腹部空腔脏器损伤的外科处理

刘飞德

腹部空腔脏器损伤是外科的急症，患者以腹膜炎为主要表现，为空腔脏器破损造成腹腔内污染所致，也有部分患者腹膜炎表现不典型，腹部症状和体征不明显。腹部空腔脏器伤多见于交通事故、暴力挤压、高空坠落、锐器刺伤和火器伤等，延误诊断及处理不当会导致很高的并发症发生率和病死率，因此早期诊断处理对腹部空腔脏器损伤的预后非常重要[1]。随着医疗技术进步和损害控制理念在创伤外科的不断发展，腹部空腔脏器损伤的外科处理策略也在不断更新和进步，其临床治疗效果也在不断提高[2-3]。

1 腹部空腔脏器损伤的特点

腹部空腔脏器损伤在腹部锐器伤或穿透伤中比较常见，在腹部钝性伤或闭合伤中较少见，其发生率在腹部钝性伤中占3%～5%[4]。腹部空腔脏器损伤的发病机制目前尚未明确，推测的可能原因包括：(1)直接暴力挤压造成损伤；(2)肠管突然的急性加速/减速运动导致其系膜撕裂，进而影响肠道的血液供应导致其支配肠管坏死；(3)由于暴力挤压导致某段肠管肠腔内压力骤然增加后使肠管发生类似爆胎样损伤[5-6]。小肠是最容易受损的空腔脏器，当腹部受到暴力撞击时，外力与脊柱之间形成挤压，十二指肠后方是脊柱，暴力挤压下可直接造成十二指肠损伤。空肠上段、回肠末段是肠管活动部与固定部的移行地带，突然的加减速运动容易导致肠系膜及其血管撕裂进而导致该段肠管缺血坏死。腹部实质性脏器损伤多以出血为主,常表现为持续性腹痛，腹膜刺激征不明显，而空腔脏器损伤多是消化液及胃肠内容物外泄，引起化学性、细菌性腹膜炎的表现。患者出血量不多，但腹痛往往比较剧烈，可有强烈的腹膜刺激症状。如果两类脏器同时都有破损，则出血表现和腹膜炎表现会同时出现。腹部空腔脏器损伤的临床表现各异，主要取决于致伤原因、受损器官、有无合并其他脏器损伤以及损伤的程度和范围等。

腹部空腔脏器损伤一般不会引起血流动力学不稳定，但并发症发生率和病死率却可能更高，这主要与其生理学特点即消化道内容物污染有关。腹部空腔脏器损伤后引起的污染是手术部位感染的重要危险因素，其中又以结肠最重，而多种空腔脏器同时损伤的话还会对这种感染产生协同作用[7]。

腹部空腔脏器损伤的诊断往往很困难，虽然伤者一般有明确的创伤史，但诊断有无空腔脏器损伤尤其是在腹部闭合性损伤时仍然比较困难。患者的症状体征会因受伤的空腔脏器不同而异。如胃破裂穿孔时由于胃液刺激往往引起明显的腹膜炎症状和体征，患者会有明显的腹部压痛、反跳痛和肌紧张。而小肠破裂穿孔腹膜刺激征就不一定那么明显，而且出现的时间也更晚。位于腹膜后位置的结肠损伤腹膜炎则更不典型，早期诊断更加困难。而在合并其他部位或系统损伤时腹部症状体征更容易被掩盖或忽略，甚至部分多发伤患者就诊时即为昏迷状态，这类患者诊断会更加棘手。腹部钝性伤中空腔脏器损伤误诊和漏诊率仍然很高，而一旦发生导致后续处理难度增加，并发症发生率和病死率也随之增加[7]。对于腹部空腔脏器损伤的严重程度一般采用美国创伤外科协会(American Asociation for the Surgery of Trauma，AAST)的器官损伤分级标准进行分级，根据器官损伤程度分为Ⅰ～Ⅴ级[8]。外科处理的策略和方法因受损器官不同及其受损严重程度不同而异，根据空腔脏器受损的分级程度以及伤者的全身状况采取合理的外科处理策略。

