神经导航下钻孔引流术治疗高血压性基底节区出血的疗效分析

王国文 黄志刚 靳腾龙 贺艳阳 张敏丽 邵冰水 王亚周 高 坤

高血压性脑出血是临床上常见的脑血管疾病之一，呈逐年增加及年轻化趋势[1，2]。目前认为，早期手术清除血肿有助于减轻继发性损害、改善神经功能；并且脑出血治疗的理念不断更新，高血压性脑出血精准、微创要求越来越高。神经导航下钻孔引流术具有精准、微创、术后再出血风险低等优势[3]。2015年1月到2018年5月采用神经导航下钻孔引流术治疗高血压性基底节区出血76例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：术前GCS 评分10～15分，无明显进展；高血压性脑出血诊断明确；头颅CT检查显示血肿位于基底节区，血肿量25～35 ml，可少许破入脑室系统。 排除标准：非首次基底节区出血；存在手术禁忌症。

1.2 研究对象76例中，男43例，女33例；年龄37～78岁，平均57 岁。采用经额部钻孔引流术40 例（经额引流组），采用经颞部钻孔引流术36 例（经颞引流组）。两组病人性别、年龄、血肿大小和形态无统计学差异（P＞0.05）。

1.3 手术方法 术前完善薄层头颅CT 扫描，将数据导入导航仪，完成扫描注册。

经额引流组取同侧额部冠状缝前、矢状缝旁开作穿刺中心点（根据血肿位置具体定位）设计穿刺路径及深度，在导航引导下将穿刺针导入血肿中心部位，缓慢间断抽吸血肿，沿穿刺窦道放置引流管。经颞引流组取同侧颞部耳屏上、外耳道前作穿刺中心点（根据血肿位置具体定位）钻孔引流。术后定期复查头颅CT,根据残余血肿量使用尿激酶，直至血肿腔残余血肿量≤5 ml拔出引流管。

1.4 观察指标 术后3 d穿刺道出血、术后1周穿刺道周围水肿、术后尿激酶用量、术后1周神经功能改善情况[以日常生活活动能力量表（activity daily living，ADL）评分评定神经功能，与术前同级为无改善，改善1 级为轻度改善，改善2 级为中度改善，改善3～4级为明显改善]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件分析；计量资料采用±s 表示，采用t 检验；计数资料采用χ2检验和Fisher精确概率法检验；等级资料采用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经额引流组术后3 d内穿刺道出血发生率（0%）明显低于经颞引流组（11.11%，4/36；P＜0.05）。经额引流组术后1周内穿刺道周围水肿发生率（0%）与经颞引流组（5.56%，2/26）无统计学差异（P＞0.05）。

经额引流组使用尿激酶1 次12 例，2 次10 例，3次14 例，4 次3 例，5 次1 例；经颞引流组使用尿激酶1 次3 例，2 次8 例，3 次13 例，4 次8 例，5 次4 例。经额引流组尿激酶使用次数[2次（1～3次）]明显少于经颞引流组[3次（2～4次）；P＜0.05]。

经额引流组术后1周神经功能无改善1例，轻度改善10 例，中度改善18 例，明显改善11 例；经颞引流组术后1周神经功能无改善4例，轻度改善16例，中度改善10 例，明显改善6 例。经额引流组术后1周神经功能改善明显优于经颞引流组（P＜0.05）。

3 讨论

高血压性脑出血常见出血部位为基底节区（豆纹动脉破裂出血），其次为脑叶、小脑和脑干，具有较高的病死率、致残率。目前，高血压性脑出血的治疗方法主要有开颅手术、钻孔引流术和保守治疗[4，5]。选择手术治疗或保守治疗，主要根据病人意识状态及脑出血量来评估。神经导航下钻孔引流术的优点在于创伤小、定位精确、安全性高，尤其适用于基底节区、丘脑等部位脑出血，也适用于不能耐受开颅手术的伴有重大疾病的危重病人或者年老病人[6]。

1978年，Backlund 和Von[7]首次将立体定向技术应用于自发性脑内血肿的微创手术治疗，为脑内血肿的治疗开辟了新的方向。近年来，无框架立体定向神经导航技术进行靶点精确定位，可避开脑功能区和主要血管，降低术后再出血风险、继发脑水肿及梗塞的风险。另外，可以依据血肿形态，沿血肿空间分布长轴精确置入多侧孔引流管，最大程度地增加血肿抽吸及尿激酶作用效率，加快血肿排空，减少给药次数、缩短脑内置管时间，最终加快神经功能的恢复。

本文结果发现，与经颞入路相比，经额部钻孔引流术安全性高、术后穿刺道出血率低、术后尿激酶给药次数少，并且神经导航避免了经额手术穿刺路径长不利于定位的缺点，降低了不能准确将引流管置入血肿中心的概率。