BiPAP呼吸机治疗急性心力衰竭的临床应用效果观察

李彪

(阳泉市第一人民医院，山西 阳泉)

0 引言

急性心力衰竭(Acute heart failure，AHF)是患者来急诊救治的主要原因之一[1]，有报告AHF在医院内死亡率从3%-16%不等，严重的AHF需要辅助通气治疗，在一项Meta分析研究中，无创通气(Noninvasive ventilation，NIV)可能是AHF病人治疗的一种有效选择。尽管NIV可缓解AHF患者的临床症状，双水平正压通气(Bilevel positive airway pressure，BiPAP)作为NIV的一种模式[2]，目前关于其在AHF的作用尚不明确[1]。因此，我们的目的是评估BiPAP通气对血流动力学、血气指标、心功能指标及临床疗效的影响，进而评估BiPAP呼吸机对AHF患者的临床意义。

1 一般资料

1.1 研究资料

选取本院将2018年5月至2019年11月收住的AHF患者作为研究对象，实验组45例，男22例，女23例，平均(62.47±8.14)岁；对照组45例，男33例，女27例，平均价(63.22±8.54)岁。纳入标准：急性心力衰竭，符合《中国急性心力衰竭临床实践指南(2017)》诊断标准；签署知情同意书。排除标准：入选患者年龄＜18周岁；痴呆；既往有肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺间质纤维化、肺癌、肺结核等疾病；尿路感染、肺部感染；严重的肝脏和肾功能异常或任何其他严重疾病；严重精神障碍，可能不配合体检；无法配合BiPAP呼吸机治疗。

1.2 研究方法

(1)对照组予以改善心肌重构、减轻心脏前后负荷、鼻导管吸氧、心电监护、维持生命体征正常、抗感染，进食差的患者必要时予以保护胃肠黏膜、调节肠道菌群、胃肠营养等基本治疗。(2)实验组在对照组治疗的基础上，予以BiPAP呼吸机治疗，具体方案如下：患者取平卧位，保持口腔、鼻腔通畅，维持口腔、鼻腔干净卫生，避免细菌滋生；患者每日治疗2次，每次持续4-8小时；治疗时每分钟呼吸次数为14次/分左右；氧浓度维持于30%-40%左右，最后调试过程中以患者舒适为主。

1.3 判断患者治疗效果

显效(症状完全消失、指标恢复正常)、有效(患者症状及相关指标改善)、无效(患者症状或相关指标未改善)、总有效率(显效、有效之和与总人数比值)；所有入组患者于治疗前、治疗后化验动脉血氧分压(PaO2)，并在治疗前后进行床旁心脏彩超，测得其左室射血分数(LVEF)；并记录所有入组患者的住院日、住院费用。

1.4 统计方法

采用SPSS 22软件进行分析，计量资料的统计描述以平均值加减标准差表示，用百分比描述计数资料。计量资料采用独立样本t检验，计数资量采用卡方检验；同组患者前后差异采用配对样本t检验，对各组患者不同时间节点单因素方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床治疗效果分析

实验组与对照组进行比较，发现实验组显效、有效人数均高于对照组，且实验组总有效93.33%，对照组总有效率77.11%，实验组明显高于对照组，且两组比较P值为0.010，此值小于0.05，差异具有显著性(表1)。

表1 两组AHF患者临床治疗效果分析

2.2 两组患者治疗前后心功能、血气指标比较

实验组与对照组患者治疗后心功能、血氧分压分析(表2)，发现治疗后实验组PaO2、LVEF明显高于对照组，P值均小于0.05，差异具有显著性。

2.3 两组患者平均住院日、平均住院费用比较

两组患者平均住院日、平均住院费比较，实验组住院日、住院费为8.25±1.33、8572.33±100.62，对照组住院日、住院费为11.21±2.01、9645.82±135.19，实验组与对照组比较，P值均小于0.05，差异具有显著性。