2 腹部空腔脏器损伤的检查和诊断

2.1超声 B超检查简便经济,可重复动态观察,特别是危重患者，可作为初步筛查手段。B超检查可初步判断腹腔内有无游离积液，对腹腔实质性脏器损伤诊断意义更大[9]。但是对于空腔脏器损伤包括肠系膜损伤诊断则较为困难，检查结果受检查者经验影响，同时由于创伤患者检查时一般没有做肠道准备，胃肠胀气明显，会干扰检查结果。B超提示腹腔积液，但不能确认什么脏器损伤时，可在B超引导下行腹腔穿刺，根据穿刺液的颜色、性质、混浊度、气味及化验结果，对腹腔脏器损伤做出初步判断，如抽出黄绿色消化液或胃肠内容物，则可明确诊断有空腔脏器损伤。尽管B超检查有其局限性，但由于其显著的便捷无创优势目前基本上是临床腹部创伤患者接诊后的首选初筛手段。

2.2X线片检查 胸腹部X线片检查对闭合性腹部损伤患者有一定帮助[10]。X线片检查快捷方便，可根据患者全身情况采取不同体位投照，如发现有明确的膈下或腹腔内游离气体，一般可明确诊断空腔脏器穿孔，是诊断空腔脏器损伤的敏感指标。十二指肠破裂穿孔时腹部X线示右肾周围会出现典型的肾周积气征[11]。当然X线片检查也存在一些缺陷即假阴性导致漏诊：如阅片技术原因或投照体位不合适未观察到，破损处较小被周围组织或胃肠内容物堵塞，病程长致少量溢出气体被吸收等等。此外，X线片检查能否观察到腹腔游离气体还与受损脏器的生理特性有关：如胃、十二指肠、结肠一般含气多，破裂穿孔后出现游离气体概率大；小肠含气少且破损处容易被相邻组织或肠内容物堵塞，出现游离气体概率低；胃后壁破裂穿孔可能局限于网膜囊而容易漏诊；腹膜后位的空腔脏器向腹膜后破裂穿孔，气体仅出现在腹膜后间隙等。对一些诊断困难的腹部钝性伤患者还可采用水溶性造影剂行消化道造影检查，也有助于对胃肠道破裂穿孔做出诊断。

2.3螺旋CT扫描 螺旋CT分辨率高，对腹部创伤患者可以提供更多信息，越来越多的单纯性实质脏器损伤开始接受非手术治疗。事实上如果患者接受手术探查，探查时往往会同时发现空腔脏器损伤，因此一般不会漏诊，而非手术治疗增多也带来了另一个问题即空腔脏器损伤漏诊增多[12]。空腔脏器破裂或穿孔的直接CT征象是腹腔内或腹膜后的积气影，具有肯定的诊断价值，螺旋CT检查对腹部空腔脏器损伤诊断的敏感性和特异性文献报道差异较大，敏感性和特异性分别为 55%～64%和80%～92%[13]。CT扫描对空腔脏器损伤的诊断也有很多缺陷，因为有许多肠管受损的征象是非特异性的，如肠管不规则增强、肠壁增厚、肠系膜异常、肠间隙积液积血、腹腔游离气体、肠壁连续性中断等[14-15]。CT扫描在缺乏腹腔游离积气的征象时诊断较为困难，然而随着CT扫描灵敏度的提高，部分腹部钝性伤患者临床上并没有明显的气腹症状和体征，但是CT报告却可能会提示有腹腔游离气体即假阳性出现[16]。事实上即使是多种影像学检查联合起来也不一定能够准确地判断空腔脏器破裂穿孔，在腹部创伤中肠管及其系膜的损伤是最容易被漏诊的[17]。因此在评估腹部闭合伤时有时需要对患者进行多次CT扫描动态观察，除了严密观察患者的症状体征有无变化或进展外，也要同时密切观察CT检查的变化和进展。如果没有腹腔或腹膜后积气影、积液影，没有明显腹膜刺激征，血流动力学稳定，可以选择非手术治疗，但要密切观察病情变化，24h内重复CT检查。CT检查对血流动力学稳定的腹部穿透伤患者也有重要意义，对背部和侧腹部锐器刺伤的患者具有高度敏感性和特异性，对经过CT检查评估无空腔脏器损伤的大多数患者可以进行非手术治疗[18]。对于血流动力学稳定的躯干穿透伤患者，无明显的腹膜体征或X线片显示腹腔内游离气体，三重对比螺旋CT可准确地判定腹膜是否受累及腹膜内脏器损伤的类型[19]。尽管CT检查有其局限性，但在病情允许的情况下目前仍然是腹部创伤的首选和必要的检查手段。

