基于家庭的治疗在进食障碍中的应用

黄烨,陈珏

进食障碍(eating disorders,ED):主要指以反常的摄食行为和心理紊乱为特征伴发显著体质量改变和(或)生理功能紊乱的一组综合征[1],包括神经性厌食症(Anorexia nervosa,AN)、神经性贪食症(Bulimia Nervosa,BN)和暴食障碍(Binge Eating Disorders,BED)[2]。进食障碍好发于13～20岁的年轻女性,除存在明显的限制进食、过度运动、催吐等核心症状外,还伴发明显的精神症状及躯体症状,其中心血管意外、肝肾功能损害、低血糖,低血钾等并发症可导致严重后果甚至危及生命[1]。

目前针对进食障碍主要采用营养治疗、药物治疗、心理治疗等在内的综合性治疗。其中对于青少年进食障碍患者,家庭治疗的循证证据最多,因此被推荐为青少年患者的首选治疗方法[3]。

1 基于家庭的治疗(Family-based Therapy,FBT)的历史发展

20世纪40～50年代,家庭治疗被尝试用于治疗神经性厌食症,并取得了一定疗效。受当时家庭治疗流派的影响,20世纪80年代由英国伦敦Maudsley医院的临床工作者们发展出了基于家庭的治疗FBT,也称莫兹利方法(Maudsley Approach或Maudsley Method)。该方法通过调动父母帮助孩子缓解饥饿状态,并最终康复。随着FBT在临床的广泛运用,2001年关于神经性厌食症及2007年关于神经性贪食症的细化的临床医师操作手册问世[4-5],全面将该种治疗方法运用到临床治疗中。

2 FBT的理论基础

FBT认为青少年的发展与家庭密不可分,青少年被进食障碍控制,导致自我的执行能力下降,因此家庭(父母)直接参与治疗对于疗效起着关键作用。治疗师通过对父母的指导,希望父母能发挥力量帮助青少年改变进食的困局。在治疗早期,需将治疗的焦点放在帮助青少年体质量的恢复上(或减少暴食催吐行为),等到体质量稳步增长(或暴食催吐行为减少)后,父母再与青少年一起讨论其发展问题。FBT倡导疾病的“病因无知论”,将孩子与疾病分离,从而减少青少年异常的进食行为所带来的外界的指责。FBT治疗师充当咨询顾问,授权父母,希望在父母的指导下青少年改善进食相关的问题,促进体质量增长(或减少暴食催吐行为)[1,6]。

3 FBT的治疗模式

FBT治疗团队包括:FBT治疗师、儿科医师/青少年内科医师、儿童/青少年精神科医师、社工、营养师等。FBT主要适用于门诊病情相对稳定的儿童及青少年的治疗[6]。有时也用于躯体情况稳定的住院患者。该治疗每次治疗时间约90 min,共10～20次治疗,总疗程6～12个月。分三阶段完成。阶段一:该阶段几乎完全聚焦在进食障碍上,将进餐过程引进治疗中,旨在帮助父母在家做医院内医护人员所做的事,首要目标是帮助父母打断导致/保持低体质量的严重节食、运动及相关的功能失调行为。本阶段每周1次,为第1～10次治疗,可根据患者的临床表现适当调整。阶段二:本阶段仍需保持父母的管理直到青少年可以独立增加体质量,当达到体质量稳步增长后(体质量至少达到正常体质量下限的87%)[6]将进食与体质量的控制权交还给青少年,鼓励青少年加入到正常的活动中。本阶段包括第11～16次治疗,治疗可2～3周或1个月1次。阶段三:当青少年的体质量基本恢复正常,该阶段的中心话题应建立在青少年的正常发展需求及增加个人的独立性并建立合适的家庭界限,此阶段需强调防止疾病复发的重要性,这些目标可在第17～20次治疗中完成[4-5]。

