近肾腹主动脉瘤的外科治疗

谷涌泉，邢月浩，郭建明，管清华

(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)

近肾腹主动脉瘤(juxtarenal aortic aneurysm，JAA)目前没有统一的定义，通常是指短瘤颈或动脉瘤累及双肾动脉间的复杂腹主动脉瘤。在所有病人中，近肾腹主动脉瘤比例约占15%[1]。其短瘤颈(<15 mm)的解剖特点使得治疗颇具挑战性。开放手术是治疗近肾腹主动脉瘤的金标准术式，手术过程需要阻断肾上腹主动脉。随着腹主动脉腔内治疗的不断发展，开窗技术和烟囱技术使得腹主动脉支架的锚定区上移到肾动脉平面之上，从而突破了动脉瘤的解剖限制，为高危病人提供了治疗的机会，其安全性和有效性也逐步得到了证实[2]。

一、开放手术治疗

虽然腹主动脉瘤腔内修复已经发展了20余年，但因为解剖因素，约有20%的腹主动脉瘤不适合行腔内修复[3]。开放手术仍然是治疗复杂腹主动脉瘤的金标准术式。和常规的肾下腹主动脉瘤相比，近肾腹主动脉瘤的开放手术比较复杂，在手术时主动脉阻断的位置在双肾动脉平面以上或者肾动脉之间，可能需要器官保护措施来减少器官缺血。

选择经腹膜还是腹膜后的手术入路，目前没有明确的优劣区别，取决于术者的习惯经验。经腹膜的手术入路能更好显露主动脉，而腹膜后入路能获得更高位置的内脏动脉显露。有些学者比较了两种入路，发现腹膜后入路能减少术后补液量，减少肺炎、肺水肿的发生，缩短病人在ICU的时间[4]。

由于主动脉阻断位置在肾动脉之间或者肾动脉上，可能会增加肾脏缺血的风险。O′Donnell等[5]学者对2 635例开放手术病人的回顾研究发现21%病人术后发生了急性肾损伤，2.2%需要临时透析，1.7%需要永久透析。而且急性肾损伤会增加围手术期及远期死亡率。Jeong等[6]学者对比了肾动脉平面以上阻断和肾动脉平面以下阻断并发症发生率，无明显差别，认为没必要因为肾动脉平面以上阻断而放弃开放手术。

即使在腹主动脉腔内治疗的时代，开放手术的手术风险也是较小的，长期的效果是良好的。法国学者Chaufour等[7]对5个中心的开放手术进行回顾研究显示，围术期死亡率为0.9%，16.8%病人出现急性肾损伤，长期随访显示5年生存率为75%。Desole等[8]回顾了155例病人的手术结果，显示围手术期死亡率为0.6%。术后长期随访，15%病人死亡，但均与主动脉疾病无关。

二、介入治疗

自从1991年第一例腹主动脉瘤腔内修复以来，对于解剖合适的腹主动脉瘤，腔内手术逐渐成为腹主动脉瘤治疗的首选方式[9]。多个随机对照研究表明肾下腹主动脉瘤腔内修复较开放手术有较低的并发症发生率和死亡率，相同的远期效果[10-12]。由于近肾腹主动脉瘤针对微创手术的恶劣解剖特点，增加了其接受腔内修复的技术难度，但随着开窗支架和烟囱技术的发展，微创手术治疗近肾腹主动脉瘤也逐渐成为开放手术的可替代方案。

Browne等[13]在1999年报道了第一例开窗支架治疗近肾腹主动脉瘤的案例。这种技术开始被应用于不适合行标准腔内及开放手术病人中，目前已经成为治疗近肾腹主动脉瘤的常规术式[13]。英国介入学会在2012年报道了14个中心共318例病人的回顾研究，结果显示开窗支架手术成功率为99%，围术期死亡率为4.1%。术后3年生存率为86%，再干预率为14%，85%靶血管免于损失。这些近、中期数据证实了开窗支架治疗近肾腹主动脉瘤是安全有效的[14]。Roy等[15]学者对开窗支架治疗的远期效果进行随访，结果表明173例病人平均年龄76岁，围手术期死亡率为5.2%，中位生存时间7.1年，总的生存率为60.1%。术后内漏发生率为10.4%，主要发生在三开窗及四开窗的支架。Verhoeven等[16]学者总结了281例病人资料，结果表明，围手术期死亡率为0.7%，3年生存率为84.6%，免再干预率为90%，目标血管通畅率为98.6%。基于此，作者认为开窗支架应该作为近肾腹主动脉瘤的一线治疗方案。开窗支架较标准的腹主动脉瘤腔内修复来说，具有较高的技术挑战。主要涉及术前病人主动脉CT血管造影(CTA)数据的正确认识和精确测量，术中需要进行内脏动脉的开窗及在二维的动脉造影下进行精准的释放。目前利用3D打印技术能更加准确地对支架进行开窗，降低了术前预案的难度，可在体外模拟支架释放的真实情况，已被较多中心应用[17]。

