨记医学誓言，表现出完美的职业素养，毫无怨言，将一切伤痛和烦恼抛之脑后，职业价值得到充分体现。N5：“你累死累活把一个人抢救成功了，心理上肯定是得到安慰，是吧(欣慰愉快的表情)。我都不会觉得累了。”N7：“现在我们又关闭了一个病区了，确诊患者在慢慢减少，疑似病例在减少，离胜利不远了，这些都有医务人员的付出，感觉自己蛮伟大的(语速快，声音提高，激动)。”N8：“每天穿着厚重防护服，戴那么多双手套，还能一针见血，觉得自己很厉害。”N9：“重症患者病情好转，她说会记住我的名字。我感觉自己很伟大。”N11：“从疫情发展至今，各种新闻报道均代表了公众媒体、社会各界及患者对护士群体的关注、对护理工作的认可，在这次疫情中，我也被评为最美守护者，对自己所从事的职业感到自豪，提升了职业价值观。”N13：“患者出院给我画了一幅漫画，上面写着‘医者仁心，行侠葬疫’八个字，好惊喜感动，感觉做护士好伟大。”N14：“在抖音看到有一个出院小哥说‘那些说星星很亮的人，是因为他们从未看过护士的眼睛’，我哭了。这种正能量的传播给了我们很大的支持。”N15：“之前我不是党员，但这次援鄂让我更体会到了入党的积极意义，于是我写了入党申请书，很快得到组织的认可，也通过视频连线宣誓入党了，我很激动。”

2.2.3 主题三：相关知识技能的需求

2.2.3.1 新冠肺炎知识技能 新型冠状病毒肺炎是一种首次在人类中暴发的新型传染病，对于相关知识及技能缺乏了解，对自己的工作带来一定困惑。N11：“在进入病房前仅培训1～ 2天，比较仓促，当某患者询问药物的功效及不良反应时，我不能及时给予答复，给护理工作带来一定的影响。”N5：“对于隔离防护技术和重症监护技能也不十分熟悉，特别是ECMO(体外膜肺氧合)人工肺、CRRT(连续肾脏替代疗法)的使用。”N7：“今天我发药的时候，患者说今天已经吃了很多药，为啥还要吃药，这些药有啥副作用。”

2.2.3.2 传染病尸体护理技能 受访者大多表示对传染病尸体护理技能储备不足，只有2名受访者表示曾在感染病科工作，曾经做过传染病尸体护理。N5：“我们有一个群的，院感的老师会上传相关知识，但实际操作的时候还是会感觉害怕，我们把棉球塞住鼻孔、耳道，消毒两遍裹上两层尸单……以前单位也有死亡患者，但都不是传染病，没这次恐怖。”N12：“我以前在普通病房，没做过传染病尸体护理，所以心理害怕，幸好有三院老师教我，我们一起完成的。”

2.2.3.3 人文情感关怀技能 所有受访者都认为应该对临终患者及家属给予精神及心理支持。N2：“有的死亡家属也都被病毒感染了，都没有一个人来送行，走的时候身上穿的就是病衣病裤，心理好难过哦。”N4：“18床的老爷爷走了，从病房到走廊尽头只有短短的50米，我足足走了八分钟。在行进的路程中保护着老爷爷的头部不被走廊中任何物品碰到，口中轻轻念着；老爷爷一路走好！没有一个家属的送别，有的只是庄重而悲伤。”N5：“亲人的离世对家属的打击很大，希望患者家属能够接受事实，鼓励家属好好生活，不要活在失去亲人的阴霾里。”N6：“自己也很悲痛，对家属也不知道该跟他们说什么(无奈地望向我)，(停顿)感觉任何的安慰都显得那么苍白无力。”

