1例ECMO 远程转运对救治ARDS 患者的护理体会

胡晓乐 张 萍

（安徽医科大学第一附属医院急诊科EICU，安徽 合肥230000）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是以顽固性低氧血症为主要病理特征的临床综合征，临床上因患者发病急骤、病情进展迅速、合并症多等因素的影响导致常规氧疗治疗效果不佳，患者病死率极高[1]。ARDS 患者行常规医院之间的转运，其风险性极高，极易引发死亡。体外膜肺氧合（ECMO），即体外生命支持技术，将患者体内静脉血经机械泵引至体外, 经过人工心肺旁路氧和器氧合后，加温注入患者动脉或静脉系统,改善患者心肺功能，有效地维持脏器组织氧合血供[2]，主要应用于常规生命支持无效的各种急性循环和/或呼吸衰竭的治疗。我院于2019 年1 月22 日收治ARDS患者1 例，于患者远距离转运中应用ECMO 治疗干预取得了良好的效果，现报告如下。

1 病史简介

患者，女，51 岁，于2019 年1 月12 日无诱因下出现畏寒寒颤，伴有发热，纳差、肢体乏力等症状，呈进行性加重，咽拭子检查甲流RNA 阳性，影像学示双肺炎症，通过对患者临床症状的观察，及对体格检查、辅助检查结果的评估，临床诊断为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（重度）、肾功能异常（急性），收住当地医院经抗感染、机械通气、俯卧位通气等治疗后病情未见好转，SpO2 仅维持在75%左右，并存在肝肾功能, 止凝血功能, 循环系统障碍。经我院我科会诊，该患者存在ECMO 治疗指征，1 月21 日夜间，我院ECMO 小组于当地医院，在以去甲肾上腺素稳定循环的同时，充分镇静镇痛，紧急置入右颈内深静脉导管、右股静脉深静脉导管，开始V-VECMO 治疗，转速3900 转/min，流量3.5L/min。考虑患者病情危重，当地无ECMO 管理经验，在告知家属转运风险，经家属签字同意，在做好充分的转运评估及准备后，患者于次日在ECMO 支持下由副主任医师主导、ECMO 小组辅助，转运设备遵循ACLS 标准和安全需求的同时[3]，顺利完成200 余公里院外转运服务，收住我院EICU治疗。经临床ECMO 联合CRRT 及综合对症治疗，复查胸片较前明显好转，患者呼吸功能改善，停止ECMO 及机械通气治疗时，患者经皮氧饱和度95%～100%，经锻炼可自行床旁坐起，搀扶行走。呼吸科专家建议康复治疗，遂转入当地医院康复治疗。

2 护理

2.1 院外护理

2.1.1 转运前准备（1）人员准备：危重患者转运需携带ECMO、呼吸机、除颤仪等仪器设备，管道多而复杂，必须明确分工，通功易事。由1 名副主任医师、两名ECMO 小组成员、一名护士。高年资医生负责指挥路线、处理病情、对接科室，ECMO 小组成员关注ECMO 运行状况及报警处理。护理人员汇报病情、给药、及管道护理等相应措施。因该患者为甲型H1N1病毒感染所致，转运过程中需做好自身防护，佩戴N95 口罩、隔离衣、护目镜等措施。（2）环境准备：本例中转运路程较长，转运前事先明确转运路线，计算转运时间，配备充足的电力和适合的氧气供应。因ECMO 抗凝需要ACT 及APTT 检测，止凝血POCT 检测设备必不可少。另外协调科室备齐抢救仪器、设备，做好迎接ECMO 病人的准备。（3）药品准备：转运药品除常规配备抢救药品（肾上腺素、多巴胺、利多卡因等），还需配备抗凝药物（肝素）和镇静镇痛药物（丙泊酚、舒芬太尼、右美托咪定等），以防止ECMO 抗凝药物不足患者躁动等原因导致不良事件发生。

2.1.2 转运中准备（1）管道护理：ECMO 转运途中护理人员需妥善固定ECMO 管路，避免脱出、牵拉，并关注穿刺周围有无渗血。（2）气道管理：该患者气管切开接机械辅助通气，转运前综合评估患者呼吸机参数、呼吸音、气囊压、气切深度、痰液、固定情况。同时，该患者甲流RNA 阳性，本例转运过程中采用密闭式吸痰管，PEEP12CmH2O，不需要在吸痰过程中断开呼吸机，从而确保机械通气连续操作，有效维持PEEP，大大降低了低氧血症等不良并发症发生情况，同时密闭式吸痰器本身密闭性高，降低了感染率。（3）生命体征监测：转运途中正确调整心电监护报警限值，循环不稳定的患者应遵循上级医生意见，动态调整血管活性药物的剂量，维持有效的灌注压。（4）瞳孔观察：因ECMO 需全身肝素化，抗凝过量易导致脏器出血，颅内出血最为致命，瞳孔观察必不可少。