4 FBT在进食障碍中的应用

自FBT问世以来,国外临床研究为运用FBT治疗进食障碍提供了丰富的循证依据,但我国尚无此方面的研究。

4.1 神经性厌食症的FBT临床研究 首次对神经性厌食症进行的FBT临床随机对照研究[7]将出院后体质量恢复的80例患者随机分成家庭治疗组及个体支持治疗组,1年治疗结束时发现发病早(<18岁),病程短(<3年)的患者对家庭治疗的反应较好,该组中90%的患者在体质量、月经、限制暴食症状等方面评分良好。1999年～2002年Lock等[8]将86例神经性厌食症患者随机分至短程FBT治疗组(超过6个月的10次治疗)及长程FBT治疗组(超过12个月的20次治疗),1年治疗结束时发现两者疗效差异无统计学意义,但对于伴随严重的与进食相关的强迫性思维症状的患者,长程FBT治疗能使其体质量得到更多增长及更低的进食障碍检查水平问卷(EDE)量表总分。2010年一项含有121个青少年神经性厌食症的大样本的门诊随机临床研究[9]比较了FBT与青少年焦点治疗(AFT)的疗效,在治疗结束时,FBT组与AFT组的完全缓解率无显著差异,但治疗结束后的6个月及12个月FBT组疾病缓解率优于AFT组。2014年Aqras等[10]将164例神经性厌食症患者随机分成FBT组及系统式家庭治疗组(SyFT),两组各在9个月内进行了16次治疗,治疗中,FBT组脱落3名患者,而SyFT组脱落7名患者。治疗结束及1年随访时FBT组的缓解率高于SyFT组。该研究还表明FBT组在治疗早期能更快促进患者体质量增长,该组住院天数更短,治疗结束时的花费也更少。2016年Le Grange等[11]将107名神经性厌食症青少年随机分配至FBT组及父母焦点治疗组(PFT),两者的治疗区别在于PFT是FBT的改编版本,其核心内容、技术等均与FBT相同,但治疗过程中无家庭进餐。在超过6个月的18次治疗后,PFT组的青少年疾病缓解率高于FBT组,12个月的随访显示两组治疗疗效差异无统计学意义。

4.2 神经性贪食症的FBT临床研究 2007年Schmidt等[12]对青少年神经性贪食症患者的随机对照试验中,比较了FBT治疗及自我指导的个体CBT治疗对神经性贪食症的疗效及花费的成本,在结束后的6个月及12个月的随访中得出2种治疗方法疗效相当,但CBT组治疗花费更低。2007年Le Grance等[13]将80名神经性贪食症患者随机抽样至FBT组及支持性心理治疗组(SPT),2组分别在6个月内完成20次治疗,结果显示FBT组控制暴食清除行为在治疗结束及6个月随访时均优于SPT组。治疗中我们还发现FBT组缓解神经性贪食症的暴食呕吐症状发生更快,更直接。2015年Le Grance等[14]进行了针对130名青少年神经性贪食症的FBT及CBT的临床随机对照研究显示,在治疗结束及6个月的随访中,FBT组较CBT组在抑制暴食和清除方面更有疗效,但12个月的随访中发现两者疗效差异无统计学意义,但经FBT治疗后的患者再住院率明显低于CBT治疗组。

4.3 暴食障碍的FBT临床研究 暴食障碍主要临床的治疗方法包括认知行为治疗和/或抗抑郁治疗,目前国内外尚无暴食障碍的FBT的临床研究。

5 小结与展望

有证据显示近年我国进食障碍有增多趋势,由于该病呈高死亡率、高共病率、高疾病负担率[1],因此在我国寻求进食障碍有效的治疗方法迫在眉睫。FBT将父母及兄弟姐妹作为青少年可利用的资源,帮助青少年增加体质量及改变不良的进食方式,经国外多年的临床研究,证实其疗效肯定。鉴于既往的研究,对于我国之后结合FBT治疗进食障碍有以下设想:

①针对进行FBT治疗的患者及其父母进行相关的质性研究,通过对家庭成员的心理过程、家庭互动等方面的研究,明确FBT对改善家庭哪些方面有效,从而使FBT更适合中国家庭。

②既往FBT研究较少对神经性厌食症进行分型,FBT对于限制型或暴食清除型哪种疗效更好?对于不同的分型,FBT需要有何侧重,可进一步探讨。

③既往多数研究针对13～20岁的青少年患者,对成人进食障碍的研究甚少,随着临床成人进食障碍人数的增加,而且在中国婚前的成人相当一部分和父母住一起,也可对中国的成人患者进行FBT的疗效研究,扩大治疗的年龄范围。

④曾有研究采取将父母与青少年分开的研究设计,显示双方单独的治疗模式对厌食症的恢复有很好疗效[11]。将父母与青少年分开,可减少由于疾病导致的父母与青少年相互缠结状态,放松家庭气氛,给疾病康复提供良好的家庭环境。按照以上思路,我们可设计专门针对青少年或父母的个体或团体治疗,如单独教授父母掌握恢复青少年体质量的技能或与孩子沟通的技巧,针对青少年可指导其调节情绪或与父母相处的技能。通过分开治疗的模式,可打破疾病状态下不健康的家庭互动模式,促进双方发展。

⑤近来,有学者通过向患者或照料者进行网络对话或向家庭发放书本及DVD、电话访谈等形式进行治疗,取得了较好疗效[15],上述方法可有效降低家庭往返医院进行治疗的经济及时间成本,使得家庭有更多的时间修复,故也可运用到我国的进食障碍治疗中。可将FBT标准化的治疗流程改编成家庭能理解,易操作的书本,DVD或网络资料供家庭学习,定期由专业人员进行互联网或电话指导,保证学习内容的准确输入。

⑥近期关于多家庭模式(Multi-family therapy MFT)的治疗也被作为一种选择,且有研究已经证实该模式的有效性[16]。这种模式传承了FBT的治疗理念与方法,建立多家庭的团队及父母间的联合,通过观察和直接的多家庭的互动去相互学习,可有效地降低脱落率,对患者及家庭均有利。