3 腹部空腔脏器损伤的外科处理策略

3.1胃损伤 由于胃在腹腔内位置较深，胃壁较厚，并且有一定的移动度，因此由暴力致伤的机会不多，胃损伤多为锐器所致的穿透伤，钝性破裂伤较少见[20]。胃损伤的外科处理策略主要取决于胃受损程度，包括损伤部位大小及出血量，以及是否合并其他部位损伤。探查胃时要全面显露胃，打开胃结肠韧带，充分显露胃前壁、后壁、贲门和胃食管交界，检查胃前后壁、胃大小弯以免遗漏。根据胃损伤部位和严重程度决定修补方式。Ⅰ～Ⅲ级胃损伤(损伤主要累及胃壁组织)可以直接缝合修补，或者用吻合器械修补。幽门区域的破损缝合时要注意防止幽门管狭窄，必要时可考虑施行幽门成形术。如果胃受损范围较广泛即需要施行胃切除术，根据切除胃的多少进行重建，可以采用毕Ⅰ式胃十二指肠吻合术、毕Ⅱ式胃空肠吻合术或胃空肠Roux-en-Y吻合术或食管空肠吻合术[3]。胃Ⅳ级损伤(胃组织损伤且伴有胃供应血管损伤累及范围<50%胃)和Ⅴ级损伤(胃组织损伤且伴有胃供应血管损伤累及范围> 50%胃)很罕见，这种程度的损伤往往合并其他重要脏器或大血管的损伤，伤者很少有机会能到达医院进行救治。

3.2十二指肠损伤 十二指肠主要位于腹膜后，解剖位置相对隐蔽，十二指肠损伤比较少见，在所有腹部创伤中占4.3%[21]。十二指肠损伤虽然发生率低，但由于其解剖位置特殊，很少单独受损，往往同时合并其他脏器损伤，外科处理复杂，术后并发症发生率和病死率均很高[11]。十二指肠损伤部位最多发生在第二段(36%)，其后依次为第三段(18%)、第四段(15%)、第一段(13%)，同时累及多段(18%)[11]。手术时机是影响预后的重要因素，延误诊断和处理会导致并发症发生率和病死率均明显增高，因此，十二指肠损伤的处理对外科医师来说一直是一个巨大的挑战。

十二指肠损伤的外科处理复杂，也发展出很多种术式，归纳起来主要包括以下几种处理方式：缝合修补包括十二指肠壁破损处直接缝合修补、带蒂游离空肠片修补、游离空肠袢十二指肠破损处缝合修补；切除吻合包括十二指肠局部切除端端吻合、十二指肠空肠吻合；造瘘及转流手术包括胃造瘘、十二指肠造瘘、空肠造瘘、幽门关闭及胃空肠吻合等；以及联合脏器切除如胰十二指肠切除等。根据十二指肠受损部位及严重程度将这些技术单独或联合应用。事实上具体采用哪种外科处理策略效果最好还是有争议的，比如为了保护十二指肠缝合修补处，就有多种减压或转流术式，而其中的十二指肠置管造瘘术就可分为三种类型：(1)十二指肠造瘘，造瘘管从十二指肠受损修补处以外的其他部位另打孔引出；(2)顺行造瘘，造瘘管通过胃造瘘处经过幽门置入十二指肠腔内进行十二指肠减压；(3)逆行造瘘，造瘘管通过空肠造瘘处逆行置入十二指肠内进行减压。至于哪种方法更优，除了要根据十二指肠损伤的具体情况决定外，可能还需要结合术者的经验和医疗条件采取合理的处理方式。

手术探查十二指肠时应注意右上腹膜后或横结肠系膜根部有无血肿、黄绿色染色及捻发感等，如有可疑均应仔细全程探查。对十二指肠损伤的探查通常需要运用Kocher法与Cattel法结合起来[11]，充分显露十二指肠各段避免遗漏。

十二指肠Ⅰ级和Ⅱ级血肿在儿童中更常见，患者会有上消化道梗阻的表现，一般通过持续胃肠减压和静脉营养支持非手术处理。如果是在手术探查时发现，一般不建议打开血肿，而是通过持续胃肠减压和鼻空肠营养管置入或近端空肠造瘘术给予肠内营养支持处理。如果在非手术治疗7～10d后腹痛或梗阻没有改善或进一步加重，这时可能出现肠坏死或腹膜炎等并发症，则需要手术干预[22]。