3 讨 论

3.1 建立倾诉互动平台 缓解援鄂护士心理压力徐明川[7]等研究认为，参加一线抗击新冠肺炎的护理人员有92.68%的人群出现心理问题。本研究结果与其相似，究其原因：①新冠传染性强，发病率高，病情变化及其迅速，穿防护衣、护目镜、面罩手套给护理工作带来不便，护士精神处于极度紧张中，而内心又迫切希望能够挽救患者的生命，一旦抢救失败，护士心理会很失落；②患者住院期间，因没有家属陪伴，护士与患者密切接触建立深厚的感情，一旦患者死亡造成情感上的缺失，使护士心情悲伤；③救死扶伤是医务人员职责，出现深感无奈的情绪是因为无法挽救患者的生命而感到悲伤。由于援鄂护理人员的压力具有一定特性，且援鄂队伍出发前时间紧迫，无法做到完整统一的规范化培训。因此，合理有效的心理和社会支持不仅能够保障前线医务人员的身心健康，更能为抗击新冠肺炎疫情提供高质量的人力保障。可借鉴武汉同济医院的做法，开设援鄂护理人员心理咨询专用微信群，采用团队心理辅导模式，了解心理应激源，帮助其调控情绪，维护心理健康[8]。此外，可成立心理援助专项小组，利用腾讯会议等软件开通援助热线，建立心理支援平台，为一线护士提供关怀，使其感受到被关怀感和归属感，提高心理免疫力，以缓解工作压力，减轻被感染的恐惧，减少被隔离带来的心理行为变化。帮助援鄂护理人员管理自身压力，同时将一些负面情绪通过日记、语音等方法宣泄出来。并鼓励建立完善的社会支持系统，和亲友或者值得信赖的人进行交谈[9]，帮助其形成稳定的心理素质，尽量避免情绪的大起大落，能够以积极的心态、良好的情绪状态应对突发事件[10]。

3.2 应急培训常态化 培养应对突发公共卫生事件护理储备力量Murphy[11]等指出医务人员的急救、应急能力是决定救援质量和结局的核心要素之一。因此，突发公共卫生事件发生后，需要医务人员高效、迅速地开展救援行动。而接受过规范化培训的护理人员在知识、技能和能力等方面要显著优于未接受过技能培训的护理人员。虽然大部分医院在历经SARS疫情后都组织应急梯队，但是应急能力仍需要进一步提高[12]。医院和护理管理者可借鉴前人经验或根据已有情况进一步完善培训方式和机制，通过加强护理人员的心理素质、院感防护技能、应急处置能力、人文沟通交流能力来确保护理人员能随时应对突发公共卫生事件。使每家医院能够培养出一批应对突发公共卫生事件能力的护理人员，能在极短时间内到达一线，并保持最佳救援状态，高效高质量地完成各项工作，确保在抗击疫情过程护理工作能够顺利完成。

研究表明[13]，应急护理人员综合能力的提升要常态化，需定期进行单人/团队培训，提高训练护士的身体素质、应变能力及组织协调能力。建议从以下几个方面进行培训：①理论知识。传染病防控基础知识、常见传染病的基础知识、安全防护与患者隔离、全球近年来发生传染病的基础知识。②技能操作。急救技能(含心肺复苏、除颤仪的使用等)、个人防护设备穿脱、标本采集、基础操作等。③隔离病房相关制度及流程。如标本转运流程、出入院流程、患者转运流程等。④心理学教育。含心理疏导、心理安抚等内容。⑤沟通技能培训。含职业道德培训、语言及非语言沟通培训、耐心倾听能力及技巧等[14]。⑥应急能力培训。对各类传染病公共卫生事件相关应急预案及隔离病房相关应急预案进行培训。同时建议培训时，切实将理论结合实际，采用情景模拟演练、应急预案演练等方式，模拟隔离病房可能存在的各种阻碍，在应急护士培训时即进入“战时”状态，真正做到疫情发生时，招之即来、来之即战。考核方面，建议采用OSCE(客观结构化临床考试)多站点考核模式，不仅能全面、客观、灵活地评价护士能力，还能使临床护理管理者、教育者认识到当前护士在培训过程中存在的不足[15]。

4 小 结

本研究深切体会此次援鄂护理人员在面对新冠肺炎患者死亡过程中的真实体会，反映其面对重大突发公共卫生事件时受到的心理冲击、工作状态以及价值观的转变。提示护理管理者为更好应对今后此类突发公共卫生事件，应培养一支面对传染性公共卫生事件时,反应速度快、实战能力强的应急护理队伍,医院应采用多种方式对应急护士进行常态化、系统化、专业化的培训,既保证有效救治患者,也保证护理人员的健康不受到威胁。目前本研究还存在一定的局限，仅对中医系统医院护士进行研究，今后将扩大样本量进行进一步的研究。