2.2 院内护理

2.2.1 预防感染，严密隔离 该患者入科后，立即置入负压单间病房，限制人员进入，加强消毒隔离，每日1000mg/L 次氯酸消毒床单位及物品两次，避免交叉感染。

2.2.2 ECMO 及综合对症治疗 建立ECMO 运行Checklist表格，止凝血功能积极监测，ACT 指导抗凝治疗。ECMO 需全身肝素化，APTT（活化部分凝血活酶时间APTT)50～70s，ACT（激活凝血时间ACT)维持在150～200s[4]，需动态调整肝素（500 U/h）泵速。治疗期间，该患者血浆凝血酶原时间14.3 秒，活化部分凝血活酶时间77.4 秒，医师报危急值，考虑与ECMO 治疗中抗凝有关，下调肝素走速，动态监测止凝血功能。ECMO治疗期间，复查头胸部CT 未见颅内出血，且肺部炎症较前吸收。

2.2.3 镇静镇痛管理 治疗过程中，管路较多，为减少非计划拔管，降低患者耗氧量，医嘱予舒芬太尼、咪达唑仑、右美托嘧啶联合镇静镇痛，并采用RASS 和CPOT 评分，该患者在 ECMO 辅助期间镇静采用RASS 评分，分值在-1～0 分间; CPOT 评分分值在0～1 分之间，班班评估交接。

2.2.4 通气策略 呼吸机本身通气参数的设置对预防机械通气性肺损伤的发生有着重大影响[5]。采用保护性肺通气策略，潮气量设置2～3ml/kg，平台压＜25cmH2O，呼吸频率应与潮气量和ECMO 气流量相配合，来达到维持正常的pH 和PCO2为原则，使用适当的PEEP来改善肺复张，以防止肺泡萎陷。治疗期间由控制通气过渡到自主呼吸模式，PEEP 及氧浓度逐步下调，在ECMO 和呼吸机撤机后予气切内温湿化吸氧，期间未发生机械通气性肺损伤。

2.2.5 CRRT 容量管理 该患者感染性休克，组织间隙水肿，受ECMO 平流灌注影响，患者肾血流量减少，患者存在肾功能损伤伴少尿下肢浮肿，嘱行VVECMO 联合CRRT 治疗管理内环境及容量，模式为CVVH，连续、缓慢、等渗地清除 水和溶质，净超滤率明显，能够早期减少肾脏负荷，实现液体管理，直至撤机患者肌酐256μmol/L 下降至95.4μmol/L。但与此同时，因ECMO 转速较大，CRRT 治疗期间引血端和回血端易出现高压报警，应调整机器报警限值，专人看护。

2.2.6 营养支持 患者经鼻胃管肠内营养有明显潴留，为预防胃潴留引起返流及气道误吸及加强肠内营养，在征得家属同意并签字后，留置鼻空肠管置管，保证患者营养供给。

2.2.7 基础护理（1）皮肤管理:考虑该患者消瘦，ECMO 治疗期间翻身易导致导管打折移位，引起流量报警。在该患者入科前立即备气垫床，局部泡沫减压贴应用，枕部U 型枕应用，定时抬起臀部，直至出院未出现压力性损伤。（2）口腔护理：海绵抽吸式牙刷联合漱泰应用Q4h，预防口腔异味、细菌增生。（3）气道管理：该患者转运途中及入科后均采用密闭式吸痰管，极大程度降低呼吸道感染发生率，并在呼吸撤机后采用气切处文丘里温湿化吸氧，保证氧浓度和流速的同时，降低起到痰痂的形成。（4）管路的固定:在确保各导管通常的同时，应用3M 胶带高举平台法+二次固定，ECMO 管路与床单元之间采用机器塑胶管钳交叉固定，预防管路滑脱。

2.2.8 VV-ECMO 撤机及护理 患者VV-ECMO 参数逐渐下调至转速1555r/min，引血流速为1.48L/min，气体FiO221%，气流量0L/min，体温37.3 度，呼吸20次/分，心率75 次/分，血压152/68mmHg，经皮氧饱和度100%，双肺听诊可闻及少许湿罗音，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音，腹软，无压痛及反跳痛，氧合指数大于380，且自主呼吸功能良好，故停止VV-ECMO治疗。

ARDS 患者病情进展迅速，本例中该患者及时应用ECMO 治疗，有效控制病情的迅速的发展，为转院治疗创造有利的机会。转运前充分的评估准备，转运中严密的监护必不可少。