烟囱技术治疗近肾腹主动脉瘤最早由Greenberg报道，其目的是为了获得理想的近端锚定区。最开始为了补救支架位置错位后的补救措施[18]。烟囱技术使用的支架易于获得，可作为开窗支架的一种替代方案。Banno等[19]学者对烟囱技术和开窗技术进行的对比，结果发现，使用开窗支架和烟囱技术病人的围术期死亡率无明显差别，并发症发生率也无明显差别。随访2年后生存率、再干预率和重建血管的通畅率无明显差异。Caradu等[20]对1 748例开窗支架和757例烟囱技术治疗的病人进行荟萃分析，发现开窗支架治疗并发症明显要低，围手术期死亡率也低(0.25%比3.55%)，靶血管的闭塞率较低(0.95%比6.06%)，Ⅰ型内漏发生率低(0.1%比3.93%)；但是烟囱支架治疗技术成功率更高，Ⅲ型内漏发生的比例较高(2%比0)[20]。所以烟囱技术可作为不适合行开窗支架治疗的替代，可在分支血管被意外遮盖后作为补救措施。

三、开放手术和介入手术的对比

由于介入治疗近肾腹主动脉瘤的安全性和有效性得到证实，需要进一步明确介入治疗和开放治疗的优劣。Rao等[21]学者对2 326例病人的结果进行荟萃分析，发现开窗支架和开放手术的死亡率无明显差异，术后肾功能不全发生率也无明显差异。而术后再干预率开窗支架明显高于开放手术，开窗支架治疗的病人主要因为Ⅰ型内漏和分支狭窄(95.8%，5年)，而开放手术再干预主要因为术后出血。开放手术术后并发症发生率较开窗支架治疗明显要高(20%比15%)，但长期的生存率开窗支架要明显低(55%比73%，5年)。另有学者Jones[22]对过去10年的研究进行Meta分析，结果显示开窗支架围术期死亡率较低(3.3%比4.2%)，术后肾功能不全的发生率同样较低(16.2%比23.8%)，而术后在干预率较高(11.1%比2.0%)。开放手术的术后主要并发症发生率明显高(43.5%比23.1%)。

Sala-Almonacil等[23]对其中心的开窗支架和烟囱技术及开放手术治疗复杂腹主动脉瘤的结果进行了回顾研究，结果显示30 d死亡率在介入治疗组为3.8%，在开放手术组为16%。30 d的并发症发生率介入组为44%，而开放组为59%。由此可以看出开窗及烟囱技术是开放手术可行的替代方案。

Katsargyris等[24]对开放手术、开窗支架和烟囱技术进行了全面的比较分析，结果显示30 d死亡率分别为3.4%、2.4%、5.3%。肾功能损害发生的比例分别为18.5%、9.8%、12%，需要透析的比例分别是3.9%、1.5%、2.1%。术后心脏并发症发生率分别为11.3%、3.7%、7.4%。术后脑卒中发生率分别为0.1%、0.3%和3.2%。开窗支架和烟囱技术治疗后早期近端Ⅰ型内漏发生率为4.3%和10%，靶血管的保留率分别为98.6%和98%。从以上结果可知开窗支架较烟囱技术有明显优势，而开放手术仍然是安全有效的术式。

总的来说，对于中低风险的病人开放手术仍然是治疗近肾腹主动脉瘤的金标准术式。开窗支架有较低的并发症发生率，远期效果也较为理想，可以同时治疗低风险和高风险病人。烟囱技术治疗应该在紧急情况下使用，比如支架遮盖肾动脉，或者在不适合做开窗支架治疗时使用。