表2 实验组与对照组治疗前后NIHSS评分的变化

3 讨论

AHF是一种复杂的、多系统的疾病，即在静脉回流正常的情况下，导致心脏输出血液不足以满足机体组织的代谢需要。心力衰竭常见的血流动力学变化包括心输出量不足、肺和全身静脉压升高。在不同的运动过程中，收缩性心输出量是明显不同的，但心力衰竭最严重的形式是在静息状态下即感到心输出量不足。心脏功能的恶化通常需多次住院治疗，并常需机械辅助通气。在AHF时，交感神经系统激活，导致自主神经功能失衡，偏离正常迷走神经活动范围，进一步导致和加重心功能不全，形成恶性循环[3]。另一方面，可通过使用气道正压调节肺泡和胸内压力的变化，以缓解自主神经张力，特别是可改善迷走神经活动。气道正压可诱导非胆碱能和非肾上腺素能迷走神经活动的增加，进而激活血管活性肠肽生成，这与冠状动脉动脉血管扩张有关。而且，所使用的气道正压的大小可影响血流动力学、迷走神经活动和心率的波动程度[4]。有研究证实持续气道正压是抑制交感神经活动的一种可行的非药物选择。也有研究证实压力支持的持续气道正压联合比单独持续气道正压治疗能更有效地提高心脏指数，这种改善可能与神经和机械效应的结合有关，例如降低心室前负荷。考虑到心力衰竭时对自主神经功能平衡的明显影响，研究气道正压对改善这种生理异常的影响将是有益的。有研究表明BiPAP的急性治疗可导致AHF患者实现良好的自主神经调节，增加迷走神经的激活，与副交感神经活动相关的更高的心率变异指数的变化可说明这点。这些发现具有重要的临床意义，因为之前的研究证据表明，副交感神经张力的增加可以保护心脏免受由电生理失衡引起的心律失常的影响。实现这一治疗目标对于AHF患者是至关重要的。在短暂的BiPAP干预中，心率变异指数中低频指数、低频指数与高频指数的比值变化显示了这种无创通气方法的积极作用，因为这些指标与交感神经活动有关，而交感神经活动与心脏电不稳定性、血小板聚集、冠状动脉血管收缩和心肌壁的更大压力密切相关。交感神经活动的增加和副交感神经活动的减少与心律失常和死亡风险增加有关。因此，目前的发现表明BiPAP在失代偿性心力衰竭患者中具有一定的益处[5]。

而无创通气已被证明在因各种急性病因所致的呼吸衰竭有良好疗效。使用NIV的最大证据来自慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者病情的恶化和呼吸衰竭，很短时间的治疗可有效改善症状。急性心源性肺水肿作为AHF最严重的并发症，常规治疗(利尿剂和血管扩张剂等)可改善大多数患者的症状。然而，辅助通气仍可能是表现为低氧血症和呼吸窘迫的患者所必需的。作为急性呼吸衰竭治疗的辅助手段，持续气道正压通气和BiPAP被广泛应用。在过去10年来，NIV的应用已被建议与常规医疗相关。NIV的生理效应包括增加心输出量、氧气输送、缓解呼吸困难及降低左室后负荷[6]。一些研究表明，与持续气道正压通气相比，BiPAP能有效地改善呼吸窘迫持续气道正压通气和BiPAP的显著益处是降低气管插管率、减少死亡率和住院时间。几项研究也评估了NIV在心源性肺水肿患者中的疗效，与微弱气道正压治疗相比，BiPAP能更快使心源性肺水肿患者呼吸困难得到改善，改善心源性肺水肿患者的气体交换，减少重症监护的需要。与标准氧疗相比，患者在呼吸困难开始治疗后，NIV能在1小时内更好的改善心率、酸中毒和高碳酸血症。在1小时后，呼吸窘迫和血气的临床参数显著改善。然而，对NIV在AHF中的早期影响知之甚少，包括心源性呼吸衰竭患者的血流动力学及其他非血流动力学指标。在先前的研究中，NIV能明显降低右心房舒张末期压力和肺动脉压，也有研究证实，NIV没有改变心输出量。对于COPD患者和AHF患者，研究发现BiPAP均可改善两者血流动力学，包括：心率、收缩压、舒张压、心脏指数、射血时间等指标[2]。本次研究以急诊急性心力衰竭患者作为研究对象，随机分为实验组、对照组，实验组采用常规药物+BiPAP治疗，对照组采用常规药物+鼻导管吸氧进行治疗；经观察，发现实验组患者经加用BiPAP治疗后，其显效、有效人数明显高于对照组，总有效率显著高于对照组，说明BiPAP比传统鼻导管吸氧能达到更好的治疗效果；为进一步研究BiPAP对血气指标、心功能的影响，采用PaO2、LVEF作为研究指标，发现实验组PaO2、LVEF明显优于对照组，说明BiPAP治疗可以更有效的改善患者的血气指标、心功能；为了研究BiPAP在AHF患者临床治疗中的经济实用性，本研究以平均住院日、平均住院费为研究指标，发现实验组使用BiPAP进行治疗的AHF患者平均住院日、平均住院费用明显低于对照组，进一步支持其临床应用的可能性。

本研究结果表明，BiPAP治疗可以更有效的改善急诊AHF患者的血气指标、心功能，具有更好的临床效果，能更好的减轻患者的经济负担，促进患者进一步康复，促进疾病良好转归。