声辐射力脉冲成像联合应力式弹性成像诊断子宫肌瘤变性的应用价值

张菁菁 徐海飞 李统怀 郑哲岚

子宫肌瘤是目前妇科疾病中最常见的病变，发生率高达30%［1］。近年来子宫肌瘤变性的发病率也随之不断增加，其中肉瘤变恶性程度极高，预后差，且临床表现无特异性，术前确诊率仅为30%～39%［2］。此外，子宫肌瘤变性与否对临床能否采用腹腔镜手术方式有重要影响［3］，故寻求一种能在术前较好分辨子宫肌瘤变性与否的判断方法非常重要。超声弹性成像可探测到传统超声无法探测的弥漫性疾病或肿瘤，本研究旨在探讨声辐射力脉冲成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）技术联合应力式弹性成像技术对子宫肌瘤变性与否的鉴别诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年7月至2019年4月我院经手术病理证实的子宫肌瘤患者98例，年龄31～59岁，平均（41.00±0.92）岁。共115个病灶，其中未变性病灶93个（未变性组）；变性病灶22个（变性组），包括脂肪变性3个，玻璃样变性4个，部分囊性变13个，肉瘤样变性和钙化各1个。纳入标准：①既往体健；②无盆腹腔手术史；③肌瘤大小2～8 cm；④肌瘤位于子宫前壁、侧壁及宫底部，均为肌壁间肌瘤；⑤所有研究对象宫内均无节育器。排除浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤及宫颈肌瘤患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用西门子Acuson S 2000彩色多普勒超声诊断仪，9EVF4经阴道探头，频率4～9 MHz；4C1经腹凸阵探头，频率2.5～7.5 MHz；机械指数1.7。配备有应力式弹性成像软件和ARFI技术分析软件。

2.方法：先行经阴道超声检查，详细记录病灶大小、位置、血流情况及内部回声。肌瘤血流分型标准［3］：肌瘤中未见明显血流信号为Ⅰ型；肌瘤内见点条状血流信号为Ⅱ型；肌瘤周边见环状血流信号为Ⅲ型。随后改用经腹探头，以适当压力与压放频率（QF值为45～60）获得相应的弹性图。参照罗葆明［4］提出的5分改良评分法对子宫肌瘤进行弹性评分。以弹性评分3分判断为未变性，<3分判断为变性［5］。最后开启ARFI技术模式，将取样框分别放在肌瘤的前、后、左、右及中间5个位置，嘱受检者屏住呼吸，获取剪切波速度（VTQ）值。以上操作重复5次，取平均值，如有提示“XXX”需重复测值。

三、统计学处理

应用SPSS 23.0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料比较行χ2检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析ARFI技术、应力式弹性成像技术及二者联合对于子宫肌瘤变性的诊断效能；曲线下面积比较行Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组常规超声特征比较

两组肌瘤直径5 cm者与<5 cm者比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组肌瘤位置、血流情况及回声比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组常规超声特征比较 个

二、两组弹性成像评分比较

两组弹性成像评分比较差异有统计学意义（P=0.003）。见表2和图1。

表2 两组弹性成像评分比较 个

图1 未变性组子宫底部肌瘤应力式弹性成像图，弹性成像评分4分

三、两组VTQ值比较

未变性组VTQ值为（2.82±0.47）m/s，变性组的VTQ值为（2.52±0.66）m/s，两组比较差异有统计学意义（t=2.70，P=0.008）。见图2，3。

图2 未变性组子宫左侧壁肌瘤AFRI图，VTQ为4.07 m/s

图3 变性组子宫左侧壁肌瘤后壁AFRI图，VTQ为1.94 m/s

四、ARFI技术、应力式弹性成像及二者联合诊断效能比较

弹性成像评分评估子宫肌瘤变性的敏感性为63.63%，特异性为93.55%，准确率为87.83%，曲线下面积为0.60。ARFI技术诊断肌瘤变性的截断值为2.52 m/s，对应的敏感性为65.50%，特异性为79.10%，准确率为88.69%，ROC曲线下面积为0.71（95%可信区间：0.58～0.83，P<0.01）。ARFI技术联合应力式弹性成像诊断子宫肌瘤变性的ROC曲线下面积为0.73，敏感性为86.36%，特异性为95.59%，准确性为90.43%，均高于单独技术诊断效能，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见图4。