十二指肠Ⅰ级和Ⅱ级撕裂伤可以直接横向缝合修补，注意防止肠腔狭窄，缝合处不要有张力。十二指肠胰腺侧损伤较难辨认和修复，有时需要扩大十二指肠前或外侧缘的伤口才能充分显露，同时可以经扩大的创口修复十二指肠内侧壁，但要注意不要把十二指肠壶腹缝住。如果直接缝合修补破损处有困难，也可选择带蒂的空肠片修补。

十二指肠Ⅲ级损伤也应在充分游离十二指肠后仔细评估，选择合理修补方法。如果将十二指肠游离后可以进行端端吻合且没有张力，也可以考虑端端吻合，可应用于十二指肠第一、三、四段。而十二指肠第二段血供和胰头关系密切，肠管游离困难，无法实施端端吻合。若损伤发生在十二指肠壶腹近端，可行胃窦切除、十二指肠断端封闭、毕Ⅱ式胃空肠吻合术；若损伤发生在十二指肠壶腹远端，可行十二指肠远端关闭、十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术[23]。

如果直接缝合修补不牢靠或考虑到缝合线裂开的可能性比较大时，即需要考虑十二指肠减压或转流手术，包括十二指肠憩室化手术和幽门旷置术，以及这两种术式的各种延伸改良术式。这些术式的主要目的是避免胃内容物进入十二指肠从而降低十二指肠内压力，给十二指肠修补处足够的时间愈合，防止缝合处破裂。十二指肠憩室化手术(Berne术)由Berne等[24]1968年提出：包括十二指肠缝合修补、十二指肠造瘘减压、胃窦切除胃空肠吻合。幽门旷置术又叫十二指肠憩室化改良术 (Cogbill术)，相对于十二指肠憩室化手术更简单，不需要切除胃窦，创伤更小。幽门旷置术中闭合的幽门通常会在术后6～12周内自动打开，但是其自发开放的速度和时间也可能存在很大差异和不确定性[25]。1979年Stone和Fabian[26]提出三管法或三造瘘术：即在做完十二指肠损伤修补、吻合后，胃造瘘置管行胃减压；近段空肠双造瘘，近端逆行插管至十二指肠降段行十二指肠减压，远端顺行插管至空肠远端行肠内营养。事实上对于十二肠损伤无论采取何种修复性手术均应进行有效的十二指肠减压以降低肠腔内的压力，便于伤口愈合，这是避免十二指肠瘘发生的关键步骤。

对于那些最严重的损伤，按照AAST分级标准为Ⅳ或Ⅴ级的损伤，通常合并胰十二指肠大面积毁损、十二指肠血供被切断、或损伤累及壶腹或远端胆总管等。这些损伤往往需要进行复杂的重建，胰十二指肠切除术是一个选择，但也仅限于那些采用其他方法无效的情况[27]。胰十二指肠切除手术过程中要注意控制出血、防止肠内容物的污染，操作规范，尽可能减少术后并发症发生。事实上这类患者大多同时伴有其他脏器复合伤及大量失血，胰十二指肠切除术不一定有条件实施，此时即需要遵循损害控制原则，初始手术应仅侧重于控制出血和污染，当患者血流动力学稳定和生理状况改善时再进行确切重建；另外，对于损伤时间长、感染相对较重的患者也要按照损害控制原则，选择损伤处近远端封闭、通畅引流、控制感染，手术尽可能快捷方便有效，待全身情况改善后再进行确定性手术[3,28]。

3.3空肠、回肠损伤 对空肠和回肠损伤进行评估时可以先找到Treitz韧带，然后分段依次向远端检查直到盲肠。逐段检查小肠两侧包括肠管及系膜，以免遗漏。如果发现有小肠壁和系膜血肿应注意仔细观察并评估其是否有扩大倾向。小肠系膜缘侧损伤容易遗漏，探查时要仔细检查小肠系膜的所有血肿。对于Ⅰ级和Ⅱ级损伤可以直接缝合修复，多处损伤最好单独修复。对于多个相邻的Ⅰ级或Ⅱ级损伤，可以将它们整合起来进行修复，或按照更高损伤级别处理原则施行肠切除术。对于Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级损伤可以切除受损肠段。在创伤环境下用器械吻合和手工缝合的并发症发生率是相似的[29]。事实上随着吻合器械的不断进展，临床上一般更倾向于器械吻合，这样就排除了外科医师手工缝合时技术性差异因素，方便快捷，时间更短，更符合创伤环境下损害控制原则。对于血供较差的肠管，如一时无法判定其活性，但该段肠管切除后可能会造成短肠综合征，这时可以将肠管放回腹腔，24h后再观察肠道血供，这样可以避免过多的切除可能还有活力的肠管，从而防止短肠综合征。如果患者的血流动力学或生理状态不稳定，则需要按照损害控制原则，对小肠损伤迅速关闭或切除以防止持续污染，待患者状况稳定后延期吻合。一旦患者血流动力学稳定、生理状态允许应立即进行再吻合，最好在48h内进行。

3.4结肠损伤 结肠损伤在腹部钝性伤中相对少见，但预后较差[30]。结肠壁薄血供差，肠内容物含大量细菌，是名符其实的“细菌库”，结肠一旦破裂，大量肠道细菌、内毒素会随粪便进入腹腔造成严重腹腔感染。结肠破裂延迟诊治会引起弥漫性的腹膜炎，甚至感染性休克、多器官功能障碍危及生命。对于伴有腹部钝性伤的多发伤患者，结肠损伤是患者发生休克和死亡的独立危险因素。在过去结肠损伤以及由其引起的严重感染往往是致命的。随着外科技术的改进和抗生素的发展，结肠损伤的治愈率已经有了显著的提高。在20世纪70年代早期之前，治疗结肠损伤的关键原则是造口，而不是一期修复损伤，通过造口术将受损肠管外置是当时标准处理策略。后来陆续有一些对结肠损伤进行一期修复的报道。1979年Stone和Fabian[31]报告了对结肠损伤进行一期修补与造瘘术相比的随机对照试验结果，表明一期缝合修补组较造瘘组取得了更好治疗效果。随后又有多项研究也支持对结肠损伤进行一期修复[32-33]。而结肠造口手术更适用于那些结肠损毁性损伤和伴有血流动力学不稳定和(或)伴有严重的合并其他脏器伤的患者[3]。

对结肠损伤的处理策略主要取决于结肠损伤是否达到毁损性损伤的程度。根据AAST结肠损伤分级对结肠损伤进行分层处理：Ⅰ级损伤为部分结肠壁损伤，不伴有血肿和穿孔；Ⅱ级结肠裂开<50%周径；Ⅲ级结肠裂开>50%周径，未横断，这些损伤属于非毁损性损伤，大都可以进行一期缝合修复。而对于结肠毁损性损伤的处理仍然存在争议，这些损伤包括AAST分级Ⅳ级和Ⅴ级损伤。对于结肠毁损性损伤，最常见的处理方法是肠切除吻合术或肠切除造口术。随着损害控制外科理念的普及，对于复合伤合并有严重结肠损伤的患者，往往伴有血流动力学和生理状态不稳定，这时就要施行简化的剖腹手术，行结肠造口术，控制腹腔污染，将患者生理功能纠正后，再施行确定性手术[34]。Ott等[35]回顾性分析了174 例严重结肠损伤患者行一期肠管切除吻合和造口术比较的结果，一期肠管吻合术后吻合口瘘的发生率高达27%。Tatebe等[36]的研究结果提示基于损害控制理念的简化开腹手术后延期结肠吻合与并发症的发生率增加无关。因此，对结肠毁损性损伤进行造口手术并延期吻合对这类患者来说是更合理的选择。

4 总结

腹部创伤由于其病情复杂、危重，在诊断和处理上常常使外科医师面临艰难抉择，尤其是腹部空腔脏器损伤的处理对外科医师提出了更大的挑战。腹部空腔脏器伤并发症发生率和病死率高，而且由于经常合并其他脏器损伤，以及影像学检查的局限性而难以早期做出诊断。同时其处理策略还受患者生理状态和血流动力学状态的影响，处理非常棘手。对于临床上怀疑有空腔脏器损伤的患者，无论血流动力学是否稳定，均必须给予足够的重视，充分考虑手术时机和手术方法的选择。损害控制性外科理念应始终贯穿在腹部空腔脏器伤的救治中。