图4 ARFI、应力式弹性成像及二者联合预测子宫肌瘤变性的ROC曲线图

讨 论

子宫肌瘤影像学诊断主要依靠超声、CT及MRI等，其中MRI对子宫肌瘤变性的检出率优于CT和超声，但因医疗短缺、价格昂贵，临床应用受限。超声因其经济、便捷、安全等优势，是目前子宫肌瘤的首选检查方法。常规超声检查通过观察病灶二维图像及彩色血流情况分析病灶，对子宫肌瘤的检出率可以与MRI相媲美，但难以鉴别肌瘤是否存在变性。本研究常规超声检查结果显示仅肌瘤大小分布比较差异有统计学意义（P=0.00），提示常规超声在肌瘤变性鉴别中的作用有限。目前临床迫切需要一种方便、有效地鉴别肌瘤变性与否的检查方法，以指导治疗方式的选择。

近年来应力式弹性成像技术在妇科子宫病变的研究［6-10］逐渐增多，但其结果判读主观性较强、重复性较差，且对操作者的熟练程度有一定要求。ARFI技术是一种无创性评估软组织弹性硬度的超声成像新技术，可通过计算VTQ值对组织的弹性进行定量评估，组织弹性越好，顺应性越好，VTQ值越大［7］。其无需外力施压，结果客观性较强，且为定量诊断，在一定程度上弥补了应力式弹性成像的不足，但也存在一定的局限性，如取样框大小固定、取样点位及最大检测深度受限等，缺乏对病灶整体软硬度的判定。鉴于此，本研究采用联合上述两种检查方法，在病灶整体硬度判别的基础上加上局灶性病灶硬度的定量判定，旨在提高鉴别子宫肌瘤变性与否的准确性。

本研究通过绘制ROC曲线发现，ARFI联合应力式弹性成像技术判断子宫肌瘤变性的曲线下面积明显高于单独应用，差异均有统计学意义（Z=3.07、1.98，均P<0.05），表明联合诊断法对子宫肌瘤变性与否的判定有较高的诊断价值。联合诊断判定子宫肌瘤变性的敏感性、特异性及准确性分别为86.36%、95.59%、90.43%，均高于单独ARFI技术（65.50%、79.10%、88.69%）或应力式弹性成像技术诊断效能（63.63%、93.55%、87.83%），差异均有统计学意义（均P<0.05）。本研究115个肌瘤病灶中，应力式弹性误诊10个，漏诊15个；ARFI误诊6个，漏诊7个；联合诊断误诊5个，漏诊6个。其病理类型主要为囊性变和玻璃样变，分析原因可能与病灶内变性范围较小或较轻，弹性形变微乎其微有关。其中有1例肉瘤样变，应力式弹性判定为未变性，而单独ARFI及两者联合诊断均判定为变性，可能因ARFI技术取样框定位变性区准确、定量测定VTQ值有关。

本研究中变性组与未变性组的弹性成像评分及VTQ值比较差异均有统计学意义（均P<0.05），与段红艳等［5］和郑羽［10］研究结果基本一致，说明变性组病灶质地较未变性组相对软，与组织的病理改变相一致［11］。分析其原因，正常未变性子宫肌瘤由平滑肌细胞膨胀性生长而成，排列较周边正常肌层更加密集，质地较硬；而变性区肌瘤失去漩涡状纹理，细胞变性坏死，肌纤维减少，质地变软。

综上所述，ARFI技术与应力式弹性成像技术有一定互补性，联合应用可显著提高鉴别子宫肌瘤变性与否的诊断准确率。但本研究样本量小，病理类型数量较少，尤其是肉瘤变和钙化变性。在后续的研究中将扩大样本量，并对不同类型的变性进一步分类研究。